事故致因理論

1、Safety Engineering主講人：朱紅青主講人：朱紅青電話：電話： 62339035Email: 中國礦業(yè)大學(xué)（北京）資源與安全工程學(xué)院中國礦業(yè)大學(xué)（北京）資源與安全工程學(xué)院概述概述事故致因理論事故致因理論系統(tǒng)安全分析系統(tǒng)安全分析事故樹分析事故樹分析系統(tǒng)安全評(píng)價(jià)系統(tǒng)安全評(píng)價(jià)安全決策安全決策135462安全系統(tǒng)工程系統(tǒng)安全分析系統(tǒng)安全評(píng)價(jià)安全決策與事故控制概率評(píng)價(jià)法定性方法定量方法指數(shù)法評(píng)分法決策樹等技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)法事故致因理論l 事故致因理論事故致因理論在在安全系統(tǒng)工程安全系統(tǒng)工程里的地位及與其他內(nèi)容的關(guān)聯(lián)里的地位及與其他內(nèi)容的關(guān)聯(lián)事故因果論人失誤論擾動(dòng)起源論能量轉(zhuǎn)移論軌跡交叉論人因素的

2、系統(tǒng)理論綜合原因論第二章第二章 事故致因理論事故致因理論1234567l第一節(jié)第一節(jié) 事故因果論事故因果論 發(fā)生事故的原因與結(jié)果之間，關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，因與果的關(guān)系類型分為集中型、連鎖型、復(fù)合型。 集中型：幾個(gè)原因各自獨(dú)立共同導(dǎo)致某一事故發(fā)生，即多種原因在同一時(shí)序共同造成一個(gè)事故后果。 連鎖型：某一原因要素促成下一要素發(fā)生，下一原因要素再造成更下一要素發(fā)生，因果相繼連鎖發(fā)生。 l第一節(jié)第一節(jié) 事故因果論事故因果論l第一節(jié)第一節(jié) 事故因果論事故因果論復(fù)合型：某些因果連鎖，又有一系列原因集中、復(fù)合組成傷亡事故后果。事故的因果關(guān)系多為復(fù)合型。 接近事故后果時(shí)間最近的直接原因叫一次原因；造成一次原因的原因

3、，叫二次原因，依次向下類推為三次、四次、五次等間接原因。l第一節(jié)第一節(jié) 安全評(píng)價(jià)概述安全評(píng)價(jià)概述多米諾骨牌原理多米諾骨牌原理 海因里希提出，并經(jīng)一些專家多年的改進(jìn)認(rèn)同，構(gòu)成事故因果順序的五因素是： 1、社會(huì)環(huán)境和管理； 2、人為失誤（或過失）； 3、不安全行為和不安全狀態(tài)； 4、意外事件； 5、傷亡（后果）。l第一節(jié)第一節(jié) 事故因果論事故因果論解釋：社會(huì)環(huán)境和管理欠缺促成了人為失誤；人為失誤又造成了不安全行為或機(jī)械、物質(zhì)危害；后者導(dǎo)致意外事件（包括無傷亡的未遂事故）和由此產(chǎn)生的人員傷亡的事件。這五因素連鎖反應(yīng)構(gòu)成了事故。核心：安全管理工作的中心是防止人的不安全行為，消除機(jī)械或物質(zhì)的危害，這就必

4、須加強(qiáng)探測技術(shù)的控制技術(shù)的研究。多米諾骨牌理論分析多米諾骨牌理論分析l第一節(jié)第一節(jié) 事故因果論事故因果論 所謂起因物，是指造成事故現(xiàn)象的起源的機(jī)械、裝置、其他物質(zhì)或環(huán)境等而言。 施害物是指直接造成事故的加害物質(zhì)。不安全狀態(tài)導(dǎo)致起因物作用；施害物是由起因物促成其造成事故后果。 施害物與人的不安全行為這兩系列的軌跡交叉就形成事故現(xiàn)象，后者有時(shí)又派出生新的施害物而連續(xù)產(chǎn)生另一事故現(xiàn)象。起因物起因物施害物事故模型施害物事故模型l第一節(jié)第一節(jié) 事故因果論事故因果論1. 在焊裝作業(yè)中有火花飛濺，引燃了聚胺酯橡膠而起火，火災(zāi)的高溫物與人接觸，燒傷了人員。 起因物起因物施害物事故模型施害物事故模型-實(shí)例實(shí)例l

