圍手術期抗栓治療

1、圍手術期VTE預防及抗栓治療 based on ACCP 9based on ACCP 9thth 郭平凡 福 建 醫(yī) 科 大 學 血 管 與 腔 內(nèi) 血 管 外 科 研 究 室福 建 醫(yī) 科 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 血 管 外 科l以“循證專家”代替“血栓專家” 強調(diào)證據(jù)，弱化專業(yè) 指南部分推薦意見強度相對減弱l指南推薦更加細化，增加了表格的數(shù)量l強調(diào)了患者的利益和意愿對抗栓策略的影響 強調(diào)了血栓預防過程中對癥狀性DVT和PE的預防策略l對新型抗栓藥物進行了詳細闡述和系統(tǒng)評價l強調(diào)并增加了血栓預防的內(nèi)容l增加了DVT的診斷問題，強調(diào)了癥狀與體征的價值福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福

2、建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科圍手術期橋接抗凝：一般知識圍手術期橋接抗凝：一般知識 為了減少抗栓藥物對手術的影響，術前應停用抗栓治療（華法林術前為了減少抗栓藥物對手術的影響，術前應停用抗栓治療（華法林術前5天天停用，抗血小板藥物術前停用，抗血小板藥物術前7-10天停用）以減少出血風險。天停用）以減少出血風險。 術后橋接抗凝會增加出血風險，風險的大小取決于抗凝藥物的劑量（風險：術后橋接抗凝會增加出血風險，風險的大小取決于抗凝藥物的劑量（風險：治療劑量治療劑量預防劑量）和術后抗凝的時機（離手術越近出血風險越大）。預防劑量）和術后抗凝的時機（離手術越近出血風險越大）。 低劑量的低劑量的LMWH/UF

3、H能有效預防術后靜脈血栓栓塞癥（能有效預防術后靜脈血栓栓塞癥（VTE），但是缺），但是缺乏足夠的證據(jù)表明它能預防動脈血栓栓塞乏足夠的證據(jù)表明它能預防動脈血栓栓塞（ATE） 。福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科圍手術期抗凝：一般知識圍手術期抗凝：一般知識 術后抗凝期間，華法林需術后抗凝期間，華法林需2-3天達到抗凝水平，天達到抗凝水平，LMWH需需3-5h達到抗凝峰達到抗凝峰值，值，ASA只需數(shù)分鐘即可發(fā)揮抗血小板功能，維持劑量的氯吡格雷需只需數(shù)分鐘即可發(fā)揮抗血小板功能，維持劑量的氯吡格雷需3-7天天達到抑制血小板聚集峰值。達到抑制血小板聚集峰值。 潛在的血栓栓塞或

4、出血性并發(fā)癥發(fā)生在術后潛在的血栓栓塞或出血性并發(fā)癥發(fā)生在術后2w內(nèi)，術后早期密切的隨訪內(nèi)，術后早期密切的隨訪可以早期發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥?？梢栽缙诎l(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥。福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科圍手術期抗凝：關鍵問題圍手術期抗凝：關鍵問題是否有必要中止抗栓治療？是否有必要中止抗栓治療？ 對于需要行大手術或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治療能減少圍手術對于需要行大手術或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治療能減少圍手術期出血的風險，圍手術期繼續(xù)期出血的風險，圍手術期繼續(xù)VKA或或ASA治療會增加出血風險。治療會增加出血風險。 接受外科小手術的患者（如牙科、皮膚科或白內(nèi)障

5、手術），不一定要中止接受外科小手術的患者（如牙科、皮膚科或白內(nèi)障手術），不一定要中止抗栓治療?？顾ㄖ委?。福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科如果術前中止抗栓治療，是否有必要橋接抗凝？如果術前中止抗栓治療，是否有必要橋接抗凝？是否需要橋接抗凝，主要取決于患者發(fā)生血栓栓塞（是否需要橋接抗凝，主要取決于患者發(fā)生血栓栓塞（ thromboembolism, TE）的風險：）的風險： 高風險患者，預防高風險患者，預防TE的益處遠超過抗凝的出血風險。的益處遠超過抗凝的出血風險。 中度風險患者，主要靠個體病人的風險預測來衡量橋接抗凝的利弊。中度風險患者，主要靠個體病人的風險預測來

