短期胰島素泵治療的劑量調(diào)整--徐筱瑋ppt課件

1、短期胰島素泵治療的劑量調(diào)整短期胰島素泵治療的劑量調(diào)整青島海慈醫(yī)院青島海慈醫(yī)院 內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科 徐筱瑋徐筱瑋2021-11-20短期胰島素泵治療的順應(yīng)癥短期胰島素泵治療的順應(yīng)癥即使是短期胰島素泵治療，以下情況也可有更多獲益T1DM患者需求長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者，在住院期間可經(jīng)過(guò)胰島素泵治療穩(wěn)定控制血糖、縮短住院天數(shù)，并為優(yōu)化多次胰島素注射的方案提供參考數(shù)據(jù)需求短期胰島素治療控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者*2021中國(guó)胰島素泵治療指南不宜短期運(yùn)用胰島素泵治療者不宜短期運(yùn)用胰島素泵治療者l酮癥酸中毒、高滲降非酮癥

2、性昏迷、伴有嚴(yán)重循環(huán)妨礙的高血糖者，不引薦皮下胰島素泵治療。l*2021中國(guó)胰島素泵治療指南中國(guó)糖尿病防治指南中國(guó)糖尿病防治指南中國(guó)糖尿病防治指南血糖的理想控制目的 空腹：4.4-6.1mmol/L 非空腹：4.4-8.0mmol/L HbA1c(%) ：小于6.5*2021中國(guó)胰島素泵治療指南胰島素泵劑量設(shè)定胰島素泵劑量設(shè)定 CSII初始每日胰島素總量計(jì)算未接受過(guò)胰島素治療的患者胰島素劑量的計(jì)算 T1DM：一日總量U=體重kg0.40.5 T2DM：一日總量U=體重kg0.50.8已接受胰島素治療的患者胰島素劑量的計(jì)算 一日總量(U)=用泵前胰島素用量(U)(70100) 在運(yùn)用過(guò)程中進(jìn)展個(gè)

3、體化劑量調(diào)整、*2021中國(guó)胰島素泵治療指南胰島素泵劑量設(shè)定胰島素泵劑量設(shè)定根底量餐前量每小時(shí)根底量早中晚體重 x 0.40.8用泵總量 50%50%50%50%13 13 13 用泵前總量70%100%根底率總量/24糖尿病初用胰島素糖尿病初用胰島素黃某，男，黃某，男，48歲。歲。糖尿病史糖尿病史7年，格列吡嗪年，格列吡嗪5mg tid、二甲雙胍、二甲雙胍0.5g bid服用服用5年、羅格列酮年、羅格列酮4mg qd服用服用1年、飲食年、飲食控制差。控制差?？诟煞α?、多食易饑明顯?？诟煞α?、多食易饑明顯。H 174cm、W 69.5kg、BMI 22.9、門診查、門診查HbA1c 8.9%、

4、FPG 8.9mmol/l、2hPG16.7mmol/l。入院隨機(jī)血糖入院隨機(jī)血糖9.4mmol/l、尿酮體陰性。、尿酮體陰性。肝腎功正常肝腎功正常糖尿病初用胰島素糖尿病初用胰島素l本例為初次接受胰島素治療的患者l按T2DM公式計(jì)算一日胰島素總量l U=體重kg0.50.8l綜合病人多要素病史7年，BMI22.9，較大劑量促泌劑結(jié)合二甲雙胍服用5年，增敏劑服用1年，飲食多有控制空間l故本例取低值0.5l胰島素總量35u，根底率50%l l糖尿病初用胰島素糖尿病初用胰島素l根底率 17.7ul00-03 0.4 l03-09 0.9l09-21 0.8l21-00 0.5l餐前大劑量 6u/三餐

5、前l(fā)諾和銳總量35.7u糖尿病初用胰島素糖尿病初用胰島素l第2天七點(diǎn)血糖l 早餐前：6.9 l早餐后2H：8.9l 午餐前：5.0饑餓感明顯l午餐后2H：9.8地瓜l 晚餐前：7.5l晚餐后2H：9.0l 睡前：6.9糖尿病初用胰島素糖尿病初用胰島素l加強(qiáng)糖尿病飲食控制教育l泵劑量設(shè)置暫不變糖尿病初用胰島素糖尿病初用胰島素5.5 8.55.98.46.08.76.2l第4天七點(diǎn)血糖l l 早餐前：6.0 l早餐后2H：8.9l 午餐前：5.0l午餐后2H：9.8l 晚餐前：7.5l晚餐后2H：9.0l 睡前：6.9糖尿病初用胰島素糖尿病初用胰島素l胰島素泵治療7天后撤泵l改為皮下胰島素治療l多

6、次? 2次？1次？l個(gè)人以為個(gè)體化對(duì)待l本病人改用門冬30胰島素早20u晚16u糖尿病初用胰島素糖尿病初用胰島素l換皮下胰島素后七點(diǎn)血糖l l 早餐前：5.9 l早餐后2H：7.7l 午餐前：4.3l午餐后2H：9.2l 晚餐前：5.1l晚餐后2H：8.0l 睡前：5.6糖尿病初用胰島素糖尿病初用胰島素l門冬30胰島素減量為早18u晚16ul加用拜糖平50mgtid糖尿病初用胰島素糖尿病初用胰島素l減量加藥后七點(diǎn)血糖l l 早餐前：5.6 l早餐后2H：7.8l 午餐前：5.3l午餐后2H：8.1l 晚餐前：5.9l晚餐后2H：7.9l 睡前：5.7糖尿病初用胰島素糖尿病初用胰島素 留意降糖藥

