慢性阻塞性肺病病歷教程文件

1、學習 好資料學習-好資料入 院病歷姓名出生地一XXXXXXXXXX職業(yè)性別女性職業(yè)農(nóng)民年齡63歲文化程度文盲婚否已婚入院日期 XXXXX民族土家族病史米集日期XXXXX病情陳述者患者本人及家屬地址 XXXXX可靠程度可靠聯(lián)系電話無主訴反復咳嗽、咯痰10+年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月?，F(xiàn)病史：患者自10+年前始，每遇天氣轉冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少， 白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續(xù)約710天，經(jīng)服四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥即可好轉。每年發(fā)作23次，多在秋末冬初時。工作、生活不受影響。近幾年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣急。每日痰量約1020ml，

2、為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續(xù)約3個月以上，天氣轉暖時上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。 曾多次到地段醫(yī)院就診， 診斷為慢性氣管炎、 肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。前2年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無明顯季節(jié)性。時有發(fā)熱（多在38 C左右）。痰量每日5060ml，仍為白色泡沫樣。發(fā)熱時，痰呈黃色膿性， 痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。去年 在本市東海醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經(jīng)青霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨 苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有時靜臥亦覺

3、 氣急。半月前受涼后，上述癥狀又發(fā)作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明 顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發(fā)紺，進食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經(jīng) 青霉素、氨茶堿治療未見好轉，今日上午收入住院。自發(fā)病以來，精神萎靡，食欲減退，睡眠差。大小便如常，體重無明顯下降。過去史：否認有“肝炎”、“結核”、“傷寒”、“ SARS、“瘧疾”、“痢疾”等傳染病史或其接觸史；無“高血壓、糖尿病”等慢性病史；否認手術史，無輸血或血液代制品病史；無食物或藥物過敏史；其預防接種史不詳。其各系統(tǒng)均無重大疾病發(fā)現(xiàn)。個人史：患者出生于本地，長期在本縣居住，未曾到過外地或流行疫區(qū)，一直從事 體力勞動。平時生

4、活較規(guī)律、飲食習慣好。無吸煙、飲酒史。否認有毒物質、放射性物質 接觸史。無其他特殊愛好及既往精神創(chuàng)傷史，否認冶游史。月 經(jīng)史：月經(jīng)16歲5-6 天/28-30 天，LMP50歲?；橛?: 已婚，夫妻關系和睦，育子女身體均健康。家族史 ：無家族性及遺傳疾病史。否認類似癥狀發(fā)作史。體溫37.8 C 脈搏72次/分呼吸22次/分血壓126/66mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡臥位，呼吸及語言困難。煩躁，體 檢欠合作。鞏膜及皮膚未見黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無異常。眼瞼無浮腫。兩側瞳孔等大 同圓，對光反應靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好?？谇粺o特殊氣味，唇發(fā)紺，缺齒，扁桃 體

5、無腫大，咽部充血， 伸舌居中。 桶狀胸， 肋間隙增寬。吸氣時呈三凹征。 兩側呼吸運動對稱， 節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。叩診兩肺反響增強，呈過清音。兩肺呼吸音較弱，呼 氣音延長，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細濕羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下可見 心尖搏動，范圍較彌散。未觸及細震顫。心界叩不出，心率104/min ，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm,劍突下5cm,質中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。肛門、外生殖器無異常。直 腸指診,前列腺肥大,質中,表面光滑,中央溝消失。脊柱、四肢無畸形,運動無障礙,關

6、節(jié) 無紅腫,無杵狀指、趾,雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫,肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟 腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。輔助檢查：血常規(guī)，WBC 12.0XI09/L, N87%, L13% RBC 5.0 XI012/L , HGB140g/L ;尿黃、清，蛋白質1+、PH值7.0、比重1.015，兩對半、類風濕因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚陰 性。入院診斷 :1 、 慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心臟病 、右心衰竭簽名： XXXX程記錄2012-1患者XXXXX女性，63歲，因“反復咳嗽、咯痰 10+年，心悸、氣急、浮腫 2年，加 重半月”于 2012-11-20 入院；其病史

