髂內(nèi)動脈解剖特點

1、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)羅彩虹馮錦屏v一、相鄰血管、器官解剖特點v二、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)的止血機理及對盆腔血液循環(huán)的影響v三、手術(shù)操作注意事項v四、手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防一、相關(guān)血管解剖v女性內(nèi)外生殖器官的血液供應(yīng)主要來自：v卵巢動脈v及髂內(nèi)動脈的分支：子宮動脈、陰道動脈及陰部內(nèi)動脈。1、髂總動脈v髂總動脈：左右各一，由腹主動脈終末端在平第4腰椎高度分出左、右髂總動脈。v每側(cè)髂總動脈在骶髂關(guān)節(jié)處分為髂內(nèi)動脈和髂外動脈 。2、髂內(nèi)動脈局部解剖v主要供應(yīng)盆腔生殖器、臀部及股內(nèi)側(cè)的營養(yǎng)。v髂內(nèi)動脈緊貼骶髂關(guān)節(jié)向下向內(nèi)下行，長約3.5-4cm，其下行至盆腔坐骨大孔上緣處分為兩條主干：前干和后干 （即臟支和壁支，有些學者分

2、為前干支、中干支及后干支）。v前干（向前進入盆腔）：分出閉孔動脈，上、下膀胱動脈，子宮動脈、陰道內(nèi)動脈及痔中、痔下動脈后，其主之穿過坐骨小孔成為臀下動脈，而陰道動脈則常常是髂內(nèi)動脈的直接分支。v后干（向后進入臀部）穿出坐骨大孔成為臀上動脈，在離開盆腔前分出髂腰動脈和骶外側(cè)動脈。3、髂內(nèi)動脈的毗鄰v前方：腹膜及輸尿管v外側(cè)為髂外動脈及腰大肌v側(cè)后方髂外靜脈v內(nèi)側(cè)方髂內(nèi)靜脈、腰骶干、犁狀肌。4、髂外動脈v髂外動脈 經(jīng)髂總動脈發(fā)出后，沿腰大肌的內(nèi)側(cè)下降，經(jīng)腹股溝韌帶的深面到大腿的前面移行為股動脈。v髂外動脈在腹股溝韌帶的上方發(fā)出腹壁下動脈，它經(jīng)腹股溝管深環(huán)的內(nèi)側(cè)，進入腹直肌鞘內(nèi)，分布到腹直肌，并與腹

3、壁上動脈吻合 。二、女性輸尿管解剖特點 與婦產(chǎn)科手術(shù)關(guān)系非常密切的器官v女性輸尿管全長約2528，因個人身高不同而有所不同，平均為26。v左側(cè)比右側(cè)短1，左側(cè)因乙狀結(jié)腸，輸尿管與髂動脈的位置關(guān)系不清晰。雙側(cè)輸尿管行走并不總是對稱，解剖學者認為左側(cè)比右側(cè)更靠近宮頸。v生殖器官畸形常合并泌尿系統(tǒng)畸形。輸尿管行走與盆腔血管的兩個交叉點：v上端與腎盂相接 。從緊貼腹腔的腹膜后的腰大肌前緣下行（腹腔段或稱腰段）到骨盆。v沿盆壁在骶髂關(guān)節(jié)處越過髂總血管分叉前面（第一個交叉點）繼續(xù)前伸至盆腔深部（盆腔段）。是與本手術(shù)關(guān)系密切的一個解剖標志！v在相當于子宮頸部位的宮頸內(nèi)口水平外2處穿過子宮動脈下緣（第二個交叉

4、點，常稱橋下流水，是與子宮動脈結(jié)扎手術(shù)關(guān)系密切的解剖標志?。陉幍纻?cè)穹隆上方向內(nèi)側(cè)接近膀胱，并在膀胱子宮頸韌帶前后葉所形成的隧道中經(jīng)過，然后進入膀胱壁。v在膀胱壁內(nèi)斜行152（膀胱段或壁內(nèi)段），開口于膀胱三角區(qū)的外側(cè)角。腸系膜動脈輸尿管在婦產(chǎn)科手術(shù)容易“觸礁”的3個點v輸尿管跨越髂總血管分叉處：處理骨盆漏斗韌帶卵巢血管時一定要看到輸卵管才能下鉗，是卵巢血管與輸尿管一起切除的高發(fā)地帶。v輸尿管和子宮血管交叉處（橋下流水）：交叉點在宮頸外2cm處，故盡量靠緊宮頸切除子宮血管。v輸尿管通過“隧道”進入膀胱（穿越主韌帶、膀胱宮頸韌帶）：解剖下段輸尿管需解剖隧道跟蹤輸尿管時，避免解剖太深損傷膀胱及游離

5、輸尿管太多，造成輸尿管血運障礙，缺血壞死。輸尿管腔三個狹窄部v即腎盂與輸尿管交接處、v跨越髂總血管分叉處v及輸尿管與膀胱交接處v這些區(qū)域的輸尿管管徑為13不等,以輸尿管進入膀胱交界處最狹窄,僅12,可能與防止膀胱內(nèi)壓增高時尿液返流有關(guān)。輸尿管血供v來源廣泛而豐富，使損傷易于愈合。v上段系由腎動脈分支和卵巢動脈的游離吻合動脈供應(yīng)。v中段由腹主動脈、髂總動脈及卵巢動脈供應(yīng)。v下段則來自髂內(nèi)動脈的前干分支：子宮動脈、陰道動脈及膀胱上動脈的供應(yīng) v輸尿管動脈及靜脈在其外膜內(nèi)縱行走向容易辨認，故行輸尿管探查及切開時最好沿其側(cè)緣進行，避免損傷縱行走向的血管。三、止血的機理及血液動力學變化v髂內(nèi)動脈結(jié)扎后，

