copd臨床評估與治療的熱點(diǎn)問題

1、1會計學(xué)copd臨床評估與治療的熱點(diǎn)問題臨床評估與治療的熱點(diǎn)問題GOLD 2013調(diào)查人口（40歲以上） : 20,000COPD總患病率 8.2%, 男性：12.4% ，女性 5.1% 2008年年城市城市居民主要疾病居民主要疾病死亡構(gòu)成死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)占總死亡數(shù)(%)農(nóng)村農(nóng)村居民主要疾病居民主要疾病死亡構(gòu)成死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤27.12惡性腫瘤25.392腦血管病19.65腦血管病21.733心臟病19.62呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病16.884呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病11.82心臟病14.115損傷和中毒外部原因5.08損傷和中毒外部原因8.596消化系統(tǒng)疾病3.

2、43消化系統(tǒng)疾病2.657內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝問題2.86其他疾病2.048其他疾病2.11內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝問題1.799泌尿、生殖系統(tǒng)疾病1.13泌尿、生殖系統(tǒng)疾病0.9210神經(jīng)系統(tǒng)疾病1.03神經(jīng)系統(tǒng)疾病0.71中國慢性病報告. 中國疾病預(yù)防控制中心. 2006. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2009. 40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被確診為COPD無癥狀經(jīng)肺功能測試診斷在調(diào)查中，所有被診斷為COPD的患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為COPD，提示COPD被嚴(yán)重診斷不足。Zhong et al. AJRCCM 2007;

3、176:753-7607Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 20:799805認(rèn)為病情輕中度的患者比例75.2% 60.3% 35.8%客觀反映呼吸困難程度：輕重認(rèn)為病情為輕度的患者比例認(rèn)為病情為輕度的患者比例認(rèn)為病情為中度的患者比例認(rèn)為病情為中度的患者比例認(rèn)為病情為重度的患者比例認(rèn)為病情為重度的患者比例主觀感知病情嚴(yán)重度：輕重MRC評分嚴(yán)重度%8何權(quán)瀛等何權(quán)瀛等. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志中國實(shí)用內(nèi)科雜志 2009;29(4):354-357.自行減量自行減量（51%）Q34：您會經(jīng)常不經(jīng)醫(yī)生擅自減少用藥劑量或次數(shù)嗎？否否自行停藥自行停藥（47%）Q35：如果您

4、感覺好和認(rèn)為不需要時，您會停止藥物治療嗎？否否9（1）慢阻肺-支氣管哮喘重疊綜合征：ICS+長效支氣管舒張劑；（2）非頻繁加重表型：長效支氣管舒張劑和/或茶堿；（3）以慢支炎為主頻繁加重表型:長效支氣管舒張劑+ICS和PDE-4抑制劑（羅氟司特）等；（4）以肺氣腫為主的頻繁加重表型：長效支氣管舒張劑(+ICS); (5) 局部肺氣腫特別明顯：肺減容術(shù)Miravitlles M, et al. Treatment of COPD by clinical phenotypes: putting old evidence into clinical practice. Eur Respir J 20

5、13, 41: 1252-1256.初步的研究探索結(jié)果，多數(shù)個體難以明確分到某一表型二、治療的期望與評估二、治療的期望與評估COPD治療后肺功能變化（與哮喘比較）死亡死亡率率生活質(zhì)量氣氣道炎癥道炎癥 肺功能加快下降肺功能加快下降反復(fù)反復(fù)急性急性加重加重COPD急性加重與疾病進(jìn)展急性加重與疾病進(jìn)展Wedzkha JA, et al. Lancet 2007;370:786-79622 COPD的治療目標(biāo)的治療目標(biāo) 最佳最佳COPD控制控制停止吸煙獲得獲得當(dāng)前最佳控制當(dāng)前最佳控制預(yù)測因子預(yù)測因子 未來疾病風(fēng)險未來疾病風(fēng)險減少減少通過以下因素評估通過以下因素評估通過以下因素評估通過以下因素評估癥狀急

6、性加重健康狀態(tài)喪失急性加重藥物治療肺功能/結(jié)構(gòu)喪失死亡率未來共病情況達(dá)到降低預(yù)測肺功能/結(jié)構(gòu)共病每日活動健康狀態(tài)緩解藥物的使用Presented from ERS2009三、支氣管舒張劑的選擇三、支氣管舒張劑的選擇 短效短效 2 短效抗膽堿能藥物（異丙托品）短效抗膽堿能藥物（異丙托品） 長效抗膽堿能藥物（噻托溴胺）長效抗膽堿能藥物（噻托溴胺） 長效長效 2 甲基黃嘌呤（茶堿）甲基黃嘌呤（茶堿） 新的長效支氣管舒張劑新的長效支氣管舒張劑（Indacaterol，每天，每天1次用藥）次用藥） 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥Indacaterol provides 24-hour bronchodilation