7、特點如下：1、患者老年女性，起病緩，病程長。2、患者自 10+年前始，每遇天氣轉冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續(xù)約710天，經(jīng)服四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥即可好轉。每年發(fā)作23次，多在秋末冬初時。工作、生活不受影響。近幾年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣急。每日痰量約1020ml，為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續(xù)約 3 個月以上，天氣轉暖時上述癥狀緩解。上樓、 干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為慢性氣管 炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。前 2 年冬始，咳嗽、咯痰終年不停

8、，無明顯季 節(jié)性。時有發(fā)熱（多在 38 C左右）。痰量每日5060ml，仍為白色泡沫樣。發(fā)熱時，痰呈 黃色膿性，痰量可增至 100ml 左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動則氣急、心 悸加重。去年在本市東海醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經(jīng)青霉素、氨茶堿、 氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉，浮腫消退。出院后日常生活不能自理， 有時靜臥亦覺氣急。半月前受涼后，上述癥狀又發(fā)作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、 氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發(fā)紺，進食少許即覺上腹部飽脹不適，伴 惡心，無嘔吐。經(jīng)青霉素、氨茶堿治療未見好轉，今日上午收入住院。3、 查體：T: 37.

9、8 C,P： 72 次/分，R: 22 次/分，E p： 126/66mmHg 發(fā)育正常，營 養(yǎng)中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡臥位，呼吸及語言困難。煩躁，體檢欠合作。鞏膜及 皮膚未見黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無異常。眼瞼無浮腫。兩側瞳孔等大同圓，對光反應靈 敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好。口腔無特殊氣味，唇發(fā)紺，缺齒，扁桃體無腫大，咽部充 血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸氣時呈三凹征。兩側呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)則。未觸 及胸膜摩擦感及握雪感。叩診兩肺反響增強，呈過清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺 上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細濕羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍 較

10、彌散。未觸及細震顫。心界叩不出，心率 104/min ，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。 腹平軟，肝肋緣下 3cm,劍突下5cm,質中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸及包塊， 無壓痛及反跳痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。肛門、外生殖器無異常。直腸指診，前列腺肥 大,質中,表面光滑,中央溝消失。脊柱、四肢無畸形,運動無障礙,關節(jié)無紅腫,無杵狀指、 趾,雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫,肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯 奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。4、 輔助檢查：血常規(guī)， WBC2.0 XI09/L , N87%, L13% RBC5.0 X1012/L , HGB140g

11、/L ; 尿黃、清，蛋白質1+、PH值7.0、比重1.015，兩對半、類風濕因子、甲胎蛋白、梅毒、癌 胚陰性。入院診斷： 1 、 慢性阻塞性肺疾病 2、慢性肺源性心臟病 3、右心衰竭。診斷依據(jù)： 1）患者老年女性，起病緩，病程長； 2）病史：有反復的咳嗽、咳痰和喘 息，上述癥狀反復發(fā)作，而且病情進行性加重，好發(fā)于冬、春季節(jié)，發(fā)作持續(xù)在 3 個月以 上，尤其以受涼、天氣驟變、情緒激動、勞累等情況下更加明顯；本次發(fā)病有明確的受涼 史； 3）查體：慢性病容，缺氧貌，面色及口唇稍發(fā)紺。頸靜脈無充盈，肝頸征陰性。桶狀 胸，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及散在細濕啰音及哮鳴音，無胸膜摩擦音。心界不大，心 音低鈍

12、，劍突下心音搏動明顯增強，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢凹陷性水 腫，腫及膝關節(jié)，雙下肢多處化膿感染，感染面積大小不等，呈散發(fā)狀，有潰瘍和膿性分 泌物，少出有出血，雙下肢運動吃力，感覺良好。診療計劃： 1）內科護理常規(guī)； 2）每日低流量吸氧，給予強心、解痙平喘、祛痰、抗感 染、對癥及支持治療； 3）清洗傷口換藥，完善相關輔助檢查； 4）密切監(jiān)測各生命體征及病 情的變化，及時調整治療方案。簽名：2 出 院 記 錄姓名 : XXXXX性別 : 女性年齡 : 63 歲地址 : XXXX入院日期：2012年X月X日 出院日期：2012年X月X 住院天數(shù)：X入院情況 : 患者因“反復咳嗽、 咯痰

