心衰患者補液備課講稿

1、此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除ICU病房中發(fā)生的心力衰竭以急性心衰和慢性心衰急性發(fā)作最為常見，急性心衰又以急性左心衰更為常見。心衰病人輸液主要是為了從靜脈內(nèi)不斷給藥，以達到糾正心衰，抗心律失常之目的。 然而，急性心衰多以急性肺水腫、心源性休克為主要臨床表現(xiàn)，對補液的要求就更加苛刻：因為， 過度補液會加重肺水腫，補液量不足則引起組織氧合障礙，進而引起腎血管收縮（保障重要臟器灌注）從而導致腎功能損傷。那么，心衰患者補液時需要注意哪些問題呢？液體的選擇靜脈滴注的液體大都是糖、 鹽、低分子物質(zhì)和膠體溶液等， 而這些液體對血容量的影響卻是不同的。晶體液葡萄糖對血容量的影響不大， 不會增加血

2、容。 生理鹽水則可明顯增加血容量，潴鈉能力明顯增強，故心衰病人應(yīng)控制生理鹽水的攝入。一般限制鈉攝入每日少于按輸注生理鹽水計算：且心衰患者的2 g ，100 mlNS含有0.9 g× 23/（23+35.5） = 0.35 g鈉。則每日 2 g鈉相當于（ 2/0.35） ×100 = 570 ml的生理鹽水注射液。必要時需要根據(jù)血氣分析提示的血鈉水平，動態(tài)控制鈉的攝入量，以維持電解質(zhì)平衡。膠體液膠體液輸入后可增加血液的滲透壓，使組織間隙的液體或組織液進入血管，也會間接增加血容量。如果輸注白蛋白，可采用蛋白后利尿的方法脫水，如輸注白蛋白后靜推20 mg呋塞米注射液。 因此，心衰

3、病人在滴注鹽水、 低分子溶液或膠體溶液時更應(yīng)注意，忌多忌快，以免增加血容量，加重心衰。一般情況下，心衰病人的液體輸注需控制在每分鐘20 滴以內(nèi)。出入量的管理有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑。而凡事均有度 過度利尿則會導致血容量不足引起低血壓， 進而代償性心跳加快引起或加重心律失常。因此必須每日觀察和記錄出入量，做好出入量管理：出入量平衡= 24小時的入量-24 小時的出量若為負值則為負平衡，正值則為正平衡。對于急性心衰伴有肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯的患者，在無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）的前提下，正常人體每日所需總量為2000 2500 ml，心衰病人24 h攝

4、入液體量一般宜在1500 ml以內(nèi)。只供學習與交流此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除這樣，保持24 h出入量負平衡約500 ml，而嚴重肺水腫得病人負平衡為1000 2000 ml。具體程度還需依據(jù)臨床和床旁X線胸片所示肺水腫的程度而定：間質(zhì)性肺水腫應(yīng)負500 1000 ml；肺泡性肺水腫應(yīng)負1000 1500 ml；極重度肺泡性肺水腫（大白肺）時24小時負平衡 1500 2000 ml也不為過，甚至可達 3000 5000 mL/d。3 5d后，如肺淤血、 水腫明顯減退， 應(yīng)逐漸減少負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。出入量負平衡期間應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀（袢利尿劑的使用）

5、和低血鈉等。液體量的監(jiān)測有條件的話，推薦采用PICCO補液技術(shù)：利用此技術(shù)指導補液量尤其適用于需要補液卻合并心功能不全的患者， 可避免盲目補液從而縮短病程。 唯一美中不足的是費用較高， 不過，沒有 PICCO 也不用著急，以下指標也可以來相助：直接觀測直觀地觀察患者水腫情況，如有無球結(jié)膜水腫、雙下肢有無水腫等。中心靜脈壓（CVP ）中心靜脈壓（ CVP ）CVP是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力。它可反映患者血容量、心功能與血管張力的綜合情況。CVP的正常值為5-12 cmH2O。CVP偏高，補液治療前，首先需改善心功能，根據(jù)CVP調(diào)整補液速度。需要注意的是CVP不能單從數(shù)值上進行判斷，還需要

6、看其動態(tài)的發(fā)展，從而做出判斷。CWP即肺毛細血管楔壓，正常范圍6-15 mmHg。 CWP增高，而CVP即使正常時，也應(yīng)避免輸液過多，以免加重肺水腫，并應(yīng)考慮降低肺循環(huán)阻力。CWP低于正常值時，則反映血容量不足，比CVP的靈敏度高。CI只供學習與交流此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除即心指數(shù)，等于（心率×每搏輸出量）/體表面積。代表每平方米體表面積的每分輸出量，非連續(xù)指標，正常范圍3 5 ，降低時提示心功能較差。利尿劑的應(yīng)用強效袢利尿劑可大量迅速利尿， 降低心臟容量負荷， 從而緩解肺淤血， 緩解急性左心衰的癥狀。呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）、托拉塞米靜脈應(yīng)用列為首選。呋塞米，先靜脈注射20-40 mg，繼以5-40 mg/h維持，總劑量在起初6 h不超過80 mg，起初24 h不超過200 mg?；蛲欣鬃⑸湟?0-20 mg緩慢靜脈注射。其他利尿劑噻嗪類利尿劑、 保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）等僅作為袢利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥。 一般在利用利尿劑效果不佳、 加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負荷過重的急性心衰患者，可加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25-50 mg，bid ，或螺內(nèi)酯20-40 mg/d。臨床研究表明， 利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不