呼吸內(nèi)科讀書(shū)筆記

1、呼吸內(nèi)科讀書(shū)筆記呼吸內(nèi)科讀書(shū)筆記慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫一、慢性支氣管炎 （chronicbronchitis） 為特征。病程進(jìn)展緩慢，常并發(fā) 阻塞性肺氣腫，甚至肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病，慢性支氣管炎是指氣管、支 氣管粘膜及其以老年人為多發(fā)。周圍組織的慢性非特異性炎癥。以咳嗽、（一）病因和發(fā)病機(jī)制咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程 1大氣中的刺激性煙霧、 有害氣體 如二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧等對(duì)支氣早期大氣道功能正常但小氣道功 能已發(fā)管粘膜造成損傷，纖毛清除功能下降，分生異常。隨著病情加重，氣道 狹窄，阻力泌增加，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。 增加，通氣功能可有不同程度異常。 緩解2吸煙興奮副

2、交感神經(jīng)，使支氣管痙攣，期大多恢復(fù)正常。疾病發(fā)展，氣 道阻力增能使支氣管上皮纖毛運(yùn)動(dòng)受抑制；支氣管加成為不可逆性氣道阻塞。杯狀上皮細(xì)胞增生，粘膜分泌增多，使氣（三）臨床表現(xiàn)管凈化能力減弱；支氣管粘膜充血、水腫、 1癥狀多緩慢起病，病程較長(zhǎng)， 反復(fù)急粘液積聚，肺泡中吞噬細(xì)胞功能減弱；吸性發(fā)作而加重冬天寒冷時(shí)加重， 氣候轉(zhuǎn)暖煙還可使鱗狀上皮化生，粘膜腺體增生肥可緩解。主要癥狀有慢性咳 嗽、咳痰、喘大 息。3. 感染是慢支發(fā)生、發(fā)展的重要因素。2.體征早期可無(wú)任何異常體征。 急性發(fā)病因多為病毒和細(xì)菌，鼻病毒，粘液病毒作期可有散在的干濕啰音、多 在背部及肺腺病毒，呼吸道合胞病毒為多見(jiàn)。底部，咳嗽后可減

3、少或消失。啰 音多少和4. 過(guò)敏反應(yīng)可使支氣管收縮或痙攣、組部位均不一定。喘息型者可聽(tīng)到哮 鳴音及織損害和炎癥反應(yīng)，繼而發(fā)生慢支。呼氣延長(zhǎng)，而且不易完全消失。并 發(fā)肺氣5. 機(jī)體內(nèi)在因素1）如自主神經(jīng)功能紊亂，腫時(shí)有肺氣腫體征。副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性比正常3臨床分型和分期（重要考點(diǎn)）人高；2）老年人由于呼吸道防御功能下降，（1）分型分為單純型和喘息型 兩型。單喉頭反射減弱，單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能減純型的主要表現(xiàn)為咳嗽、咳 痰；喘息型除弱；3）維生素C、維生素A的缺乏，使支有咳嗽、咳痰外尚有喘息, 伴有哮鳴音，氣管粘膜上皮修復(fù)受影響，溶菌活力受影喘鳴在陣咳時(shí)加劇，睡 眠時(shí)明顯。響；4）遺傳

4、也可能是慢支易患的因素。（二）病理生理（2）分期分為三期急性發(fā)作期指在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或 粘液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或以鑒別?！翱取?“痰” “喘”等癥狀任何一項(xiàng)明顯加劇。3.肺結(jié)核肺結(jié)核患者多 有結(jié)核中毒癥狀慢性遷延期指有不同程度“咳、痰、喘”或局部癥狀（如發(fā)熱、 乏力、盜汗、消瘦、癥狀遷延1個(gè)月以上者 咯血等）。經(jīng)Xray和痰TB檢查可 以明確臨床緩解期。經(jīng)治療或臨床緩解，癥狀診斷基本消失或偶有輕微咳嗽，少量痰液，保 4肺癌特別具有多年吸煙史，患者年齡持兩個(gè)月以上者。（四）診斷和鑒別診斷 常在 40 歲以上，發(fā)生刺激性咳嗽，常有反復(fù)發(fā)生 或持續(xù)的痰血，或者慢性咳嗽性根據(jù)

5、咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)質(zhì)發(fā) 生改變。 X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影 3 個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、 或結(jié)節(jié)狀影或阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治肺疾患時(shí)，可作出診斷。慢性支氣管炎需與下列疾病相鑒別： 療，效果欠佳，陰影未能完全消散， 應(yīng)考慮肺癌的可能。查痰脫落細(xì)胞及經(jīng)纖支鏡1支氣管哮喘一般無(wú)慢性咳嗽、咳痰史，活檢一般可明確診斷。以發(fā)作哮喘為特征， 哮喘常于幼年或青年 5矽肺及其他塵肺有粉塵和職業(yè) 接觸史。突然起病。發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解 X 線檢查可見(jiàn)矽結(jié)節(jié)，肺門 陰影擴(kuò)大及網(wǎng)后可無(wú)癥狀。常有個(gè)人或家庭過(guò)敏性疾病狀紋理增多，可作診斷。（五）治療2支氣管擴(kuò)張具有咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作 1