6、動脈波動幾乎消失，動脈壓力下降，血流明顯減少，盆腔動脈血液流入靜脈系統(tǒng)減少，從而產(chǎn)生一種利于血凝塊形成的止血環(huán)境而達到止血的目的。v暫時阻斷子宮血流，髂內(nèi)脈動壓立即下降，出血迅即減少，避免子宮切除、終身絕育甚至死亡的危險。v雙側(cè)結(jié)扎：動脈壓力減低85，血供減少48。v單側(cè)結(jié)扎：動脈壓力減低77，血供減少38。髂內(nèi)A結(jié)扎后盆腔血供v單側(cè)結(jié)扎：由對側(cè)髂內(nèi)A及其分支通過下列血管吻合網(wǎng)：腸系膜下動脈、腹壁下動脈、旋股內(nèi)動脈等7條側(cè)支循環(huán)供血 。v雙側(cè)結(jié)扎：由卵巢動脈、腹壁下動脈、痔上動脈、股深動脈旋支和穿支、雙側(cè)腰動脈等供應(yīng)提供盆腔及臀部血供。髂內(nèi)A側(cè)支循環(huán)v髂內(nèi)A具有豐富的側(cè)支循環(huán)，結(jié)扎后45-50

7、分鐘側(cè)支循環(huán)形成，需在側(cè)支循環(huán)形成前有效止血。v主要為下述血管吻合：v子宮A-卵巢A吻合v兩側(cè)相應(yīng)血管吻合v痔中動脈-腸系膜下A吻合等10條側(cè)支循環(huán)形成。四、手術(shù)操作注意事項v如何尋找髂內(nèi)動脈？v將子宮提出腹腔，向足側(cè)方向牽拉，紗布排墊腸管，充分暴露術(shù)野。v先觸及骶骨上沿，以此為指示沿骶恥線沿向左或右3-4cm，即可觸及髂總動脈分叉處。v另一種方法：直視下看到輸尿管跨越盆腔血管處，既髂總動脈分叉處。如何游離髂內(nèi)動脈v找到髂總動脈分叉處，即手指固定并保護髂外動脈，在髂內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣縱行切開后腹膜長4-6cm，從近心端向遠端進行分離血管周圍疏松組織，血管鉗要在血管鞘上縱向稍施加壓力分離血管鞘組織，游

8、離髂內(nèi)動脈約3-4cm。v用鑷子夾持髂內(nèi)動脈，感覺張力較大，將其輕輕提離血管床。v血管鉗貼近動脈后壁順動脈孤型方法小心分離動脈與靜脈間組織，要小心避免損傷其下方的靜脈。動脈與靜脈分離后，順勢帶出7號雙折絲線。v分離附著腹膜上的輸尿管時避免干擾其血供。結(jié)扎髂內(nèi)動脈的要求v為避免結(jié)扎后干（后干的臀上動脈位置比較高），要求在髂內(nèi)動脈起始點下2cm結(jié)扎第一道線，相距0.5cm遠端結(jié)扎第二道線。v結(jié)扎線間血管不必剪斷。v結(jié)扎左側(cè)髂內(nèi)動脈時應(yīng)將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)牽引推開。v結(jié)扎前，臺下助手觸摸足背動脈、腘動脈有搏動，排除誤扎髂外動脈。v縫合腹膜不宜過緊，避免輸尿管扭曲。髂內(nèi)A結(jié)扎輸尿管髂髂外A髂髂內(nèi)A臀上Av因側(cè)

9、支循環(huán)豐富，必須結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈才能控制出血。v因卵巢動脈來自腹主動脈，有時需同時結(jié)扎雙側(cè)卵巢動脈才能達到控制出血。v雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)后，對盆腔末梢動脈出血再行動脈栓塞就相當困難或根本不可能，故建議有條件應(yīng)請有血管栓塞技術(shù)的醫(yī)生會診。四、手術(shù)并發(fā)癥v盆腔器官缺血壞死？v盆腔血管側(cè)支循環(huán)豐富，一般結(jié)扎后45-90分鐘側(cè)支循環(huán)建立，故不會造成盆腔器官缺血壞死。v或原來盆腔血管有粥樣硬化，側(cè)支循環(huán)建立較晚，以至臀部、股內(nèi)側(cè)缺血，局部脹痛，跛行等，但均短期內(nèi)恢復(fù)。泌尿系統(tǒng)的損傷v因輸尿管與盆腔血管的解剖的特殊關(guān)系，有誤扎、誤傷輸尿管可能。術(shù)中要警惕輸尿管損傷的可能，常規(guī)觀察輸尿管的蠕動、術(shù)野有無滲尿

10、及尿量等情況。v偶有膀胱側(cè)支循環(huán)建立較晚而發(fā)生排尿困難等現(xiàn)象，短期內(nèi)可恢復(fù)。盆腔靜脈損傷-是本手術(shù)致命的手術(shù)并發(fā)癥v髂總動脈分叉處是盆腔分離最危險的局域之一，此處為盆腔的“腋窩”，有許多收集宮頸淋巴液的淋巴結(jié)。v通常盆腔動脈出血容易控制，血管壁厚不易進一步撕裂，根據(jù)血管噴血方向容易判斷出血來源。v盆腔靜脈脆性大，迂曲、視野隱匿、分布范圍大，吻合支豐富，出血變化很大，可從微不足道的出血發(fā)展至危及生命的大出血。v分離動脈血管上附著的組織時，相對疏松壁薄的靜脈會不輕易推破，髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈及其吻合支，及其它們主要分支破裂是兇險的盆腔出血，常常造成難于控制的致命性出血。v對盆腔靜脈出血，不可盲目逢扎和電凝止血，因盆腔靜脈壓力低，可采用手指壓