出口食品原料種植場備案

1、出口食品原料種植場備案申請表申請單位：申請單位地址：產(chǎn)品類別：種植場名稱： 種植場地址：申請日期:填寫說明1. 種植場申請人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定逐項填寫本表， 一式二份，文字簡練、 清楚， 內(nèi)容真實。2. 本表部分欄目填寫說明 :種植場基本情況：描述種植場土地管理權(quán)限，土地連片情況，是否具有天 然或者人工的隔離， 種植場及其周邊環(huán)境狀況， 有無污染源， 如化工廠、造紙廠、 專業(yè)飼養(yǎng)場、垃圾處理廠、醫(yī)院及污水排放管道等，土壤（或者栽培介質(zhì)）和灌 溉水源農(nóng)殘和重金屬含量檢測情況等。農(nóng)業(yè)投入品采購、貯存、使用與控制情況：描述農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品 的采購、貯存、保管、發(fā)放、配制、施用、記錄等情況。使用農(nóng)藥、

2、化肥等農(nóng)業(yè)投入品清單 ：列出計劃施用的農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投 入品名錄。疫情疫病監(jiān)測情況：描述種植場建立疫情疫病的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)、病蟲害發(fā)生與 防治、植保管理人員履職、疫情疫病信息收集與通報、以及應(yīng)急管理等情況。有毒有害物質(zhì)控制情況：描述種植中控制有毒有害物質(zhì)活動， 并針對有毒有害物質(zhì)實施的產(chǎn)品抽樣、檢測、頻次，檢出不合格產(chǎn)品處理等情況。生產(chǎn)、溯源記錄與檔案：描述種植、農(nóng)業(yè)投入品、病蟲害監(jiān)測防治等記錄 種類與管理，產(chǎn)品批次和追溯管理， 出口食品原料供貨證明文件管理， 記錄檔案， 保存年限等情況。申請人名稱申請人地址種植場備案 主體類型出口食品生產(chǎn)加工企業(yè)農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟組織種植場行業(yè)協(xié)會申請人工商營 業(yè)

3、執(zhí)照編號有效期限年月曰至年 月曰申請人/種植場 負責(zé)人植保管理人 員E-mail地址聯(lián)系人及電 話備案原料類別 （面積/預(yù)產(chǎn)里）備案種植場 類別出口食品企業(yè)自有種植場農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟組織種植場行業(yè)協(xié)會種植場其他：申請人承諾：1. 所提供的出口食品原料種植場備案申請材料真實有效。2. 嚴格遵守國家農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品的管理規(guī)定。3. 不隱瞞或者謊報種植場重大疫情及質(zhì)量安全問題，不虛報種植場生產(chǎn)數(shù)量，不 提 供虛假供貨證明文件。4. 遵守法律、法規(guī)其他有關(guān)規(guī)定。申請人負責(zé)人簽字：年 月日種植場的基本 情況農(nóng)業(yè)投入品米 購、貯存、使用 與控制情況使用農(nóng)藥、化肥 等農(nóng)業(yè)投入品 清單疫情疫病監(jiān)測 情況

4、有毒有害物質(zhì) 控制情況生產(chǎn)、溯源記錄 與檔案其它擬收購原料的 出口食品生產(chǎn) 企業(yè)信息企業(yè)名稱備案編號聯(lián)系人聯(lián)系方式提供的 備案申 請材料出口食品原料種植場備案申請表（一式二份）申請人工商營業(yè)執(zhí)照的復(fù)印件種植場合法使用土地的有效證明文件種植場平面圖種植場土壤和灌溉用水的檢測報告種植場質(zhì)量安全管理制度，包括組織機構(gòu)、農(nóng)業(yè)投入品使用管 理制度、疫情疫病監(jiān)測制度、有毒有害物質(zhì)控制制度、生產(chǎn)和 追溯記錄制度等種植場負責(zé)人或者經(jīng)營者身份證復(fù)印件 申請人的法人、植保管理人員身份證復(fù)印件植保管理人員有關(guān)資格證明或者相應(yīng)學(xué)歷證書復(fù)印件提供的 質(zhì)量安 全管理 制度組織機構(gòu)及職責(zé)管理制度農(nóng)業(yè)投入品管理制度疫情疫病監(jiān)測制度有毒有害物質(zhì)控制制度生產(chǎn)和追溯