危險(xiǎn)化學(xué)品申請(qǐng)、換證、變更表(1)

1、附件1危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)企業(yè)： 經(jīng) 辦 人： 填表日期： 企業(yè)名稱：企業(yè)編號(hào)：-注：有單位代碼的企業(yè)應(yīng)按照單位代碼填寫前9位，后3位是企業(yè)內(nèi)部編號(hào)。注冊(cè)地址：聯(lián)系電話：傳真：郵編：企業(yè)類型：非法人類別：特別類型：經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：主管單位：登記機(jī)關(guān)：主要負(fù)責(zé)人：身份證號(hào)碼：分管負(fù)責(zé)人：身份證號(hào)碼：職工人數(shù)：技術(shù)管理人數(shù)：安全管理人數(shù)：注冊(cè)資本：固定資產(chǎn)：上年銷售額：經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：地址：產(chǎn)權(quán)：儲(chǔ)存設(shè)施：地址：建筑結(jié)構(gòu)：儲(chǔ)存能力：產(chǎn)權(quán)：主要管理制度名稱：通訊地址：主要消防安全設(shè)施工、器具配備情況名稱型號(hào)、規(guī)格數(shù)量狀況備注申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品范圍劇毒化學(xué)品易制毒化學(xué)品成品油（液化氣）其他危險(xiǎn)化學(xué)品申請(qǐng)

2、經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)單位法人或負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日經(jīng)營(yíng)單位蓋章：年 月 日安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)名稱：安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書編號(hào)：安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)電話：危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證審查意見發(fā)證機(jī)關(guān)受理意見發(fā)證機(jī)關(guān)審批意見正副本載明內(nèi)容單位名稱企業(yè)負(fù)責(zé)人發(fā)證日期證書編號(hào)證書有效期至許可范圍批準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)方式附件2危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證換證申請(qǐng)表原登記編號(hào)：申請(qǐng)企業(yè)： 經(jīng) 辦 人： 填表日期： 企業(yè)名稱：企業(yè)編號(hào)：-注：有單位代碼的企業(yè)應(yīng)按照單位代碼填寫前9位，后3位是企業(yè)內(nèi)部編號(hào)。注冊(cè)地址：聯(lián)系電話：傳真：郵編：企業(yè)類型：非法人類別：特別類型：經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：主管單位：登記機(jī)關(guān)：主要負(fù)責(zé)人：身份證號(hào)碼：分管負(fù)責(zé)人：身份

3、證號(hào)碼：職工人數(shù)：技術(shù)管理人數(shù)：安全管理人數(shù)：注冊(cè)資本：固定資產(chǎn)：上年銷售額：經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：地址：產(chǎn)權(quán)：儲(chǔ)存設(shè)施：地址：建筑結(jié)構(gòu)：儲(chǔ)存能力：產(chǎn)權(quán)：主要管理制度名稱：通訊地址：主要消防安全設(shè)施工、器具配備情況名稱型號(hào)、規(guī)格數(shù)量狀況備注申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品范圍劇毒化學(xué)品易制毒化學(xué)品成品油（液化氣）其他危險(xiǎn)化學(xué)品申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)單位法人或負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日經(jīng)營(yíng)單位蓋章：年 月 日安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)名稱：安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書編號(hào)：安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)電話：危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證審查意見發(fā)證機(jī)關(guān)受理意見發(fā)證機(jī)關(guān)審批意見正副本載明內(nèi)容單位名稱企業(yè)負(fù)責(zé)人發(fā)證日期證書編號(hào)證書有效期至許可范圍批準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)方式附件