6、急性發(fā)作期的治療的特點(diǎn)，或有反復(fù)和多少不等的咯血史合（ 1）控制感染根據(jù)藥敏選用有效 抗生素； 并感染時(shí)有大量膿痰。肺部以濕啰音為（ 2）祛痰、鎮(zhèn)咳如氯化銨合 劑，溴乙新，主，多位于一側(cè)且固定在下肺?？捎需茽罹S靜寧等；指（趾） 。X線檢查常見(jiàn)下肺紋理粗亂呈卷（ 3）解痙、平喘常用氨茶堿，特 布他林發(fā)狀。 （ 典型病變要牢記 ）支氣管造影或 CT等；（4）氣霧療法。氣霧濕化或加復(fù)方安息管舒張，氣體能進(jìn)入肺泡，但呼氣 時(shí)支氣香酊。 管過(guò)度縮小、陷閉，氣體排出，受阻肺泡2緩解期治療加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提內(nèi)積聚多量的氣體，使肺泡明顯膨 脹和壓高免疫功能（六）預(yù)防力升高；肺部慢性炎癥使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋

7、放的蛋白分解 酶增加，損害肺組織首先是戒煙。注意保暖，避免受涼，預(yù)防和肺泡壁，多個(gè) 肺泡融合成肺大泡或氣感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，做好個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)，腫；此外， 紙煙成分尚可通過(guò)細(xì)胞毒性反消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼應(yīng)和刺 激有活性的細(xì)胞而使中性粒細(xì)胞吸道的影響。二、阻塞性肺氣腫 釋放彈性蛋白酶；肺泡壁的毛細(xì)血管受壓，血液供應(yīng) 減少，肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙，也阻塞性肺氣腫是由于吸煙、感染、大氣污引起肺泡 壁彈力減退，更易促成肺氣腫發(fā)染等有害因素的刺激，引起終末細(xì)支氣管生。 缺乏 1抗胰蛋白酶可引起全小葉型遠(yuǎn)端 （ 呼吸細(xì)支氣管，肺泡管，肺泡囊和 肺肺氣腫。泡） 的氣道彈性減退，過(guò)度膨脹、充氣和肺（二）

8、病理生理容量增大，并伴有氣道壁的破壞的病理狀病變?cè)缙谇旨皻獾罆r(shí)有通氣功 能障礙態(tài)。（一）病因和發(fā)病機(jī)制 如：動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低靜態(tài)肺順應(yīng)性增加，最大通 氣量降低，殘氣量及殘氣量占由于支氣管的慢性炎癥，使管腔狹窄進(jìn)肺總量 的百分比增加。而形成不完全阻塞，吸氣時(shí)氣體容易進(jìn)入當(dāng)肺氣腫嚴(yán)重時(shí)，肺泡及毛細(xì) 血管喪失，肺泡，而呼氣時(shí)由于胸膜腔內(nèi)壓增加使氣彌散面積減少，彌散障礙。 通氣，血流比管閉塞；殘留肺泡的氣體過(guò)多，使肺泡充例失調(diào)，換氣功能障礙。 從而引起缺 O氣過(guò)度；慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，和 CO潴留，造成 低氧血癥和高碳酸血失去支氣管正常的支架作用，吸氣時(shí)支氣癥，最終呼吸功 能衰竭。（三）病理分

9、型及特點(diǎn)分為以下三型： 1 自發(fā)性氣胸肺氣腫易并發(fā)自發(fā) 性氣胸，1小葉中央型較多見(jiàn)，特點(diǎn)：囊狀擴(kuò)張突然加重的呼吸困難，胸痛，紫紺， 叩診的終末細(xì)支氣管和一級(jí)呼吸性細(xì)支氣管呈鼓音， 呼吸音減弱或消失。 X 線可 確診。 因炎癥致管腔狹窄，位于二級(jí)小葉中央 2肺部急性感染， WBC升高， 中性粒細(xì)區(qū)； 胞增多。2全小葉型特點(diǎn)：氣腫囊腔較小，遍布 3慢性肺源性心臟病于肺小葉內(nèi)，主要是呼吸性細(xì)支氣管狹窄（六）診斷引起的所屬終末肺組織的擴(kuò)張。 根據(jù)慢支的病史及肺氣腫的臨床特征和3混合型在同一肺內(nèi)以上兩型均存在。 胸部 x 線表現(xiàn)及肺功能的檢查一 般可以明（四）臨床表現(xiàn) 確診斷，臨床分型如下。 （ 臨床分

10、型要牢記。1癥狀慢支并發(fā)肺氣腫時(shí)，在原有咳嗽、問(wèn)：氣腫型和支氣管炎型如何鑒 別，請(qǐng)當(dāng)咳痰等癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼論述題來(lái)回答 ） 。吸困難隨病情發(fā)展而加重。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn) 1氣腫型 （A 型）又稱紅喘型。其 主要病理呼吸衰竭的癥狀。 改變?yōu)槿∪~型或伴小葉中央型肺氣腫。2體征早期體征不明顯，隨病變發(fā)展可呈喘息外貌，紅喘型晚期可發(fā)生呼 吸衰竭出現(xiàn)桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減或伴右心衰竭。弱或消失，叩診呈過(guò)清音， 心濁音界縮小 2支氣管炎型 （B 型）又稱紫腫型。 其主要或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移；聽(tīng)病理變化為嚴(yán)重慢支伴小葉中 央型肺氣診心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng)。腫，易反復(fù)發(fā)生呼吸道感 染導(dǎo)致呼衰和右并發(fā)感染時(shí)肺部可有濕啰音，若劍突下出心衰現(xiàn)心搏及其心音較心尖部位增強(qiáng)，提示并 3混合型以上兩型若同時(shí)存在， 稱為混發(fā)早期肺心病。（五）并發(fā)癥。（六）治療 （治療原則要熟記 ） 。治療原則是：解除氣道阻塞中的可逆因 管或胸廓的慢；因素；解除患