房顫血栓危險度評分及出血風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)

1、專業(yè)資料整理分享房顫血栓危險度評分與出血風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)心房顫動的臨床分類名稱臨床特點心律失常類型治療意義初發(fā)房顫有癥狀的（首次發(fā)作） 無癥狀的（首次發(fā)現(xiàn)） 發(fā)生時間不明（首次 發(fā)現(xiàn)）可復(fù)發(fā)，也可不 復(fù)發(fā)不需要預(yù)防性抗心律 失常藥物治療，除非癥狀嚴(yán)重陣發(fā)性房顫持續(xù)時間 7d （常48h ）能自行終止反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)控制心室率和必要時抗凝治療持續(xù)性房顫持續(xù)時間 7d 非自限性反復(fù)發(fā)作控制心室率和必要時 抗凝和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù) 防性抗心律失常藥物治療永久性房顫終止后又復(fù)發(fā)的 不能終止的沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的持續(xù)永久性控制心室率和必要的 抗凝治療繼發(fā)于急性心肌梗死、心臟手術(shù)、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)或急性肺部病變等情

2、況的房顫應(yīng) 區(qū)別考慮。因為這些情況下，控制房顫發(fā)作同時治療基礎(chǔ)疾病往往可以消除房顫發(fā)生。2006美國卒中學(xué)會腦梗死一級預(yù)防指南-房顫血栓危險度評分（CHADS2評分）:危險因素評分充血性心衰(congestive heart failure)1高血壓(hypertension)1年齡(age)>75 歲1糖尿病(diabetes mellitus)1既往卒中(prior stroke) 或 TIA2總分6CHADS2 為充血性心衰（congestive heart failure）,高血壓（hypertension）,年齡（age）75 歲，糖尿?。╠iabetes mellitus）,

3、既往卒中（prior stroke） 或 TIA 的縮寫CHADS評分2分是抗凝治療的強(qiáng)適應(yīng)證，而對于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林。需要注意的是，高齡（ 75歲）患者抗凝出血并發(fā)癥較年輕者增加1倍，因此需要充分權(quán)衡獲益/風(fēng)險比。同時控制欠佳的高血壓患者也應(yīng)注意抗凝導(dǎo)致的出血并發(fā)癥。2010ESC房顫血栓危險度評分 -CHA2DS2VASC 評分:危險因素評分心力衰竭/LVEF<40% (C )1高血壓（H）1年齡75歲（A）2糖尿病（D）1卒中/血栓形成（S）2血管性疾?。╒）1年齡6574歲（A ）1女性（Sc）1總分9該評分系統(tǒng)將危險因素分為：主要危險因

4、素和非主要危險因素兩類。年齡75歲及卒中史作為房顫的主要危險因素，只要患者存在一個主要危險因素即作為卒中的高?；颊?。CHA2DS2VASC 評分與CHADS2評分相比主要有以下幾個特點：1. 評分內(nèi)容更加全面，將性別因素納入考慮范圍，年齡75歲、血栓病史作為主要危險因素，計為2分。2. 針對年齡區(qū)別對待：年齡 6574歲計1分，75歲以上計2分，評價個體化。3. 抗凝適應(yīng)癥更廣泛，要求更嚴(yán)格。雖然與CHADS2評分相比，評分內(nèi)容增加，但是應(yīng)用與CHADS2評分沒有太大區(qū)別。4. 2種評分均有道理，CHADS2評分是著重選擇高?；颊呖鼓W洲評分強(qiáng)調(diào)90%的患者需要接受抗凝治療，可理解為是使醫(yī)生

5、樹立這一意識。5. 對于一般醫(yī)生而言,還應(yīng)該推薦CHADS2 評分而一些?？漆t(yī)生可以進(jìn)一步了解 CHA2DS2VASC 評分。評分=2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（I類適應(yīng)證，證據(jù)水平 A ）;評分1分，可選擇華法林或阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療（I,A）;評分0分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療（I,A ）。HAS-BLED評分-出血風(fēng)險評估新標(biāo)準(zhǔn)在對房顫患者進(jìn)行抗凝的同時應(yīng)當(dāng)評估其出血的風(fēng)險，以前的指南中僅僅對出血風(fēng)險 做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)生更好的掌握出血風(fēng)險，稱為HAS-BLED評分。HAS-BLE