6、衡量橋接抗凝的利弊。 低風險患者，可不用橋接抗凝。低風險患者，可不用橋接抗凝。圍手術期抗凝：關鍵問題圍手術期抗凝：關鍵問題福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科橋接抗凝的方案是什么？橋接抗凝的方案是什么？ 治療劑量（高劑量）：治療劑量（高劑量）：dalteparin（達肝素鈉）（達肝素鈉） 100 IU/kg BID or 200 IU/kg QD, IV UFH（普通肝素）（普通肝素） aPTT維持在維持在 1.5-2 倍倍)。 預防劑量（低劑量）：主要預防術后預防劑量（低劑量）：主要預防術后VTE， dalteparin （達肝素鈉）（達肝素鈉） 5000 IU

7、QD, UFH （普通肝素）（普通肝素） 5000-7500 IU BID 。 中等劑量：即介于高劑量與低劑量之間。中等劑量：即介于高劑量與低劑量之間。圍手術期抗凝：關鍵問題圍手術期抗凝：關鍵問題福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科血栓栓塞血栓栓塞 （ TE ）危險度分層：機械心臟瓣膜患者）危險度分層：機械心臟瓣膜患者高危高危 任何二尖瓣假體任何二尖瓣假體 老一代的主動脈瓣假體（老一代的主動脈瓣假體（ caged-ball 或或 tilting disc ） 6個月內(nèi)中風或個月內(nèi)中風或TIA發(fā)作發(fā)作中危中危 雙葉主動脈瓣雙葉主動脈瓣+以下其一：房顫、中風史或以下其一

8、：房顫、中風史或TIA發(fā)作史、高血壓、糖尿病、發(fā)作史、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡充血性心力衰竭、年齡75歲歲低危低危 雙葉主動脈瓣不伴有房顫或其他中風危險因素雙葉主動脈瓣不伴有房顫或其他中風危險因素福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科高危高危 *CHADS2評分評分 5-6 3個月內(nèi)中風或個月內(nèi)中風或TIA發(fā)作發(fā)作 風濕性心臟瓣膜病風濕性心臟瓣膜病中危中危 CHADS2評分評分 3-4低危低危 CHADS2評分評分 0-2 且沒有中風史或且沒有中風史或TIA發(fā)作史發(fā)作史血栓栓塞血栓栓塞 （ TE ）危險度分層：房顫患者）危險度分層：房顫患者* CHADS2

9、評分評分 ：充血性心力衰竭，高血壓，年齡：充血性心力衰竭，高血壓，年齡75，糖尿病，既往中風或，糖尿病，既往中風或TIA病史病史(除最后一項為除最后一項為2分，余分，余項均為項均為1分分)福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科血栓栓塞血栓栓塞 （ TE ）危險度分層：）危險度分層：VTE患者患者高危高危 3個月內(nèi)發(fā)生的個月內(nèi)發(fā)生的VTE 嚴重的易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征）嚴重的易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征）中危中危 3-12月內(nèi)發(fā)生的月內(nèi)發(fā)生的VTE 非嚴重易栓癥（如非嚴重易栓癥（如V因子變異雜合子）因子變異雜合子） 復發(fā)性復發(fā)性VTE 活動性腫瘤（活動性腫瘤（6個月內(nèi)

10、治療過或姑息性治療）個月內(nèi)治療過或姑息性治療）低危低危 12月以前發(fā)生過月以前發(fā)生過VTE但無其他危險因素但無其他危險因素福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科有出血高風險的手術或操作包括：有出血高風險的手術或操作包括： 泌尿科手術泌尿科手術/操作：操作：TURP（經(jīng)尿道前列腺電切術）、膀胱切除或腫瘤消（經(jīng)尿道前列腺電切術）、膀胱切除或腫瘤消融術、腎切除或腎臟活檢術。融術、腎切除或腎臟活檢術。 起搏器或起搏器或ICD（植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器（植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器 ）植入術。）植入術。 結(jié)腸息肉切除，特別是結(jié)腸息肉切除，特別是1-2cm的無蒂的息肉。的無蒂的息肉。 血供豐

11、富的器官手術：肝臟、脾臟、甲狀腺。血供豐富的器官手術：肝臟、脾臟、甲狀腺。 腸切除術。腸切除術。 大手術如：腫瘤手術、關節(jié)置換、整形重建外科手術。大手術如：腫瘤手術、關節(jié)置換、整形重建外科手術。 心臟、顱腦、脊柱手術。心臟、顱腦、脊柱手術。福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科骨科手術患者的骨科手術患者的VTE預防預防骨科患者的骨科患者的VTE預防預防THA（Total Hip Arthroplasty）或）或TKA（Total Knee Arthroplasty）的患者的患者, 無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應用氣壓治療，推薦無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應用氣壓治