5、第一節(jié)第一節(jié) 事故因果論事故因果論 2. 在焊接作業(yè)中因火花飛濺，先引燃聚胺酯橡膠，燃燒產(chǎn)物使人一氧化碳中毒事故。這一事故的起因物也是電焊裝置，施害物是由火災(zāi)形成的CO，后果現(xiàn)象是中毒。3.在電焊熔接作業(yè)中，火花飛散到另一噴漆作業(yè)的場所，引起清漆汽油著火，可燃物燒傷了工人。l第一節(jié)第一節(jié) 事故因果論事故因果論4. 焊接作業(yè)中火花飛散到汽油缸處，引燃汽油，蒸汽爆炸，造成了鐵片傷人 起因物起因物施害物事故模型施害物事故模型-實(shí)例實(shí)例將上述四例繪成物系列綜合事故模型 l第一節(jié)第一節(jié) 事故因果論事故因果論起因物起因物施害物事故模型施害物事故模型-實(shí)例實(shí)例l第二節(jié)第二節(jié) 人失誤論人失誤論 在工人操作期間

6、，各種“刺激”不斷出現(xiàn)，若工人響應(yīng)的正確或恰當(dāng)，事故（accident）就不會(huì)發(fā)生。即如果沒有危險(xiǎn)（danger），則不會(huì)發(fā)生有伴隨著傷害（injury）出現(xiàn)的事故；反之，若出現(xiàn)了人失誤的事件（event of error），就有發(fā)生事故的可能。 然而，若客觀上存在著不安全因素或危險(xiǎn)，事故是否能造成傷害，這就取決于各種機(jī)會(huì)因素（Chance Factors），即可能造成傷亡，也可能是沒有傷亡的事故 1.變化變化失誤模型失誤模型l第二節(jié)第二節(jié) 人失誤論人失誤論系統(tǒng)里狀態(tài)和要素發(fā)生變化，對(duì)于大多數(shù)系統(tǒng)來說，是本質(zhì)性的東西。研究某個(gè)部分發(fā)生變化，對(duì)系統(tǒng)特別是高級(jí)子系統(tǒng)產(chǎn)生何種影響，對(duì)整個(gè)系統(tǒng)又產(chǎn)生何

7、種結(jié)果，這是系統(tǒng)安全分析的最基本任務(wù)之一。研究和分析事故時(shí)，對(duì)系統(tǒng)內(nèi)的“變化”和“失誤”必須作為一種基本要素來考慮 . 1.變化變化失誤模型失誤模型 l第二節(jié)第二節(jié) 人失誤論人失誤論當(dāng)某一生產(chǎn)過程或者操作失去控制時(shí)，顯然會(huì)發(fā)生變化。變化包括預(yù)期有計(jì)劃的和意外的變化。大多數(shù)事故原因都與變化有關(guān)。所以說，變化會(huì)導(dǎo)致事故發(fā)生，但變化也可用來創(chuàng)造一些安全條件。 變化可被用作一種判斷事件因果的方法。因此，應(yīng)該把“變化”當(dāng)作一種評(píng)價(jià)事故發(fā)生可能性的依據(jù)來加以研究。在改進(jìn)生產(chǎn)過程和建設(shè)新廠礦或新的工藝流程時(shí)，應(yīng)把設(shè)計(jì)估計(jì)到的危險(xiǎn)排除系統(tǒng)之外，有計(jì)劃地減少和避免因變化而導(dǎo)致發(fā)生事故隱患的可能性。1.變化變化失

8、誤模型失誤模型l第二節(jié)第二節(jié) 人失誤論人失誤論例如，試分析某化工成套設(shè)備的事故：變化前成套設(shè)備平安地運(yùn)轉(zhuǎn)了多年；變化1被一套更好的新設(shè)備所替換；變化2用過的舊設(shè)備已經(jīng)部分解體；變化3新設(shè)備因故未能按預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行生產(chǎn);變化4社會(huì)或上級(jí)管理部門要求重新進(jìn)行生產(chǎn)；變化5為生產(chǎn)而恢復(fù)舊設(shè)備；變化6急不可待地恢復(fù)必要的生產(chǎn)能力；變化7多數(shù)冗余安全機(jī)能均未發(fā)揮作用；變化8裝置爆炸致使數(shù)人死亡。1.變化變化失誤模型失誤模型-實(shí)例實(shí)例l第二節(jié)第二節(jié) 人失誤論人失誤論幾乎不必詳加說明。設(shè)“變化”為C，“失誤”為E，由圖可見，因計(jì)劃變化而失誤，或因領(lǐng)導(dǎo)失誤而造成的計(jì)劃失誤；或因監(jiān)督變化導(dǎo)致失誤進(jìn)而一誤再誤；工作人

