護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值扣分原因根據(jù)分級(jí)護(hù) 理的原則和 要求，實(shí)施護(hù) 理措施，有護(hù) 理質(zhì)量評(píng)價(jià) 標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量 可追朔機(jī)制。1. 根據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分 級(jí)護(hù)理制度。2. 護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。3. 有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。4. 科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn) 措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)過程。依據(jù)？護(hù)士條 例？、？綜合醫(yī) 院分級(jí)護(hù)理 指導(dǎo)原則？、？ 臨床護(hù)理實(shí) 踐指南（2011 版）？等文件 要求，規(guī)范護(hù) 理行為，措施 落實(shí)到位1. 依據(jù)？護(hù)士條例？、?綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則 ？、？臨床護(hù)理

2、 實(shí)踐指南（2011版）？等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。2. 開展相關(guān)培訓(xùn)和教育。查看記錄3. 護(hù)理部根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實(shí)施方案，定期對(duì)各科室開 展檢查落實(shí)措施到位情況，有記錄。4. 對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，規(guī)范護(hù)理行 為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位1. 醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小 組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)和措施。2. 醫(yī)院及科室有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn) 度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3. 醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和 ?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。4.

3、 有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī) 制。5. 對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率 80% 護(hù)士知曉率100%6. 改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。7. 落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。8. 責(zé)任護(hù)士掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、 康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。9. 每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)。10. 考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉 升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。11. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%12. 實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和 成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。13. 患者與醫(yī)務(wù)人員滿意度明顯提高。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)

4、價(jià)要點(diǎn)分值扣分原因?qū)嵤┮浴安?人為中心" 的整體護(hù)理，為患者提供 適宜的護(hù)理 服務(wù)1. 根據(jù)“以病人為中心"的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。2. 依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合 患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心"的護(hù)理，并能幫助患者及 其家屬、了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。3. 科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。護(hù)士具備危 重患者護(hù)理 的相關(guān)知識(shí) 與操作技能1. 護(hù)士具備的技術(shù)能力包括；危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處臵能力等。2. 護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)

5、培訓(xùn)并考核合格。3. 有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4. 由具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。5. 對(duì)危重患者護(hù)理工作中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和 評(píng)價(jià)成效，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。有危重患者 護(hù)理常規(guī)及 技術(shù)規(guī)范、工 作流程及應(yīng) 急預(yù)案，對(duì)危 重患者有風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估和安 全防范措施1. 有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2. 有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3. 護(hù)士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。4. 密切觀察危重患者的病情變化，安全防范措施到位。5. 根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。6. 科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問

6、題，及時(shí)反饋評(píng)價(jià)， 體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。有圍手術(shù)期 的護(hù)理常規(guī) 和處臵流程， 并有效執(zhí)行1. 有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處臵流程。2. 對(duì)患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工 作，與記錄。3. 執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處臵流程，有記錄。4. 對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理工作中存在的問題有追蹤評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改 進(jìn)。執(zhí)行查對(duì)制 度，能遵照醫(yī) 囑正確提供 治療、給藥等 護(hù)理服務(wù)，及 時(shí)觀察、了解 患者用藥及 治療反應(yīng)1. 有醫(yī)囑核對(duì)與處理制度、流程、有落實(shí)“安全目標(biāo)"的措施。2. 有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3. 有觀察、了解和處臵患者用藥與治療反應(yīng)的制度

7、與流程。4. 護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。5. 科室有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。6. 對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在的問題，有改進(jìn)追蹤和成 效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。遵照醫(yī)囑為 患者提供符 合規(guī)范的輸 血治療服務(wù)1. 在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。2. 按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程。3. 有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。4. 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。5. 對(duì)在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中的存在問題與缺陷有改進(jìn)措施追蹤 和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值扣分原因有保障常用 儀器、設(shè)備和 搶救物品使 用的制度與

8、 流程1. 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2. 護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。3. 護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān) 護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。4. 對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。5. 科室對(duì)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。6. 意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。有臨床護(hù)理 路徑與單病 種護(hù)理質(zhì)量 制度，按流程 提供符合規(guī) 范的護(hù)理服 務(wù)1. 各護(hù)理單元提供科室開展臨床路徑病種的護(hù)理路徑。2. 有單病種護(hù)理質(zhì)量與臨床護(hù)理路徑控制制度。為患者提供 心理與健康 指導(dǎo)服務(wù)和 岀院指導(dǎo)1. 有符合專