6、D評分表：字母代號臨床疾病評分H ( Hypertension )高血壓1A ( Abnormalrenal and liverFunction )肝腎功能不全各1分S (Stroke )卒中1B (Bleeding )出血1L ( Labile INRs )異常INR值1E (Elderly )年齡65歲1D ( Drugs or alcohol )藥物或飲酒各1分積分3分時提示出血“高危”，出血高?；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn) 慎，并在開始抗栓治療之后，加強(qiáng)復(fù)查。2003年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會華法林治療臨床應(yīng)用指南概要一些設(shè)計嚴(yán)格的臨床試驗已確定了口服抗凝藥的臨床效果

7、，口服抗凝 藥對于靜脈血栓栓塞的一級和二級預(yù)防是有效的，對于預(yù)防換瓣術(shù)后及房顫患者的全身血栓栓塞，有外周 動脈疾病或者其它高危因素的患者預(yù)防AMI、腦卒中、再梗死及 AMI死亡也同樣有效。對于具有二尖瓣 狹 窄的高?；颊哳A(yù)防全身血栓栓塞，以及考慮存在隱性血栓栓塞或者與卵圓孔相關(guān)的全身血栓栓塞可能時，雖然口服抗凝治療的有效性尚未被隨機(jī)試驗所證實，但也是口服抗凝治療的適應(yīng)癥。1在髖部和婦產(chǎn)科大手術(shù)之后給以足量口服抗凝劑使國際正?；笖?shù)（INR）維持在2.03. 0 ,對于預(yù)防靜脈血栓形成是有效的，在這種抗凝強(qiáng)度情況下，出現(xiàn)臨床大出血的風(fēng)險適中。病情嚴(yán)重而實施留置導(dǎo)管治療的患者，使用很低劑量的華法林

8、（1mg/ 天）,即可以預(yù)防鎖骨下靜脈血栓形成；相比之下，4個隨機(jī)試驗證明對于接受矯形外科手術(shù)的患者，使用這種劑量的華法林并不能預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成?？傊?，華法林預(yù)防靜脈血栓栓塞的INR目標(biāo)值應(yīng)該在2.03.0 Z|tJ,2口服抗凝藥治療的最佳時期是由出血的危險性和再發(fā)靜脈血栓栓塞的危險性所決定的。口服抗凝治療的過程中大出血的年發(fā)生率大約3 %，年死亡率為 0.6%。另一方面，再發(fā)靜脈血栓栓塞的致死率大約57%，而肺栓塞的死亡率可能更高。靜脈血栓栓塞的年再發(fā)率為12 %,再發(fā)死亡風(fēng)險與抗凝出血死亡風(fēng)險相當(dāng)?？鼓委熃K止后血栓是否再發(fā)主要取決于 血栓是特發(fā)性的還是繼發(fā)于可逆性因素，如果血栓原因不

9、明或者與持續(xù)存在的某種危險因素有關(guān)時，則抗凝治療的時間應(yīng)該延長。文獻(xiàn)報道，對于近中央靜脈特發(fā)血栓的患者，抗凝治療3個月 后停藥，血栓再發(fā)的危險性在1027 %之間。延長抗凝治療時間超過6個月，可以將停藥后當(dāng)年再發(fā)血栓的危險性下降到7口服抗凝治療應(yīng)最少堅持3個月，中等強(qiáng)度的抗凝（INR 2.03.0 ）和更高強(qiáng)度的抗凝（I NR 3.04.5 ）同樣有效，但前者出血 發(fā)生率較低。上述建議是以隨機(jī)試驗結(jié)果為依據(jù)的，其證明口服抗凝治療能有效的預(yù)防再發(fā)靜脈血栓（危險性下降了90 %以上），治療6個月比6周更有效，治療2年比治療3個月更有效。3壬The Thrombosis Prevention Tri