13、 1 0+年，心悸、氣急、浮腫 2年，加重半月” 入院。 查體：T: 37.8 C,P： 72次/分，R:22次/分，E p: 126/66mmHg慢性病容，缺氧貌，精神欠佳，神志清楚，口唇稍發(fā)紺，皮膚溫、濕度適中，彈性較差。眼球活動自如；鞏膜 稍黃染；結膜無蒼白、充血，球結膜無浮腫；角膜透明、無斑翳；雙側瞳孔等大、形圓， 直徑約 0 . 3cm ，對光反射靈敏。頸軟、對稱，無抵抗感，克氏征陰性；頸動脈無異常搏動， 頸靜脈無充盈，肝頸征陰性。桶狀胸，肋間隙增寬、變平。雙側呼吸動度對稱，節(jié)律均勻、 規(guī)則，約 22 次/分，以腹式呼吸為主。兩側語顫對等，無胸膜摩擦感或皮下捻發(fā)感。肺部 叩診為過清音

14、，雙肺動度正常，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及散在細濕啰音及哮鳴音，無 胸膜摩擦音。心尖搏動于左鎖骨中線第五肋最明顯，搏動有力，無心包摩擦感或心包震顫。心界不大，心音低鈍，劍突下心音搏動明顯增強，心率約72次/分，A2>P2,律齊，心音強而有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平、軟，無靜脈曲張、異常 蠕動波、包塊或結節(jié)；無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾臟未滿意觸及，莫非氏征陰性； 無肝腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音陰性；腸鳴音大致正常，無金屬音及氣過水聲。脊柱四肢無 畸形、壓痛或叩擊痛，脊柱兩側肌肉無緊張或萎縮；雙下肢無凹陷性水腫，四肢運動、感 覺良好，肌力及肌張力正常。各種生理反射均

15、存在，病理征陰性。入院診斷： 1 慢性阻塞性肺疾病 2、慢性肺源性心臟病 3、右心衰竭診治經(jīng)過： 患者精神、飲食、睡眠可，訴偶有咳嗽，活動后稍有喘息，無畏寒、發(fā)熱、更多精品文檔學習-好資料胸悶、胸痛、腹脹、腹痛等不適。查體：生命體征平穩(wěn)，桶狀胸，肋間隙增寬、變平；肺部叩診為過清音，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及細濕啰音及散在哮鳴音，無胸膜摩擦音。心界不大，心音低鈍，劍突下心音搏動明顯增強，心率約80次/分，A2>P2律齊，心音強而有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平、軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊 張，雙下肢無凹陷性水腫?；颊哂X病情好轉要求出院，同意今日輸液完畢后出院。出院診斷

16、：1慢性阻塞性肺疾病 2、慢性肺源性心臟病 3、右心衰竭出院醫(yī)囑：1、增強抵抗力、預防感冒。簽名:更多精品文檔學習 好資料醫(yī)患溝通談話記錄患者姓名 :XXXXX性 別 女性年齡 63 歲科 別內科床號6入院時間 :2012-11-20-9:30談話地點 :醫(yī)生辦公室談話時間 :2012-11-20-9:30記錄人 :XXXXX談話人員 :醫(yī)方 ：XXXXX患方 : 患者家屬為了醫(yī)患雙方更好地配合 , 讓患者能及時、 準確、合理地得到診斷治療 , 我們一起進行一 次正式談話：一、 歡迎入住內三病房，我是您的主管醫(yī)生，叫xxxxx您有什么疑問和困難請隨時與 我聯(lián)系，我將盡量為您提供幫助與解決；二、根據(jù)已有的病史資料和檢查情況，目前明確診斷為：慢性阻塞性肺疾病。三、根據(jù)患者目前的病情，我們的治療計劃或方案是：1）內科護理常規(guī)； 2）給予解痙平喘、祛痰、抗感染、對癥及支持治療；3）完善相關輔助檢查； 4）密切監(jiān)測各生命體征及病情的變化，及時調整治療方案。四、目前患者住院期間可能會出現(xiàn)病情進一步加重、肺部感染加重、二重感染、自發(fā)性 氣胸、心力衰竭、呼吸及循環(huán)衰竭、呼吸及心跳驟停、