9、業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、岀院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等 資料，方便護(hù)士使用。2. 護(hù)士知曉主要內(nèi)容。3. 通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。4. 對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。5. 能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。6. 對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄。7. 對(duì)在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和岀院指導(dǎo)中的存在問 題與缺陷有改進(jìn)措施追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。按照病歷書 寫基本規(guī)范 書寫護(hù)理文 件，定期質(zhì)量 評(píng)價(jià)1. 有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2. 護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)士審核簽字。3. 護(hù)士知曉并掌握護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范。4. 對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。5. 對(duì)護(hù)理

10、文書的質(zhì)量管理中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤 和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。定期進(jìn)行護(hù) 理查房、護(hù)理 病例討論。對(duì) 疑難護(hù)理問 題組織護(hù)理 會(huì)診1. 有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2. 有對(duì)疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。3. 落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問題。4. 明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求。5. 對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù) 改進(jìn)過程。有護(hù)理質(zhì)量 與安全管理 組織，職責(zé)明 確，有監(jiān)管措 施1. 在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員 構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2. 有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。3. 護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開會(huì)議。

11、4. 護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。5. 設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值扣分原因有主動(dòng)報(bào)告 護(hù)理不良事 件制度與激 勵(lì)措施1. 有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度， 激勵(lì)機(jī)制。2. 有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)記錄。3. 有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4. 護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng) 絡(luò)，統(tǒng)一管理。5. 護(hù)士對(duì)主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知 曉率大于90%6. 提高安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。7. 對(duì)存在問題與缺陷進(jìn)行措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù) 改進(jìn)過程。有針對(duì)不良

12、 事件安全成 因分析及討 論記錄1. 護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2. 定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。3. 護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報(bào)告。4. 科室有“不良事件安全成因分析”年度書面總結(jié)。5. 護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù) 理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。6. 修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。7. 對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 防范措施，如 跌倒、墜床、 壓瘡、管路滑 脫、用藥錯(cuò)誤 等1. 高危藥品全院統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，符合率95%有“警示標(biāo)識(shí)”。2. 提供防范跌倒、墜床制度、處理、報(bào)告程序，病區(qū)有警示標(biāo) 志，體現(xiàn)多部門協(xié)作。3. 高

13、危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)率 90% -95%。4. 相關(guān)人員知曉發(fā)生墜床或跌倒的處臵及報(bào)告程序，有質(zhì)量監(jiān) 控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集分析。5. 提供患者跌倒、墜床意外事件報(bào)告制度，處臵預(yù)案，工作流 程。6. 工作人員對(duì)患者跌倒、 墜床意外事件報(bào)告，處臵流程率90%7. 提供壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。8. 高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估90% -95%。9. 有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施，職能部門有檢查、總結(jié)、評(píng) 價(jià)、改進(jìn)。執(zhí)行臨床護(hù) 理技術(shù)操作 常見并發(fā)癥 的預(yù)防及處1. 有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2. 有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。3. 護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜

14、脈輸液，各種注射、鼻飼等常見 技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。理指南評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4. 將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān) 要求的手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位的人員。5. 定期對(duì)臨床常見護(hù)理技術(shù)操作進(jìn)行考核。對(duì)存在問題有評(píng)價(jià) 與持續(xù)改進(jìn)。評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值扣分原因有重點(diǎn)環(huán)節(jié) 應(yīng)急管理制 度，有緊急意 外情況的應(yīng) 急預(yù)案及演 練1. 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2. 對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù) 期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。3. 相關(guān)崗位護(hù)士均知曉。4. 應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。5. 護(hù)士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí) 防護(hù)措施到位。5.重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施

15、落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案 及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。7.對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù) 改進(jìn)過程。手術(shù)室建筑 布局合理、分 區(qū)明確，標(biāo)識(shí) 清楚、符合功 能流程合理 和潔污區(qū)域 分開的基本 原則1. 手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開。2. 各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。3. 醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。4. 手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程 合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。5. 科室、護(hù)理部、院感部門定期進(jìn)行檢查對(duì)存在問題及時(shí)反饋， 有改進(jìn)追蹤成效有評(píng)價(jià)。建立手術(shù)室 各項(xiàng)規(guī)章制 度、崗位職責(zé) 及操作常規(guī)，

16、有考核及記 錄，工作人員 配備合理1. 有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2. 有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。3. 根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3: 1。4. 明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5. 手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)W 30%手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。6. 相關(guān)護(hù)士各曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。7. 按照?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求，有手術(shù)室護(hù)士 培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。8. 保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士 數(shù)占總數(shù)w 10%