10、al（TPT）試驗評估了華法林（ INR 1.3 1.8 ）、阿司匹林（75mg/d ）、兩者聯(lián)合用藥和不用藥情況下，對于具有初發(fā)心肌梗死危險的5499例4569歲患者的預(yù)防效果。初級觀察終點是急性心肌缺血，包括冠脈缺血性死亡和非致死性心 肌梗死。雖然抗凝強(qiáng)度不大，平均華法林劑量是4.1mg/d 。冠脈事件的年發(fā)生率在安慰劑組是1.4 %，但是華法林和阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用使相對危險度（RR）減少了 34 % （ P= 0.006 ）。而單獨 應(yīng) 用華法林或阿司匹林，均沒有使心肌缺血事件明顯減少，二者的效果是相似的（華法林和阿司匹林使 RR分別下降了 22 %和23 %）;聯(lián)合治療雖然有效， 但出血

11、性卒中事件增 加了。這些 結(jié)果表明在初級預(yù)防時，低強(qiáng)度抗凝（ INR 1.31.8、對急性缺血事件（尤其 是對致死性事 件）的預(yù)防是有效的，而且低強(qiáng)度華法林與阿司匹林聯(lián)合用藥比任何單獨一 種治療更有效，'盡管華法林有效， 對高?；颊叩某跫夘A(yù)防，并不推薦使用低抗凝強(qiáng)度的華法林治療，而是使用阿司匹林，因為華法林需要INR在TPT試驗中，低強(qiáng)度華法林聯(lián)合阿司匹林治療有效，與之相反，CARS、SPAF Po stCABG 三項試驗證明聯(lián)合治療是無效的；在 TPT 試驗中華法林的劑量調(diào)節(jié)在0.512.5mg /d （INR 1. 31.8）,而在CARS、SPAFH試驗中華法林被給予固定的劑量。

12、在一、二級預(yù)防中，不同試驗中使用比較低抗凝強(qiáng)度的華法林治療：造成其效果不同的原因尚不清楚。4急性心肌梗死（AMI）支持AMI患者使用口服抗凝治療的最早證據(jù)要追溯到20世紀(jì)6070年代，發(fā)現(xiàn)中等抗凝強(qiáng)度 的華法林（INR 1.52.5 ）對預(yù)防卒中和肺栓塞有效。 在3個有關(guān)口服抗凝劑對 AMIb 頰哂？效的隨機(jī)試驗中，2個結(jié)果顯示明顯減少卒中事件，但對病死率影響不大，而第3個試驗結(jié)果顯示可以減少病死率。3個實驗的結(jié)果均顯示臨床診斷的肺栓塞發(fā)病率是減低的。 對于AMI患者長期口服抗凝治療的效果，在匯總了19641980年發(fā)表的7個臨床隨機(jī)試驗進(jìn)行的Meta分析 后得到確定，證實口服抗凝藥治療 16

13、年，其死亡率和非致死性再 梗死兩項聯(lián)合終點發(fā)生率下降了20開。隨后，在歐洲的幾項研究中評估了高INR的治療效果。The Sixty-Plus Re-infarction Stud y（SPRS）試驗研究結(jié)果顯示，被隨機(jī)分配到連續(xù)接受抗凝治療組的患者比停止抗凝治療組的患者再梗死發(fā)生率及卒中事件發(fā)生率均明顯降 低。在 the Warfarin Re-Infartion Study（WARIS）研究中，Smith 等報告了再梗死率，卒中率和病死率聯(lián)合減少了50 %。同樣，在 th e Antocoagulantsin the SecondaryPreve ntion of Eve nts in Co

14、ro nary Thrombosis（A SPECT） 試驗中，MI 患者再梗死率減少了 50 %以上，而且卒中也減少了 40 %,上述研究均使 用高抗凝強(qiáng)度的華法林方案（SPRS試驗中，INR 2.74.5;WARIS和ASPECT試驗，INR 2.84.8），每項試驗出血的發(fā)生率均 最近，幾項試驗都評價了單獨應(yīng)用抗凝治療和聯(lián)合阿司匹林抗凝治療的強(qiáng)度。ASPECT H的研 究對象是 993例急性冠脈綜合癥患者，比較單獨應(yīng)用華法林（INR 3.04.0）,單獨應(yīng)用 阿司匹林80mg/d ,以及聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林 80mg/d 和華法林（INR 2.0 2.5）的抗凝效果，后來由于死亡，MI和卒中