12、療，推薦LMWH優(yōu)于磺達肝癸鈉、低劑量優(yōu)于磺達肝癸鈉、低劑量UFH（普通肝素）、阿哌沙班、達比加群與利（普通肝素）、阿哌沙班、達比加群與利伐沙班（伐沙班（2B） , 也優(yōu)于華法林和阿司匹林（也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。）。HFS（Hip Fracture Surgery）的患者）的患者, 無論其治療時間，也無論是否無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應用氣壓治療，推薦聯(lián)合應用氣壓治療，推薦LMWH優(yōu)于磺達肝癸鈉、低劑量普通肝素（優(yōu)于磺達肝癸鈉、低劑量普通肝素（2B） , 也優(yōu)于華法林和阿司匹林（也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。）。福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科對

13、于骨科大手術（對于骨科大手術（THA，TKA，HFS）選擇）選擇LWMH進行血栓預防進行血栓預防 推薦在術前推薦在術前12小時及以上或術后小時及以上或術后12小時以后開始進行預防，不建小時以后開始進行預防，不建議在術前議在術前4小時內(nèi)或術后小時內(nèi)或術后4小時內(nèi)開始給藥（小時內(nèi)開始給藥（1B級）。級）。福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科骨科患者的骨科患者的VTE預防預防骨科大手術患者出院后，推薦血栓預防時間可延長至骨科大手術患者出院后，推薦血栓預防時間可延長至35天。（天。（2 B）骨科大手術患者，住院期間推薦使用抗凝藥物與氣壓治療聯(lián)合預防骨科大手術患者，住院期間推

14、薦使用抗凝藥物與氣壓治療聯(lián)合預防VTE。（。（2 C） 如果骨科大手術患者的出血風險升高，推薦使用間斷充氣加壓裝置如果骨科大手術患者的出血風險升高，推薦使用間斷充氣加壓裝置預防或不予預防。（預防或不予預防。（2 C）福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科骨科患者的骨科患者的VTE預防預防全髖（全髖（THA）或全膝關節(jié)置換術（）或全膝關節(jié)置換術（TKA）的患者，推薦給予以下預防）的患者，推薦給予以下預防措施至少措施至少10-14天：天： 低分子肝素，磺達肝癸鈉，低劑量普通肝素低分子肝素，磺達肝癸鈉，低劑量普通肝素 利伐沙班，阿哌沙班，達比加群利伐沙班，阿哌沙班，達比加群

15、 調(diào)整劑量的華法林調(diào)整劑量的華法林 阿司匹林（以上均為阿司匹林（以上均為1 B推薦）推薦） 氣壓治療（氣壓治療（1 C）髖部骨折手術（髖部骨折手術（HFS）的患者，推薦給予以下預防措施至少）的患者，推薦給予以下預防措施至少10-14天：天： 低分子肝素，磺達肝癸鈉，低劑量普通肝素低分子肝素，磺達肝癸鈉，低劑量普通肝素 調(diào)整劑量的華法林調(diào)整劑量的華法林 阿司匹林（以上均為阿司匹林（以上均為1 B推薦）推薦） 氣壓治療（氣壓治療（1 C）福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科骨科患者的骨科患者的VTE預防預防福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科

16、非骨科手術患者的非骨科手術患者的VTE預防預防福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科VTE風險分級風險分級VTE發(fā)生率發(fā)生率Roger評分評分*Caprini評分評分*出血風險出血風險預防推薦預防推薦推薦級別推薦級別極低危極低危0.5%1034低低LMWHLDUH機械預防機械預防2 B2 B2 C高高機械預防機械預防2 C高危高危6.0%5 5低低LMWHLDUH建議聯(lián)用機械預防建議聯(lián)用機械預防1 B1 B2 C高高機械預防機械預防2 C* Roger評分：依據(jù)手術類型、麻醉評分、輔助檢查等的風險評估模型* Caprini評分：依據(jù)年齡、病史、合并疾病等的風險評估模型

17、福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科圍手術期的抗栓治療及橋接方案圍手術期的抗栓治療及橋接方案福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科 行小的口腔科手術，推薦行小的口腔科手術，推薦VKA繼續(xù)使用，并加用口服止血劑，或術繼續(xù)使用，并加用口服止血劑，或術前前2-3天停用天停用VKA。（。（2C） 行皮膚科小手術，推薦繼續(xù)使用行皮膚科小手術，推薦繼續(xù)使用VKA，注意優(yōu)化局部止血措施。（，注意優(yōu)化局部止血措施。（2C） 行白內(nèi)障手術，推薦繼續(xù)使用行白內(nèi)障手術，推薦繼續(xù)使用VKA。（。（2C）小手術的圍手術期抗凝小手術的圍手術期抗凝福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)