17、.9. 對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與 資質(zhì)要求相符合。10. 有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值扣分原因手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全 核查制度， 有患者交接、 安全核查、安 全用藥、手術(shù) 物品清點(diǎn)、標(biāo) 本管理等安 全制度，遵醫(yī) 囑正確用藥， 有突發(fā)事件 的應(yīng)急預(yù)案1. 手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2. 執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患 者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記 錄。3. 有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊 藥品管理制度，有實(shí)施記錄。4. 有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等 流程，有實(shí)施記

18、錄。5. 遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防 性抗菌藥）和治療服務(wù)。6. 有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。7. 有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。8. 護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9. 有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。10. 有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。11. 對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。12. 擇期手術(shù)手術(shù)安全核查制度實(shí)際執(zhí)行率100%根據(jù)醫(yī)院感1.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工染管理辦作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。法醫(yī)院手2.定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行

19、監(jiān)測(cè)，有記錄。術(shù)部（室）管3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔，消毒、滅菌及存放規(guī)理規(guī)范試行醫(yī)務(wù)4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使人員手衛(wèi)生用者知其含義。規(guī)范、醫(yī)療5.手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、廢物管理?xiàng)l當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。例等要求，6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。建立手術(shù)室7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。感染預(yù)防與8.護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求?？刂乒芾碇?.對(duì)制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手隆生的執(zhí)行率度及質(zhì)量控>85%記錄存在問題與缺陷。制標(biāo)準(zhǔn)，

20、并有10.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有效接記錄。培訓(xùn)、考核及11.認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度， 處理相關(guān)物品及器械時(shí)， 應(yīng)穿戴適監(jiān)督宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。12. 定期對(duì)消毒及感控工作開展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。13. 利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。14. 手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值扣分原因建筑布局合 理，設(shè)施，設(shè) 備完善，符合 相關(guān)規(guī)范要 求。工作區(qū)域 劃分符合消 毒隔離要求1. 消毒供應(yīng)中心/室相對(duì)獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無(wú)污染源。2. 內(nèi)部環(huán)境清潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū) 域等）明確并有間隔。3. 配臵有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要， 配備相

21、應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。4. 污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道， 清潔物品有清潔物品通道。5. 護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。6. 輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、 衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌 物品存放區(qū)。7. 根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心/室的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配臵 清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。8. 去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌區(qū)物品存放區(qū)之間有實(shí) 際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞 通道，并分別設(shè)人員岀入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手 設(shè)施，無(wú)菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。9. 上

22、述感染控制制度與設(shè)施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。10. 對(duì)科室落實(shí)感染控制制度的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體 措施。11. 感染控制制度與措施的執(zhí)行率 100%。實(shí)施集中管 理，合理配備 工作人員，符 合衛(wèi)生部管 理消毒供應(yīng) 中心管理規(guī) 范要求1. 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)， 并有監(jiān)督。2. 應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心/室回收，集中清洗、消毒、殺菌和供應(yīng)。3. 開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求。4. 相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備 出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理。5. 臨床科室可重復(fù)

23、使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、 清洗、消毒劑滅菌）完成。6. 現(xiàn)場(chǎng)檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求。建立規(guī)章制 度，工作職 責(zé)、工作流 程，符合規(guī)范 要求1. 科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急方案。2. 有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。3. 工作制度符合規(guī)范要求。4. 定期征求臨床意見，改進(jìn)工作。5. 規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。建立完善的 監(jiān)測(cè)制度，質(zhì) 量控制過程 的記錄符合 追溯要求1. 有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，有監(jiān)測(cè)記錄。2. 專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。3. 清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過 程的記錄符合追溯要求。4. 按照“監(jiān)測(cè)制度”對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和定期檢測(cè)，有 記錄。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值扣分原因建立工作人員 的在職繼續(xù)教 育制度，根據(jù)專 業(yè)進(jìn)展，開展培 訓(xùn)，更新知識(shí)1. 有崗位培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)。2. 對(duì)崗位培訓(xùn)有考核及效果評(píng)價(jià)。3. 對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)情況有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。有新生兒病室 工作制度、護(hù)理 管理制度及規(guī) 范、崗位職責(zé)、 工作流程、護(hù)理 常規(guī)，有突發(fā)事 件的應(yīng)急預(yù)案 或流程1. 新生兒病室有工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。2. 有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突岀?？菩?，對(duì)應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。3. 護(hù)士知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與 履