15、的聯(lián)合終點在單獨應(yīng)用阿司匹林組高達(dá)9.0 %,單獨應(yīng)用華法林組 5.0 %,聯(lián)合用藥組也高達(dá) 5.0 %而終止了試驗。 在阿司匹林80mg/d 和 華法林（INR 2.02.5）聯(lián)合應(yīng)用組少量出血的發(fā)生率增加了。在the Antithrombotics inthe Preve ntionof Reocclusi on In Coro nary Thrombolysis（APRICOT n）研究中，選擇ST段抬高的心肌 梗死經(jīng)溶栓治 療后冠脈血流為TIMI 3級的308例患者，比較單用阿司 匹林（首劑160mg，維持80mg/d ）和同 劑量阿司匹林聯(lián)合華法林治療（INR 2.03.0） 的效果

16、，進(jìn)行冠脈造影評價3個月后再閉塞率。單用阿司匹林組再閉塞率為30%，而阿司匹林和華法林聯(lián)合組僅18 %（ RR=0.60,95%C I為0.390.93 ）,其只是增加了小量出血發(fā)生率。WARTISH試驗的研究對象是小于75歲的3630例AMI患者，出院時被隨機(jī)分組，以后隨訪兩年比較單用華法林、單用阿司匹林和二者聯(lián)合應(yīng)用情況下，各種原因造成的死亡率、非致命性再梗死率以及血栓栓塞性卒中的聯(lián)合終點的初次發(fā)生率。單用阿司匹林（160mg/d ）聯(lián)合終點的發(fā)生率為20 %，單用華法林組16 .7 % （平均INR 2.8 ）,聯(lián)合用藥組僅15% （平均INR 2.2，阿司匹林75mg/d ）,聯(lián)合用藥

17、組相對單用阿司匹林組聯(lián)合終 點的讓步比（OR ）為0.71 （95 % CI為0.580.86 , P = 0.0005 ）;單用華法林組相對于單 用阿司匹林組，聯(lián)合終點的讓步比為0.81 （95 % CI為0.670.98 , P= 0.028 ）;聯(lián)合用藥相對于單用華法林組，聯(lián)合終點的讓步比為0. 88 （ 95 % CI為0.721.07 , P= 0.20 ）,聯(lián)合用藥優(yōu)于單用阿司匹林，差異具有顯著性意義（P= 0.0005 ），但聯(lián)合用藥與單用華法林組之間不具有顯著性差異，大出血的年發(fā)生率在阿司匹林組為0.15 %，華法林組為0.58 %,聯(lián)合用藥組為0.52 %。 CARS和CHA

18、MP這兩項研究比較了單獨應(yīng)用阿司匹林和聯(lián)合應(yīng) 用低抗凝強(qiáng)度華法林（INR<2.0 ）的抗凝效果。CARS選擇8803例AMI患者，結(jié)果證明 低固定劑量的華法林（13mg/d ）聯(lián)合阿司匹林80mg/d 治療，對MI患者的長期治療并 不比單用阿司匹林160mg/d 有效。平均隨訪14個月后，死亡、再梗死及卒中的聯(lián)合終點 發(fā)生率在阿司匹林組為 8.6 %,聯(lián)合用藥組（華法林3m g/d ）為8.4 %,而聯(lián)合用藥組（華 法林3mg/d ）的大出血發(fā)生率增加。CHAMP是一項開放試驗，研究了 5059例AMI患者，評價單獨應(yīng)用阿司匹林162mg/d以及聯(lián)合應(yīng)用華法林（INR 1.52.5 ）和