9、員因變化而失誤，再變化再失誤，終于造成了事故。變化變化失誤模型失誤模型l第二節(jié)第二節(jié) 人失誤論人失誤論 現(xiàn)以因管道焊接的缺陷而引起燃?xì)鈴S火災(zāi)事故的分析為例來闡明瓦斯管路事故的連續(xù)過程，即變化和失誤的C-E連鎖變化變化失誤模型失誤模型 這一事故致因模型側(cè)重研究管理上的責(zé)任，強(qiáng)調(diào)管理失誤是構(gòu)成事故的主要原因。 事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。但是，造成“人失誤”和“物故障”的這一直接原因卻常常是管理上的缺陷。后者雖是間接原因，但它卻是背景因素，而常又是發(fā)生事故的本質(zhì)原因。管理失誤論概念管理失誤論概念l第二節(jié)第二節(jié) 人失誤論人失誤論管理失誤為主因的事故模型管理失誤為主因的事故模型l第

10、二節(jié)第二節(jié) 人失誤論人失誤論 人的不安全行為可以促成物的不安全狀態(tài)；而物的不安全狀態(tài)又會(huì)在客觀上造成人之所以有不安全行為的環(huán)境條件。“隱患”來自物的不安全狀態(tài)即危險(xiǎn)源，而且和管理上的缺陷或管理人失誤共同偶合才能形成；如果管理得當(dāng)，及時(shí)控制，變不安全狀態(tài)為安全狀態(tài)，則不會(huì)形成隱患?？陀^上一旦出現(xiàn)隱患，主觀上又有不安全行為，就會(huì)立即顯現(xiàn)為傷亡事故。管理失誤論模型解釋管理失誤論模型解釋l第二節(jié)第二節(jié) 人失誤論人失誤論 該理論認(rèn)為“事件”是構(gòu)成事故的因素。任何事故當(dāng)它處于萌芽狀態(tài)時(shí)就有某種非正常的“擾動(dòng)”，此擾動(dòng)為起源事件。擾動(dòng)起源論把事故看成從相繼事件過程中的擾動(dòng)開始，最后以傷害或損壞而告終。這可稱

11、為“P理論”。擾動(dòng)起源論基本概念擾動(dòng)起源論基本概念l第三節(jié)第三節(jié) 擾動(dòng)起源論擾動(dòng)起源論 生產(chǎn)系統(tǒng)中可以相互轉(zhuǎn)變?yōu)楦鞣N能量形式的有：勢能、動(dòng)能、熱能、化學(xué)能、電能、原子能、輻射能、聲能、生物能。該理論認(rèn)為：人受傷害的原因只能是某種能量的轉(zhuǎn)移。能量逆流于人體造成傷害的分類方法有兩類：第一類傷害是由于施加了超過局部或全身性損傷閾值的能量引起的。第二類傷害是由于影響了局部或全身性能量交換引起的，主要指中毒、窒息和凍傷。能量轉(zhuǎn)移論基本概念能量轉(zhuǎn)移論基本概念l第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論l第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論l第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論1、限制能量的系統(tǒng)；2、用較安全的能量代替

12、危險(xiǎn)性大的能源；3、應(yīng)用防止能量蓄積的系統(tǒng)；4、控制能量釋放；5、延緩能量釋放；6、開辟釋放能量的渠道；7、在能源上設(shè)置屏障；8、在人、物與能源之間設(shè)置屏障；9、在人與物之間設(shè)置屏蔽；10、提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；11、改變工藝流程；12、修復(fù)或急救l第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論北京農(nóng)藥二廠廢渣中毒(1974年8月10日15時(shí) 中毒和窒息) 一、事故概況及經(jīng)過1974年8月10日15時(shí)，北京農(nóng)藥二廠污水處理站除油池因違章控除油池內(nèi)廢渣致5人中毒死亡，9人中毒。10日，安次縣萬莊公社武家營大隊(duì)3名農(nóng)民在取得北京市農(nóng)藥二廠污水處理站副組長同意后，與該副組長一起下除油池挖油渣作肥料。下池前，他們先將污水