7、in COPD: a placebo-controlled blinded comparison with tiotropiumClaus Vogelmeier, Respiratory Research 2010, 11:135Kornmann O, Dahl R, Centanni S, et al. Eur Respir J 2011;37:273-9.Dahl R, Chung KF, Buhl R, et al; Thorax 2010;65:473-9.Buhl R, Dunn LJ, Disdier C, et al, Eur Respir J 2011;38:797-803.C

8、hapman KR, Rennard SI, Dogra A, et al, Chest 2011;140:68-75.TTTTTTVan Noord JA, et al. Eur Respir J. 2005;26:214-222.11* P0.03 vs formoterol, * P0.02 vs tiotropium, * P0.02 vs formoterol, * P0.1Aaron et al. Ann Int Med. 2007; 146:545 Change in FEV1 (ml)4362052Time (weeks)01801209060300150Tiotropium+

9、 PlaceboTiotropium+ salmeterolTiotropium + SFCp=0.049Aaron et al. Ann Int Med. 2007; 146:545 0-2-4-6-10-84362052Change inSGRQ TotalscoreTime (weeks)Tiotropium+ PlaceboTiotropium+ SFCAaron et al. Ann Int Med. 2007; 146:545 0Tiotropium+ Salmeterolp=0.02p=0.010204060806947EUROSCOPUPLIFT stage II4947ISO

10、LDE (II-III)5955UPLIFT IIIUPLIFT IV3823Stage IStage II or II&IIIStage IVStage IIIFEV1 (ml/yr)下降下降BRONCUS (75% GS II)TORCH (II:35%) (III-IV: 65%)LHSIIExacerbations per year 2 1 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prnor SABA prnLABA or LAMAICS + LABAor LAMAABDCICS + LABAand/or LAMA 2013

11、 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease受試者百分比（受試者百分比（%）過去過去1年中已報道的急性加重的次數(shù)年中已報道的急性加重的次數(shù)05101520253035404550012345+40% 患者在研究前患者在研究前1年并無急性加重年并無急性加重01020305060嚴(yán)重嚴(yán)重 50%30% 50%非常嚴(yán)重非常嚴(yán)重30%的中度的中度COPD患者患者40Calverley et al.AJRCCM 2008; 178: 332-338 05101520253035012與安慰劑組相比下降的百分比與安慰劑組相比下降的百分比過去

12、一年中急性加重次數(shù)過去一年中急性加重次數(shù)舒利迭氟替卡松沙美特羅Jenkins CR, Calverley P, Anderson J, et al. ERS 20070-10-20-30-40-50-60-70安慰劑 舒利迭FEV1 下降 (mL/年)患者數(shù) 535 562TORCH data, presented from APSR2008舒利迭安慰劑3年死亡概率（%）患者數(shù) 535 562TORCH data, presented from APSR2008Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796Antonio Anzueto. Proc Am Thorac

13、 Soc 2007；4：554564全身性炎癥全身性炎癥支氣管狹窄；支氣管狹窄；水腫；痰液水腫；痰液呼氣性氣流受限呼氣性氣流受限心血管疾病心血管疾病急性加重癥狀急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣動態(tài)性肺過度充氣COPDCOPD炎癥性氣道炎癥性氣道加劇加劇的氣道炎癥反應(yīng)的氣道炎癥反應(yīng)病毒病毒細(xì)菌細(xì)菌污染污染共同作用效果共同作用效果誘發(fā)因素誘發(fā)因素COPDCOPD氣道炎癥越嚴(yán)氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變重，病理生理改變越明顯，導(dǎo)致癥狀越明顯，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被醫(yī)療幫助，通常被診斷為診斷為急性加重急性加重。全身性炎癥全身性炎癥支氣管狹窄；支氣管狹窄；水腫；痰液水腫；痰

14、液呼氣性氣流受限呼氣性氣流受限心血管疾病心血管疾病急性加重癥狀急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣動態(tài)性肺過度充氣病毒病毒xx慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重急性炎癥加重COPDCOPD急性加重機(jī)制急性加重機(jī)制AECOPD的誘發(fā)因素是什么？的誘發(fā)因素是什么？呼吸系統(tǒng)感染（細(xì)菌、病毒、偶有真菌）氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致）藥物治療的中斷排痰障礙其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病合類似AECOPD的表現(xiàn)：并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸I類患者同時具有三個標(biāo)準(zhǔn)推薦使用抗生素推薦使用抗生素II類患者具有兩項標(biāo)準(zhǔn)有膿性痰,推薦使用抗生素?zé)o膿性痰無膿性痰,不推薦使