18、院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科圍手術期抗凝圍手術期抗凝 術前需要暫時停用術前需要暫時停用VKA的外科病人，建議術前的外科病人，建議術前5天停用。（天停用。（1C） 術后術后VKA恢復時機：當凝血機制正常，推薦術后恢復時機：當凝血機制正常，推薦術后12-24小時恢復使用小時恢復使用VKA（即術日當晚或次日早晨）。（即術日當晚或次日早晨）。（2C） VKA中斷期間是否需要抗凝橋接中斷期間是否需要抗凝橋接 ？ 機械瓣膜、房顫患者或機械瓣膜、房顫患者或VTE患者有高危血栓栓塞（患者有高危血栓栓塞（TE）風險，推薦橋）風險，推薦橋接抗凝治療優(yōu)于沒有橋接抗凝。（接抗凝治療優(yōu)于沒有橋接抗凝。（2

19、C） 如果發(fā)生血栓栓塞（如果發(fā)生血栓栓塞（TE）的風險低，推薦不橋接抗凝治療。（）的風險低，推薦不橋接抗凝治療。（2C） 接受治療劑量接受治療劑量 LMWH 橋接抗凝的患者，推薦術前橋接抗凝的患者，推薦術前24小時最后一次使小時最后一次使用用LMWH，而非術前，而非術前12小時。（小時。（2C） 如果行高出血風險的手術，推薦術后如果行高出血風險的手術，推薦術后48-72小時小時 恢復恢復LMWH ，而非，而非術后術后24小時恢復。（小時恢復。（2C）福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科圍手術期抗凝圍手術期抗凝福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血

20、管外科 放置冠脈支架且接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者行外科手術，推薦裸放置冠脈支架且接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者行外科手術，推薦裸支架植入支架植入6周后、藥物涂層支架植入周后、藥物涂層支架植入6個月后再行選擇性外科手術。（個月后再行選擇性外科手術。（1C） 裸支架植入裸支架植入6周內(nèi)、藥物涂層支架植入周內(nèi)、藥物涂層支架植入6個月內(nèi)需行外科手術的患者，個月內(nèi)需行外科手術的患者，圍手術期推薦繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，而非術前圍手術期推薦繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，而非術前7-10天停用抗血小板藥天停用抗血小板藥物。（物。（2C）Remarks: Patients who are more concerned ab

21、out avoiding the unknown, but potentially large increase in bleeding risk associated with the perioperative continuation of dual antiplatelet therapy than avoid-ing the risk for coronary stent thrombosis are unlikely to choose continuation of dual antiplatelet therapy. 放置冠脈支架的患者圍手術期抗凝放置冠脈支架的患者圍手術期抗凝

22、福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科 接受接受ASA治療的具有中治療的具有中-高風險心血管事件的患者，行非心臟手術，高風險心血管事件的患者，行非心臟手術，推薦繼續(xù)使用推薦繼續(xù)使用ASA。（。（2C） 如果是低風險心血管事件的患者，行非心臟手術，推薦術前如果是低風險心血管事件的患者，行非心臟手術，推薦術前7-10天天停用停用ASA。（。（2C） 接受接受ASA治療的患者圍手術期抗凝治療的患者圍手術期抗凝福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科Chapter 30 preoperative management Page 463福建醫(yī)科大學附屬第

23、一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科抗栓治療與妊娠抗栓治療與妊娠對于妊娠婦女，推薦對于妊娠婦女，推薦LMWH來治療和預防來治療和預防VTE，而不是普通肝素。（，而不是普通肝素。（1B）對于合并急性對于合并急性VTE的妊娠婦女，建議抗凝藥物的使用至少維持到產(chǎn)后的妊娠婦女，建議抗凝藥物的使用至少維持到產(chǎn)后6周周（總療程至少（總療程至少3月），優(yōu)于較短的療程。（月），優(yōu)于較短的療程。（2C）接受接受LMWH治療的妊娠婦女，推薦產(chǎn)前（順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）停用治療的妊娠婦女，推薦產(chǎn)前（順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）停用LMWH 至至少少24h ， 而不是產(chǎn)時停用。（而不是產(chǎn)時停用。（1B） 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