13、抽出，然后2名農(nóng)民佩戴過濾式面具，1人在底下掏渣，1人站在腳手板上接力，另外2人在池頂接桶，半小時(shí)休息一次。14小時(shí)50分排出廢液后，掏渣的農(nóng)民在第二次下池不久便昏倒在池底，腳手板上的農(nóng)民在搶救時(shí)也中毒昏倒。附近的職工聞?dòng)嵹s來進(jìn)行搶救，其中未帶防護(hù)面具的的3人均昏倒在池內(nèi)。帶防硫化氫過濾式面具氧氣呼吸器的十余人都有不同程度的中毒，其中9人中毒較重。直至向池內(nèi)吹入兩瓶氧氣后，才將中毒的14人救出，其中5人經(jīng)搶救無效而死亡。 l第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論二、事故原因分析l除油池原為處理樂果、敵敵畏廢水用的，自1974年5月硫化堿投產(chǎn)后又增加了硫化堿廢水，致使硫化堿廢水遇樂果、敵敵畏生產(chǎn)中含

14、有氯化氫及氯乙酸等產(chǎn)生硫化氫。北京市防疫站于事故后5天，在廢水池內(nèi)距液面l米處測得，池內(nèi)空氣中硫化氫含量超過最高允許濃度35倍，苯超過347.5倍，且該數(shù)字為5天后的樣品，已低于事故時(shí)的濃度。2污水處理站的副組長違反化工部頒發(fā)的關(guān)于罐內(nèi)作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，未辦理許可證，未進(jìn)行分析，也未設(shè)監(jiān)護(hù)人便擅自同意并進(jìn)入廢水池協(xié)助作業(yè)。3進(jìn)池挖廢渣的農(nóng)民未經(jīng)培訓(xùn)，不熟悉面具的性能和使用方法。4三名參加搶救的人員違反有關(guān)規(guī)定，未佩戴面具便進(jìn)行搶救而導(dǎo)致中毒。5戴防硫化氫過濾器參加搶救的人員違反規(guī)定，在含硫化氫350毫克立方米，苯13900毫克立方米的環(huán)境中，反佩戴可防氨、硫化氫的過濾式面具進(jìn)池?fù)尵?，引起急性苯?/p>

15、毒。 三、防止同類事故的措施1嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)罐作業(yè)的規(guī)定。2教育廣大職工了解本崗位所接觸的物料的種類、性質(zhì)及防護(hù)措施。各種防毒面具應(yīng)定點(diǎn)存放，專人保管，以保證使用的安全性。 l第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論人的不安全行為和機(jī)械或物質(zhì)危害是人-機(jī)系統(tǒng)中構(gòu)成能量逆流的兩系列，人流與物流（能量流）的軌跡交叉點(diǎn)就是發(fā)生生產(chǎn)事故的“時(shí)、空”。軌跡交叉理論的側(cè)重點(diǎn)是說明人為失誤難以控制，但可控制設(shè)備、物流不發(fā)生故障。管理的重點(diǎn)應(yīng)放在控制物的不安全狀態(tài)上，即消除了“起因物”，當(dāng)然就不會(huì)出現(xiàn)“施害物”，“砍斷”物流連鎖事件鏈，使人流與物流的軌跡不相交叉，事故即可避免。軌跡交叉論的重要性及特點(diǎn)：系統(tǒng)觀點(diǎn) l第五

16、節(jié)第五節(jié) 軌跡交叉論軌跡交叉論 人的事件鏈：A.生理、先天身心缺陷；B.社會(huì)環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷；C.后天的心理缺陷；D.視、聽、嗅、味、觸五感能量分配上的差異；E.行為失誤。人的行為自由度很大，生產(chǎn)勞動(dòng)中受環(huán)境條件影響，加之自身生理、心理缺陷都易于發(fā)生失誤動(dòng)作或行為失誤。 物的事件鏈：a.設(shè)計(jì)上的缺陷；b.制造、工藝流程上的缺陷；c.維修保養(yǎng)上的缺陷，降低了可靠性；d.使用上的缺陷；e.作業(yè)場所環(huán)境上的缺陷。人的事件鏈隨時(shí)間進(jìn)程的運(yùn)動(dòng)軌跡按ABCDE的方向線順序進(jìn)行；物質(zhì)或機(jī)械的事件鏈隨時(shí)間進(jìn)程的運(yùn)動(dòng)軌跡按abcde的方向線進(jìn)行。l第五節(jié)第五節(jié) 軌跡交叉論軌跡交叉論2004年8月27日下午