15、用抗生素不推薦使用抗生素III類患者僅具有一項標(biāo)準(zhǔn)不推薦使用抗生素不推薦使用抗生素標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn): 1)氣促加重氣促加重 2)咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加 3)膿性痰膿性痰7標(biāo)本的百分比100255075N=121 （痰標(biāo)本數(shù)）PMN 25Gram StainCulture Positive10 cfu/mL膿性(n=87)粘液性 (n=34)Stockley RA, et al. Chest. 2000;117:1638-1645. Permission requested. 粘液痰粘液痰膿性痰膿性痰P-value分離到病原體分離到病原體33%90%107 CFU/mL19%83%0.001常分離到的

16、病常分離到的病原體原體副流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌腦膜炎奈瑟氏菌副流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎球菌卡他莫拉NA炎癥指標(biāo)增加炎癥指標(biāo)增加NoYesNAAdapted from Gompertz S, et al. Eur Respir J. 2001;17:1112-1119. * P0.05 versus exacerbation, # P0.005 versus exacerbation, * P0.001 versus exacerbation with mucoid sputum*0804020粘液痰60膿性痰CRP mgL-1*#第一天 (就診)第56 天(臨床穩(wěn)定狀態(tài))Reproduc

17、ed with the permission of European Respiratory Society Journals Limited. Changes in bronchial inflammation during acute exacerbations of chronic bronchitis. Gompertz S, et al. Eur Respir J. 2001;17:1112-1119.1. Sykes A, et al. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:642-646. 3. Martinez FJ. Proc Am Thorac Soc. 2

18、007;4:647-658. 2. Rohde G, et al. Thorax. 2003;58:37-42P=0.016 for differences in distributionsPercent472723233313304063010203040506070Stage IStage IIStage IIIS pneumoniae and Gram positive cocciH influenzae/M catarrhalisEnterobacteriaceae/Pseudomonas sppEller J, et al. Chest. 1998;113:1542-1548. Pe

19、rmission requested. PopulationVirusGeneral AdultHigh Risk COPDInpatient COPDICU COPDRSV4.5-11.6%4.3-12.0%2.6-15.3%6.5%Influenza A18.4%3.4%15.6-17.6%13.1%Influenza B1.9%NR4.7%5.6%Rhinovirus10.5%25.6%11.7-24.7%6.5%Coronavirus0.8%8.5%7.8%2.8%Parainfluenza1.1%5.1%3.9%10.3%Metapneumovirus1.5-3.4%0%0%2.8%

20、Adenovirus0.8%0%1.3%NR總數(shù)40-50%NR = not reportedAdapted from Ramaswamy M, et al. COPD. 2009;Feb:64-75.Annual Decline in FEV1 (mL/year)* P=0.01 versus lower RSVAdapted from Wilkinson TM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:871-876. Non-Viral ExacerbationViral Exacerbation8000100402010203040Days

21、 from Onset of Exacerbation5060% Exacerbations Recovered60P=0.006 for viral versus non-viral infectionsReprinted with permission of the American Thoracic Society. Copyright American Thoracic Society. Seemungal T, et al. 2001. Respiratory viruses, symptoms, and inflammatory markers in acute exacerbat

22、ions and stable chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 164:1618-1623. Official Journal of the American Thoracic Society. Diane Gern, Publisher.PPM = potentially pathogenic microorganisms* P0.05 versus cold and bacterial pathogen+,* P0.05 ve

23、rsus correspondingly labeled categoriesNo PPM & No ColdPPM AloneCold AloneCold & Bacterial Pathogen*012345Exacerbation Symptoms CountNo PPM & No ColdPPM AloneCold AloneCold & Bacterial Pathogen*+* +Severity of Fall in FEV1 (% of Baseline)*Reproduced with permission of Chest, from “Ef

24、fect of interactions between lower airway bacterial and rhinoviral infection in exacerbations of COPD”, Wilkinson TM, et al, Vol 129, Copyright 2006; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc. MarkerUnitsBaseline Median (IQR)Exacerbation Median (IQR)Median (% change)P Value (Wilcox

25、on)CRPmg/L 4.0 (2.0-12.0)15.6 (4.5-74.0)+1850.001IL-6pg/ml1.55 (0.94-3.07)3.25 (1.48-6.12)+660.001MPIF-1pg/ml 734 (574-944) 901 (72-1,237)+180.001PARCpg/ml 1.1 (0.8-1.5) x 105 1.3 (0.9-1.7) x 105+100.002ACRP-30pg/ml 1.5 (0.9-2.3) x 107 1.6 (1.1-2.6) x 107+110.001s-ICAM-1pg/ml 4.8 (3.7-5.9) x 105 5.0

26、 (4.1-6.4) x 105+60.003Reprinted with permission of the American Thoracic Society. Copyright American Thoracic Society. Hurst JR, et al. 2006. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 174:867-874. Official Journal of the American Thoracic Society. Diane Gern, Publisher.Changes in

