循證醫(yī)學(xué)實(shí)例

1、小兒呼吸道感染和中耳炎預(yù)防措施的療效評價一、臨床背景一位 7 個月的男孩，因鼻塞、咳嗽和低熱就診，經(jīng)過診斷，確診為中耳炎。在處理好患兒之后，王醫(yī)師囑咐家長一周后來醫(yī)院隨訪，這時，患兒的母親提出有什么辦法能夠預(yù)防呼吸道感染和中耳炎的發(fā)生。二、臨床問題1、給健康的嬰幼兒接種流感疫苗，其效果如何？2、是否能預(yù)防中耳炎的發(fā)生？三、文獻(xiàn)檢索王醫(yī)師就上面提出的問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索：，利用關(guān)鍵詞 influenza vaccine ， otitis media 和 MeSH 詞表中的 effectiveness，costbenefit analysis，children。并且限制了納入的標(biāo)準(zhǔn)為： human s

2、ubjects ，written in English ，排除了 elderly subjects ，review articles。四、評閱文獻(xiàn)檢索到相關(guān)文獻(xiàn)16 篇 1-16 。根據(jù)這些文獻(xiàn)進(jìn)行評閱，在看這16 篇文獻(xiàn)中，有8 篇是大樣本的前瞻性臨床隨機(jī)對照研究或隊列研究3，6-8 ，10，12-14 。其中疫苗預(yù)防呼吸道感染和中耳炎的療效與安全性的大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究的有5 篇，前瞻性隊列研究2篇，僅僅為安全性研究的1 篇。主要的研究結(jié)果為：1、 采用相隔 4 周肌內(nèi)注射 滅活流感疫苗 對 624 個月的 786 名兒精品文庫童進(jìn)行免疫接種并與對照組相比觀察療效和安全性3-5 。2、

3、經(jīng)鼻使用的 三價減毒流感病毒疫苗 在兒童中的效果 8，這是雙盲安慰劑對照臨床試驗。方法：研究人群1602 名， 288 名兒童被分至接受單劑疫苗接種和安慰劑組 ，另 1313 名接受兩劑疫苗接種，相隔 60 天。年齡范圍 15-71 個月 。每 2-3 周通過電話隨訪一次，發(fā)生呼吸道癥狀后每周隨訪一次，并送呼吸道病毒檢測和血清病毒檢測。隨訪內(nèi)容還包括是否接種疫苗，疾病的診斷和治療。結(jié)果：與安慰劑相比，單劑接種疫苗有效率 86%，兩劑接種有效率 92%，且對流感病毒 A 和 B 均有效。 患中耳炎的相對危險度減少 95%，接種 6 名兒童即可減少 1 例流感病毒感染的發(fā)生； 接種組的兒童發(fā)熱性疾

4、病明顯減少 ，包括中耳炎減少 30%（95%CI0.18-0.45 ），減少 1 例中耳炎的發(fā)生需接種兒童人數(shù)為 17 名。3、 流感病毒 A 疫苗可減少 6-30 個月兒童中耳炎的發(fā)生 13，研究設(shè)計為前瞻性對列研究。方法： 186 名 6-30 個月的兒童中一半患兒接受三價減毒疫苗， 從 1993 年 11 月-1994 年 3 月，隨訪急性中耳炎和嚴(yán)重中耳炎的發(fā)生。 研究結(jié)果：疫苗可減少急性中耳炎的發(fā)生， RR（相對危險度）為 0.69(95%CI0.49-0.98) ，NNT（需治人數(shù)）為 12（95%CI7-214 ）。五、文獻(xiàn)結(jié)果綜合這些文獻(xiàn)，獲得的證據(jù)為：（1）流感病毒 A 和

5、B 引起的感染，在健康兒童中的發(fā)病率約為10%-40%；文獻(xiàn)報道，209 例一歲以下嬰兒中33%感染過，特別在 6 個歡迎下載2精品文庫月以內(nèi)。在較大嬰兒中可引起嚴(yán)重的情況：如急性中耳炎、下呼吸道感染等。（ 2）病毒感染與中耳炎的發(fā)生有關(guān)。病毒感染可通過中耳滲出液或鼻盥洗液檢測病毒陽性，在 39%的患兒中得到證實(shí)。（ 3）每年疫苗根據(jù)病毒亞群的變異而有所變化，但均為滅活的病毒分離疫苗。 滅活流感病毒疫苗是否能預(yù)防中耳炎的發(fā)生結(jié)果不一。（ 4）經(jīng)鼻使用的三價減毒流感病毒疫苗已在普通人群中應(yīng)用。疫苗的使用使兒童中耳炎發(fā)生減少 30%-36%。家長對疫苗的接受程度的研究表明， 被調(diào)查的 607 人中，若 50%的患兒接受接種， 則可防止 3 例中耳炎的發(fā)生； 若 33%的患兒接種， 可預(yù)防 1 例中耳炎的發(fā)生。在接種一次疫苗而未獲得免疫的兒童，應(yīng)再次接種 5。（5）流感疫苗的接種不僅有利于人們的健康，還在經(jīng)濟(jì)方面帶