19、阿司匹林（81mg/d ）治療的有效性和安全性，總死亡率（單用阿司匹林組和聯(lián)合用藥組分別為17.3%和17.3 %）,非致命性心肌梗死率（分別為13.1%和13.3 %）和非致命性卒中（分別為4. 7%和4.2 %）均沒有顯著性差異。聯(lián)合用藥組沒有增加治療效果，而大出血的發(fā)生增恥 匯總1960年1999年間發(fā)表的31項口服抗凝治療隨機(jī)試驗結(jié)果，進(jìn)行Meta分析（見表1）,這些試驗對冠狀動脈疾病患者治療3個月，并按口服抗凝強(qiáng)度及阿司匹林治療劑量 進(jìn)行了抗凝強(qiáng)度分層。高強(qiáng)度（INR 2.84.8 ）和中強(qiáng)度（INR 2.03.0） 口服抗凝 治療減少MI和卒中事件，但出血危險性增加了6.97.7倍

20、。低強(qiáng)度抗凝（INR<2.0 ）聯(lián)合阿司匹林并不優(yōu)于阿司匹林單獨治療，但中強(qiáng)度和高強(qiáng)度口服抗凝聯(lián)合阿司匹林治療似乎比單用阻祠匹林前景樂觀，但度曾加了出血的危險性.有文獻(xiàn)報道因為停止肝素和LMWH治療后，缺血事件出現(xiàn)反跳。幾項試驗評價了口服抗凝藥預(yù)防再梗死的作用。在一項102例患者的試驗中，6個月后的缺血事件的發(fā)生率下降了65 % （ P<0.05 ）。在 In the An tithrombotic Therapy in Acute Coro nary Sy ndromes（ATACS ）試驗中，214例患者治療2周后（INR 2.02.5 ），死亡、心梗及再發(fā)缺血事件的聯(lián)合發(fā)生率

21、從27.5 %下降到10.5 %（ P= 0.004對于急性心肌缺血患者的長期治療，從這些臨床試驗可以得出如下結(jié)論：高強(qiáng)度（INR 3 .04.0 ）口服抗凝治療比阿司匹林更有效，但出血的危險性增加；阿司匹林和中等強(qiáng)度（INR 2.03.0） 口服抗凝治療聯(lián)合應(yīng)用比單獨應(yīng)用阿司匹林更有效，但出血的發(fā)生率也增加；阿司匹 林和中等強(qiáng)度（INR 2.03.0） 口服抗凝藥聯(lián)合應(yīng)用和高強(qiáng)度華法林治療一樣有效，但出血的危險性相似；近期進(jìn)行的試驗并未確定中等強(qiáng)度（INR 2.03.0）華 法林治療的效果。由于缺乏直接證據(jù)，并不能斷定中等強(qiáng)度華法林在預(yù)防死亡及再梗死方面優(yōu)于阿司匹林；也沒有證據(jù)證明阿司匹林與

22、低強(qiáng)度抗凝（INR<2.0 ）聯(lián)合治療比單獨應(yīng)用阿司匹林更有效，況且I聯(lián)合治療出血的危險性衛(wèi)融AMI的長期治療有以下幾種方法：單獨應(yīng)用阿司匹林，阿司匹林和中等強(qiáng)度（INR 2.03.0 ）華法林聯(lián)合治療，阿司匹林和高強(qiáng)度（ INR 3.04.0 ） 的華法林治療。后兩種方法較單獨應(yīng)用阿司匹林更有效，但是出血的危險性增加，而且實施比較麻煩。此外由于難以做到密切監(jiān)測INR值，高強(qiáng)度的抗凝治療有引起大出血的潛在危險。急性心肌缺血患者需要長期抗血栓治療的另外一種替代辦法是聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和噻 氯吡啶治療。5口服抗凝治療有效的最有力的證據(jù)來自下面一項研究，該研究選擇接受心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)的患者，隨機(jī)分