17、，在深圳市大梅沙鹽田坳隧道施工工地，該工程施工單位某公司向某商行所租賃的拖式混凝土泵的隨機(jī)操作維修工蔣某一人在泵旁，用手持式電動(dòng)砂輪機(jī)進(jìn)行維修工作。該員工工作中穿拖鞋，時(shí)逢陰雨天，地面非常潮濕，因手持式電動(dòng)砂輪機(jī)漏電，導(dǎo)致觸電倒下且未能脫離電源。13時(shí)30分左右，另一員工發(fā)現(xiàn)蔣倒在地上不動(dòng)，手還握著砂輪機(jī)，隨即向公司領(lǐng)導(dǎo)和公安機(jī)關(guān)報(bào)案，后經(jīng)法醫(yī)鑒定是意外電擊死亡。 l第五節(jié)第五節(jié) 軌跡交叉論軌跡交叉論事故的直接原因分析 直接原因是在時(shí)間上最接近事故發(fā)生的原因。軌跡交叉論認(rèn)為，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。我國國家標(biāo)準(zhǔn)GB 644286企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則正是基于此，將

18、機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)和人的不安全行為規(guī)定為事故的直接原因。而且，國家標(biāo)準(zhǔn)GB 644186企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)附錄A 中A.6、A.7還較具體規(guī)定了不安全狀態(tài)和不安全行為的類型。筆者認(rèn)為，軌跡交叉論關(guān)于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在事故致因中地位的認(rèn)識(shí)，是事故致因理論中的一個(gè)重要問題，在這一方面，該理論是正確的。根據(jù)軌跡交叉論和上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，可以分析本起事故的直接原因。 l第五節(jié)第五節(jié) 軌跡交叉論軌跡交叉論l第六節(jié)第六節(jié) 人因素的系統(tǒng)理論人因素的系統(tǒng)理論S-O-R的人因素模型的人因素模型l第六節(jié)第六節(jié) 人因素的系統(tǒng)理論人因素的系統(tǒng)理論操作過程操作過程S-O-R的人因素的綜合模型的

19、人因素的綜合模型 l第六節(jié)第六節(jié) 人因素的系統(tǒng)理論人因素的系統(tǒng)理論操作過程操作過程S-O-R的人因素的綜合模型的人因素的綜合模型 綜合原因論基本理論綜合原因論基本理論綜合原因論認(rèn)為，事故是社會(huì)因素、管理因素和生產(chǎn)中危險(xiǎn)因素被偶然事綜合原因論認(rèn)為，事故是社會(huì)因素、管理因素和生產(chǎn)中危險(xiǎn)因素被偶然事件觸發(fā)所造成的結(jié)果。件觸發(fā)所造成的結(jié)果。事故是由起因物和肇事人觸發(fā)加害物于受傷害人而形成的災(zāi)害現(xiàn)象和事故事故是由起因物和肇事人觸發(fā)加害物于受傷害人而形成的災(zāi)害現(xiàn)象和事故經(jīng)過。經(jīng)過。意外（偶然）事件之所以觸發(fā)，是由于生產(chǎn)中環(huán)境條件存在著危險(xiǎn)因素即意外（偶然）事件之所以觸發(fā)，是由于生產(chǎn)中環(huán)境條件存在著危險(xiǎn)因素

20、即不安全狀態(tài)，后者和人的不安全行為共同構(gòu)成事故的直接原因。由于管理不安全狀態(tài)，后者和人的不安全行為共同構(gòu)成事故的直接原因。由于管理上的失誤、缺陷、管理責(zé)任所等是造成直接原因的間接原因。形成間接原上的失誤、缺陷、管理責(zé)任所等是造成直接原因的間接原因。形成間接原因的因素，包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、教育、社會(huì)歷史、法律等基礎(chǔ)原因，統(tǒng)因的因素，包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、教育、社會(huì)歷史、法律等基礎(chǔ)原因，統(tǒng)稱為社會(huì)因素。稱為社會(huì)因素。l第七節(jié)第七節(jié) 綜合原因論綜合原因論綜合原因論基本理論綜合原因論基本理論l第七節(jié)第七節(jié) 綜合原因論綜合原因論事故致因理論事故致因理論-瓦斯爆炸分析瓦斯爆炸分析l第八節(jié)第八節(jié) 實(shí)際應(yīng)用實(shí)際應(yīng)用事故致因理論事故致因理論-瓦斯爆炸分析瓦斯爆炸分析直接原因是：直接原因是：瓦斯積聚（過量的危險(xiǎn)物質(zhì)，不安全環(huán)境）；瓦斯積聚（過量的危險(xiǎn)物質(zhì)，不安全環(huán)境）；產(chǎn)生明火產(chǎn)生明火（不安全行為）。兩者結(jié)合，即造成瓦斯爆炸，產(chǎn)生高溫高壓和有毒有害（不安全行為）。兩者結(jié)合，即造成瓦斯爆