27、Sputum Neutrophilsat Exacerbation (106/g)N=64r=0.325P0.001Percent Decrease FEV1 at Exacerbation1007550250-505101520253035Papi A, et al. 2006, “Infections and Airway Inflammation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Severe Exacerbations ,” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicin

28、e, Vol 173:1114-1121. Official Journal of the American Thoracic Society American Thoracic Society, Christina Shepherd, Managing Editor, 12/18/08.* P0.01 versus stable disease*3000Median Neutrophils/mm225020010015050Stable DiseaseExacerbationsAdapted from Saetta M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1

29、994;150:1646-1652. * P0.001E=Exacerbation requiring hospitalisationC=Stable convalescenceSputum Neutrophils (106/g)*10000,011001100,1VirusesECViruses +BacteriaECBacteriaECNoPathogensEC*Reprinted with permission of the American Thoracic Society. Copyright American Thoracic Society. Papi A, et al. 200

30、6. Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 173:1114-1121. Official Journal of the American Thoracic Society. Diane Gern, Publisher.研究顯示COPD患者急性加重期氣道粘膜嗜酸性粒細(xì)胞顯著增加，是COPD穩(wěn)定期嗜酸性粒細(xì)胞的30倍Sae

31、tta M,et al.AJRCCM.1994;150:1646-1652.急性加重期嗜酸性粒細(xì)胞中位值穩(wěn)定期嗜酸性粒細(xì)胞中位值嗜酸性粒細(xì)胞EG-2中性粒細(xì)胞細(xì)胞數(shù)/mm2010050*EG-2-positive Cells in Bronchial Biopsies (cells/mm2)Stable DiseaseExacerbations* P45歲的歲的20,296例個體的分析例個體的分析Eur Respir J. 2008 Oct;32(4):962-9. 無伴發(fā)病無伴發(fā)病1 1項伴發(fā)病項伴發(fā)病2 2項伴發(fā)病項伴發(fā)病3 3項伴發(fā)病項伴發(fā)病伴發(fā)?。禾悄虿?、心血管疾病、高血壓GOLD：慢

32、性阻塞性肺疾病全球策略限制性通氣功能障礙正常危險比ECLIPSE Baseline data01020304001020304001020304001234Mean=1.3Mean=1.8Mean=2.3mMRC scoreStage II (%)Stage III (%)Stage IV (%)Total populationGOLD stage02040608001234Post-Dose FEV1 (% Pred.)mMRC scoreRho=-0.36, p0.001Agusti A et al. Resp Res 2010肺癌肺癌外周肺炎癥外周肺炎癥缺血性心臟缺血性心臟病病心力衰竭心

33、力衰竭骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松糖尿病糖尿病代謝綜合征代謝綜合征正色素性貧正色素性貧血血抑郁抑郁全身炎癥全身炎癥IL-6,IL-1,TNF-骨骼肌萎縮骨骼肌萎縮惡液質(zhì)惡液質(zhì)急性時相蛋白急性時相蛋白:C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白表面活性蛋白D“溢出溢出”Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:11651185骨骼肌萎縮骨骼肌萎縮惡液質(zhì)惡液質(zhì)急性時相蛋白急性時相蛋白: :C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白血清淀粉樣蛋白A A表面活性蛋白表面活性蛋白D D全身炎癥全身炎癥IL-6,IL-1, TNF-缺血缺血性心性心臟病臟病心力心力衰竭衰竭

34、抑郁抑郁骨質(zhì)骨質(zhì)疏松疏松糖尿病糖尿病代謝綜代謝綜合征合征正色正色素性素性貧血貧血IL-6：白介素6IL-1：白介素1 TNF-：腫瘤抑制因子共同的致病因素共同的致病因素炎癥反應(yīng)和全身的影響炎癥反應(yīng)和全身的影響氣道的損傷和清除能力下降氣道的損傷和清除能力下降疾病間的相互影響？疾病間的相互影響？共同的易感基因？共同的易感基因？GOLD 2011GOLD2011GOLD2011GOLD2011GOLD 2013明確提出：所有患者都能夠從康復(fù)治療中獲益ACCP-AACVPR CHEST.2007;131:4S-42S對對有癥狀、日常生活能力下降有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采 取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施在患者個體化治療中加入綜合性呼吸康復(fù)方案在患者個體化治療中加入綜合性呼吸康復(fù)方案提高運(yùn)動耐力，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量提高運(yùn)動耐力，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量減輕呼吸困難癥狀減輕呼吸困難癥狀增加患者參與社會活動的能力增加患者參與社會活動的能力定定 義義目目 的的患者評估患者評估 健康教育健康教育運(yùn)動訓(xùn)練運(yùn)動訓(xùn)練 （呼吸訓(xùn)練、下肢和上肢運(yùn)動訓(xùn)練）（呼吸訓(xùn)練、下肢和上