23、配到下列兩組：一組接受抗凝強(qiáng)度不等的華法林治療，另一組接受包括阿司匹林在內(nèi)的2種血小板拮抗劑中的任意一種治療6個月。結(jié)果顯示接受華法林治療組血栓栓塞的發(fā)生率明顯低于接受血小板拮抗劑治療組（RR減少6079%），但華法林治療組出血的發(fā)生率很高。有三項研究報告了抗凝治療的最小有效強(qiáng)度。有關(guān)生物瓣膜修補(bǔ)術(shù)患者的一項試驗證明中等劑量的華法林（INR 2.02.25 ）和較大劑量（INR 2.54.0 ）具有同樣有效的 抗凝活性，但前者出血發(fā)生率較低。另一項有關(guān)機(jī)械瓣膜置換的患者的研究顯示：超高強(qiáng)度抗凝（INR 7.410.8 ）和較低強(qiáng)度抗凝 3NR 1.93.6 ）的治療效果差別不大，但超高強(qiáng)度抗凝

24、更容易發(fā)生出血事件。還有一項有關(guān)機(jī)械瓣膜置換的患者（已經(jīng)接受阿司匹林和潘生丁治療）的研究顯示：高強(qiáng)度抗凝（ INR 3.04.5）和低強(qiáng)度抗凝（INR 2.03 .0 ）的治療 效果差別不大，但高強(qiáng)度抗凝更容易發(fā)生出血事件。最近一項隨機(jī)化試驗表明： 華法林（INR3.04.5）聯(lián)合阿司匹林（100mg/d）比單獨應(yīng)用華法林效果更好，小劑量的阿司匹林和高抗凝強(qiáng)度的華法林聯(lián)合應(yīng)用可減少病死率及卒中事件，但同時也增加了次要部位的出血的發(fā)生率：而塵要部位岀血包括顱內(nèi)岀血的發(fā)生率F沒有達(dá)到統(tǒng)淚燒意義。ESC出版的指南強(qiáng)調(diào)，與血栓栓塞的危險性成比例的抗凝強(qiáng)度和瓣膜類型相關(guān)。第一代瓣膜，推薦INR在3.04

25、.5之間，二尖瓣的第二代瓣膜推薦INR在3.03.5之間，而主動脈瓣膜只需要 INR在2.53.0之間即可。2001年美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP ）指南推薦大多數(shù)機(jī)械瓣膜患者 INR在2.53.5之間，生物瓣膜和主動脈瓣機(jī)械瓣膜INR在2.03.0之間。美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會ACC/AHA 聯(lián)合出版了相似指南。相反，歐洲人推薦INR治療范圍的高限是 4.8 5.0 !' 6心房顫動五個設(shè)計相似的試驗（美國的SPAF試驗、BAATAF試驗和SPINAF試驗，丹麥的 AFASAK試驗，加拿大的CAFA試驗）闡述了非瓣膜性（非風(fēng)濕性）心房纖顫患者抗凝治療時，對 缺血腦卒中發(fā)生的一級預(yù)防

26、作用。五個試驗的結(jié)果是相似的：給予華法林治療的患者缺血性腦卒中發(fā)生危險性下降了80 %。華法林組和對照組大出血和顱內(nèi)出血的發(fā)生率幾乎沒有差另但華法林組的少量出血發(fā)生率每年約3%,比對照組要高。在AFASAK和SPAF試驗中，患者隨機(jī)接受阿司匹林治療。兩項研究分析的結(jié)果是阿司匹林獲益較小，在AFASAK試驗中，給予75mg/d 的阿司匹林并不能明顯減少血栓栓塞的發(fā)生，在SPAF試驗中，年輕患者服用325mg/d 的阿司匹林可以使卒中危險性下降 44 %。一項在歐洲進(jìn)行的二級預(yù)防試 驗，（The European Atrial Fibrillation Trial; EAFT 試驗）在近3個月有非致殘性卒中及一 過性腦缺血發(fā)作的房顫患者中，比較抗凝藥、阿司匹林和安慰劑的效果。與安慰劑相比，使用華法林治療的患者卒中事件減少了68 %，而阿司匹林組降低了 16 %，抗凝劑治療組無例發(fā)生顱內(nèi)岀血口SPAF II試驗在房顫患者中比較了使用華