24、血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科對于符合抗磷脂抗體綜合征診斷標準的病人，有三次或三次以上流產(chǎn)對于符合抗磷脂抗體綜合征診斷標準的病人，有三次或三次以上流產(chǎn)史，推薦預防劑量的史，推薦預防劑量的LMWH聯(lián)合低劑量的阿斯匹林（聯(lián)合低劑量的阿斯匹林（75mg-100mg/d）治療，優(yōu)于不治療（治療，優(yōu)于不治療（1B） 對于有對于有2次或次或2次以上的流產(chǎn)史，但不符合抗磷脂抗體綜合征者或無血次以上的流產(chǎn)史，但不符合抗磷脂抗體綜合征者或無血栓形成傾向的婦女，不推薦預防性抗栓治療（栓形成傾向的婦女，不推薦預防性抗栓治療（1B）對于有遺傳性血栓形成傾向且既往有妊娠并發(fā)癥病史的婦女，建議不對于有遺傳性血栓

25、形成傾向且既往有妊娠并發(fā)癥病史的婦女，建議不予預防性抗栓治療（予預防性抗栓治療（2C）福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科有有VTE病史的妊娠婦女的血栓預防病史的妊娠婦女的血栓預防有有VTE病史的妊娠婦女，推薦產(chǎn)后預防性應用病史的妊娠婦女，推薦產(chǎn)后預防性應用LMWH 或或VKA至產(chǎn)后至產(chǎn)后6周周 。 （2B）妊娠婦女，如果妊娠婦女，如果VTE復發(fā)的風險低（單發(fā)的復發(fā)的風險低（單發(fā)的VTE，與短暫危險因素有，與短暫危險因素有關而與妊娠或使用雌激素無關），建議產(chǎn)前臨床觀察，不建議產(chǎn)前預關而與妊娠或使用雌激素無關），建議產(chǎn)前臨床觀察，不建議產(chǎn)前預防血栓。（防血栓。（2C）

26、中中-高度高度VTE復發(fā)風險的妊娠婦女（單發(fā)的、沒有誘因的復發(fā)風險的妊娠婦女（單發(fā)的、沒有誘因的VTE，妊娠，妊娠相關或雌激素相關的相關或雌激素相關的VTE，或多次發(fā)作的、無誘因的且未接受長期抗，或多次發(fā)作的、無誘因的且未接受長期抗凝治療的凝治療的VTE），推薦產(chǎn)前預防劑量），推薦產(chǎn)前預防劑量-中等劑量的中等劑量的LMWH 優(yōu)于優(yōu)于 臨床觀臨床觀察或常規(guī)預防性護理。（察或常規(guī)預防性護理。（2C）福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科病例病例福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科病

27、例病例168歲女性，長期口服華法林治療復發(fā)性歲女性，長期口服華法林治療復發(fā)性DVT（最近發(fā)生在（最近發(fā)生在1年前），需年前），需行局麻下拔牙術。行局麻下拔牙術?；颊邠某鲅颊邠某鲅?VKA該不該停用？何時停？該不該停用？何時停？方案：VKA繼續(xù)使用，并加用口服止血劑；繼續(xù)使用，并加用口服止血劑；或術前或術前2-3天停用天停用VKA 。福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科 依據(jù)：依據(jù)：ACCP 9th-小手術的圍手術期抗凝 行小的口腔科手術，推薦行小的口腔科手術，推薦VKA繼續(xù)使用，并加用口服止血劑，或術前繼續(xù)使用，并加用口服止血劑，或術前2-3天停用天停用VKA

28、。（。（2C） 行皮膚科小手術，推薦繼續(xù)使用行皮膚科小手術，推薦繼續(xù)使用VKA，注意優(yōu)化局部止血措施。（，注意優(yōu)化局部止血措施。（2C） 行白內(nèi)障手術，推薦繼續(xù)使用行白內(nèi)障手術，推薦繼續(xù)使用VKA。（。（2C）福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科病例病例254歲男性，機械二尖瓣膜置換術后，長期口服華法林，準備行全髖關節(jié)歲男性，機械二尖瓣膜置換術后，長期口服華法林，準備行全髖關節(jié)置換術。置換術。問題：華法林何時停用？是否需要橋接抗凝？問題：華法林何時停用？是否需要橋接抗凝？福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科擔心橋接抗凝術中、術后出血擔心橋