4、3危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)表原登記編號(hào)：原申請(qǐng)企業(yè)： 經(jīng) 辦 人： 填表日期： 企業(yè)名稱：原名：變更為：企業(yè)編號(hào)：-注：有單位代碼的企業(yè)應(yīng)按照單位代碼填寫前9位，后3位是企業(yè)內(nèi)部編號(hào)。注冊(cè)地址：原地址：變更為：聯(lián)系電話：傳真：郵編：企業(yè)類型：非法人類別：特別類型：經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：主管單位：登記機(jī)關(guān)：主要負(fù)責(zé)人：原負(fù)責(zé)人：變更為：身份證號(hào)碼：分管負(fù)責(zé)人：原分管負(fù)責(zé)人：變更為：身份證號(hào)碼：職工人數(shù)：技術(shù)管理人數(shù)：安全管理人數(shù)：注冊(cè)資本：固定資產(chǎn)：上年銷售額：經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：地址：產(chǎn)權(quán)：儲(chǔ)存設(shè)施：地址：建筑結(jié)構(gòu)：儲(chǔ)存能力：產(chǎn)權(quán)：主要管理制度名稱：通訊地址：主要消防安全設(shè)施工、器具配備情況名稱型號(hào)、規(guī)格數(shù)量狀

5、況備注申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品范圍劇毒化學(xué)品易制毒化學(xué)品成品油（液化氣）其他危險(xiǎn)化學(xué)品申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)單位法人或負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日經(jīng)營(yíng)單位蓋章：年 月 日安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)名稱：安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書編號(hào)：安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)電話：危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證審查意見發(fā)證機(jī)關(guān)受理意見發(fā)證機(jī)關(guān)審批意見正副本載明內(nèi)容單位名稱企業(yè)負(fù)責(zé)人發(fā)證日期證書編號(hào)證書有效期至許可范圍批準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)方式附件4危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可簡(jiǎn)易程序申請(qǐng)書項(xiàng)目名稱申請(qǐng)單位經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話填寫日期青海省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局編制建設(shè)項(xiàng)目名稱建設(shè)項(xiàng)目類型建設(shè)地址總投資（萬元）安全投資（萬元）涉及危險(xiǎn)化學(xué)品名稱建設(shè)時(shí)間年 月 至 年 月審批

6、（核準(zhǔn)或備案）文件（名稱）（文號(hào)）規(guī)劃許可文件（名稱）（文號(hào)）設(shè)計(jì)單位施工單位安全條件論證報(bào)告結(jié)論建設(shè)項(xiàng)目工藝簡(jiǎn)介：建設(shè)項(xiàng)目周邊狀況：申請(qǐng)單位意見：建設(shè)項(xiàng)目符合青海省危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可實(shí)施細(xì)則第四十三條的規(guī)定，特申請(qǐng)實(shí)施簡(jiǎn)易程序。負(fù)責(zé)人（簽字）：（公章）年月日所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見：負(fù)責(zé)人（簽字）：（公章）年月日安全許可實(shí)施部門內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)意見：負(fù)責(zé)人（簽字）：（公章）年月日安全許可實(shí)施部門意見：負(fù)責(zé)人（簽字）：（公章）年月日 州（地、市）、縣（市、區(qū)、行委）安全監(jiān)管部門審核意見表單位名稱負(fù)責(zé)人地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)電話經(jīng)營(yíng)范圍首次申請(qǐng) 換證申請(qǐng) 變更申請(qǐng)（原許可證號(hào)：安經(jīng)(甲)字 

7、;              ）縣級(jí)安全監(jiān)管部門審核意見1、申請(qǐng)材料的齊全性：          齊全   不齊全2、申請(qǐng)材料是否符合法定形式：  符合   不符合3、現(xiàn)場(chǎng)核查經(jīng)營(yíng)單位情況：      未核查   已核查4、核查結(jié)果：符合安全經(jīng)營(yíng)條件不符合安全

8、經(jīng)營(yíng)條件5、不符合原因：6、其他需要說明的情況：  經(jīng)辦人（簽名）：                     （單位公章） 審核人（簽名）：                   &

9、#160;    年    月    日州（地市）級(jí)安全監(jiān)管部門審核意見1、申請(qǐng)材料的齊全性：          齊全   不齊全2、申請(qǐng)材料是否符合法定形式：  符合   不符合3、現(xiàn)場(chǎng)核查經(jīng)營(yíng)單位情況：      未核查   已核查4、核查結(jié)果： 同意縣級(jí)安全監(jiān)管部門意見  不同意縣級(jí)安全監(jiān)管部門意見5、不同意原因：6、其他需要說明的情況：   經(jīng)辦人（簽名）：                     （單位公章） 審核人（簽名）：    &#