29、接抗凝術中、術后出血福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科方案：方案：術前術前5天停用天停用VKA，以治療劑量的，以治療劑量的LMWH 過渡抗凝；過渡抗凝；術前術前24小時最后一次使用小時最后一次使用LMWH；術后術后48-72小時小時 恢復恢復LMWH 。福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科ACCP 9th：TE高?；颊咝写笫中g的圍手術期抗凝高?；颊咝写笫中g的圍手術期抗凝 術前需要暫時停用術前需要暫時停用VKA的外科病人，建議術前的外科病人，建議術前5天停用。（天停用。（1C） VKA中斷期間的抗凝橋接中斷期間的抗凝橋接 機械瓣膜、房顫患

30、者或機械瓣膜、房顫患者或VTE患者有高危血栓栓塞（患者有高危血栓栓塞（TE）風險，推薦橋）風險，推薦橋接抗凝治療優(yōu)于沒有橋接抗凝。（接抗凝治療優(yōu)于沒有橋接抗凝。（2C） 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科 圍手術期橋接圍手術期橋接 LMWH的停用時機的停用時機 接受治療劑量接受治療劑量 LMWH 橋接抗凝的患者，推薦術前橋接抗凝的患者，推薦術前24小時最后一次使用小時最后一次使用LMWH，而非術前，而非術前12小時。（小時。（2C） 術后橋接術后橋接LMWH 的恢復時機的恢復時機 接受治療劑量接受治療劑量 LMWH橋接抗凝的患者，行高出血風險的手術，推薦術后橋接抗

31、凝的患者，行高出血風險的手術，推薦術后48-72小時小時 恢復恢復LMWH ，而非術后，而非術后24小時恢復。（小時恢復。（2C）ACCP 9th：圍手術期如何橋接抗凝？：圍手術期如何橋接抗凝？福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科病例病例369歲男性，慢性房顫、高血壓，歲男性，慢性房顫、高血壓， CHADS2 評分評分 = 1，長期口服華法林，長期口服華法林，準備行胃癌根治術。準備行胃癌根治術。問題：華法林何時停？問題：華法林何時停？ 是否需要橋接抗凝？是否需要橋接抗凝？福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科方案：方案：術前術前5天停用天停

32、用VKA；無需橋接抗凝無需橋接抗凝 ；術后術后12-24小時恢復使用小時恢復使用VKA 。注：注：VKA停止后，停止后，INR恢復到正常一般需恢復到正常一般需5天，所以無需天，所以無需LMWH橋接；如果病人原先是以橋接；如果病人原先是以LMWH預防預防VTE，那么術前，那么術前24小時停用小時停用LMWH。福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科 機械心臟瓣膜、房顫或機械心臟瓣膜、房顫或VTE患者，如果發(fā)生血栓栓塞（患者，如果發(fā)生血栓栓塞（TE）的風險）的風險低，推薦不橋接抗凝治療。（低，推薦不橋接抗凝治療。（2C） 術后術后VKA恢復時機：當凝血機制正常，推薦術后恢復

33、時機：當凝血機制正常，推薦術后12-24小時恢復使用小時恢復使用VKA（即術日當晚或次日早晨）。（即術日當晚或次日早晨）。（2C）注：如果病人術后安置胃腸減壓管，不能服用注：如果病人術后安置胃腸減壓管，不能服用VKA，可于術后，可于術后2-3天啟用天啟用LMWH抗凝?？鼓?。 ACCP 9th：TE低?；颊咝写笫中g是否需要橋接抗凝？低?；颊咝写笫中g是否需要橋接抗凝？福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科病例病例464歲男性，歲男性，5個月前因非個月前因非ST段抬高型心肌梗死行冠脈藥物涂層支架植入段抬高型心肌梗死行冠脈藥物涂層支架植入術，術， 準備行腮腺腺癌根治術。準備行

34、腮腺腺癌根治術。目前口服阿司匹林目前口服阿司匹林100mg qd，氯吡格雷，氯吡格雷75mg qd其他危險因素：其他危險因素：12年前行冠脈旁路術，高血壓，年前行冠脈旁路術，高血壓，2型糖尿病型糖尿病擔心冠脈支架內(nèi)血栓形成擔心冠脈支架內(nèi)血栓形成.問題：是否需要停用問題：是否需要停用ASA及氯吡格雷？及氯吡格雷？ 需不需要橋接抗凝？需不需要橋接抗凝？福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科方案：方案：圍手術期推薦繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療。圍手術期推薦繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療。福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科 放置冠脈支架且接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者行外科手術，推薦裸放置冠脈支架且接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者行外科手術，推薦裸支架植入支架植入6周后、藥物涂層支架植入周后、藥物涂