7、物存在洗脫期降糖藥物間作用的重疊添加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性。根據(jù)開(kāi)場(chǎng)胰島素泵治療前降糖藥物種類，思索不同的洗脫期。假設(shè)在開(kāi)場(chǎng)胰島素泵治療之前沒(méi)有停用口服降糖藥，可設(shè)置一個(gè)暫時(shí)根底輸注率，在前1224h輸注低于計(jì)算劑量50的胰島素。*2021中國(guó)胰島素泵治療指南糖尿病初用胰島素糖尿病初用胰島素l住院當(dāng)天曾經(jīng)口服了原有降糖藥的病人能夠用到暫時(shí)根底率。l本例當(dāng)日早晨已服用原有降糖藥。l中國(guó)藥典2005年版二部l 格列吡嗪口服30分鐘見(jiàn)效。達(dá)峰時(shí)間12小時(shí)。t1/2為37小時(shí)。維持降血糖長(zhǎng)達(dá)10小時(shí)以上。藥物在體內(nèi)代謝成無(wú)活性物質(zhì)。第一日排泄服用藥量的97%；三天內(nèi)全部由腎臟排出體外。l運(yùn)用暫時(shí)根底率0.

8、4u/12h。糖尿病初用胰島素糖尿病初用胰島素l用泵治療時(shí)飲食運(yùn)動(dòng)控制仍是糖尿病治療的首要措施l留意已用降糖藥物存在洗脫期，思索暫時(shí)根底率l初次用胰島素的病人盡量防止過(guò)早出現(xiàn)低血糖是提高治療順應(yīng)性的關(guān)鍵l指南引薦由胰島素泵治療轉(zhuǎn)化為多次皮下胰島素治療改為需加10%20%的劑量l臨床實(shí)際中一部分病人由于高糖毒性解除，胰島功能休憩后部分改善，反而會(huì)減量糖尿病圍手術(shù)期糖尿病圍手術(shù)期l王某，女，69歲，骨科病人，外傷致股骨頸骨折需股骨頭置換術(shù)。l糖尿病史10年，諾和靈30R早22u晚20u、二甲雙胍0.5g tid。 lH 169cm、W 74kg、BMI 25.9。l入院后查HbA1c 6.9%、隨

9、機(jī)血糖13.7mmol/l、尿酮體陰性。l肝腎功正常。糖尿病圍手術(shù)期糖尿病圍手術(shù)期l入院后五點(diǎn)血糖l 早餐前：9.1l早餐后2H：15.6l午餐后2H：14.2l晚餐后2H：13.9l 睡前：9.4糖尿病圍手術(shù)期糖尿病圍手術(shù)期l本例為皮下注射胰島素轉(zhuǎn)胰島素泵治療的患者。 l按已接受胰島素治療的公式計(jì)算一日胰島素總量l (U)=用泵前胰島素用量(U)(70100) l病人原來(lái)胰島素總量44u/天，HbA1c 6.9%，控制尚可。 l病人目前外傷后需手術(shù)存在應(yīng)激，升糖激素增多，胰島素需求量較平常要多。l故胰島素泵起始用量按原量100計(jì)算。l本例取起始總量 44u/天。l l糖尿病圍手術(shù)期糖尿病圍手

10、術(shù)期l根底率 21.9ul00-03 0.5 l03-09 1.1l09-21 1.0l21-00 0.6l餐前大劑量 7u/餐前l(fā)優(yōu)泌樂(lè)總量42.9u糖尿病圍手術(shù)期糖尿病圍手術(shù)期l第2天七點(diǎn)血糖l 早餐前：8.1l早餐后2H：12.7l 午餐前：9.3l午餐后2H：13.5l 晚餐前：9.8l晚餐后2H：12.1l 睡前：8.4糖尿病圍手術(shù)期糖尿病圍手術(shù)期 劑量調(diào)整根底率 21.9u 26.1u 00-03 0.5 0.603-09 1.1 1.309-21 1.0 1.221-00 0.6 0.7餐前大劑量7u 8u/餐前總量50.1u，較初始量添加了7.2u糖尿病圍手術(shù)期糖尿病圍手術(shù)期l

11、第4天七點(diǎn)血糖l 早餐前：8.1 6.3l早餐后2H：12.7 8.9l 午餐前：9.3 6.5l午餐后2H：13.0 8.7l 晚餐前：9.8 5.9l晚餐后2H：12.1 8.4l 睡前：8.4 6.2糖尿病圍手術(shù)期糖尿病圍手術(shù)期l術(shù)后3天七點(diǎn)血糖l 早餐前： 6.5l早餐后2H： 9.1l 午餐前： 5.8l午餐后2H： 16.7進(jìn)食過(guò)多，追加校正大劑量3.2ul 晚餐前： 6.9l晚餐后2H： 8.9l 睡前： 6.2糖尿病圍手術(shù)期糖尿病圍手術(shù)期l當(dāng)目前血糖高于目的血糖值時(shí)可以經(jīng)過(guò)追加校正大劑量來(lái)加強(qiáng)血糖的控制l糾正當(dāng)前高于目的值的血糖時(shí)所補(bǔ)充的胰島素量稱為校正大劑量l校正大劑量=實(shí)測(cè)

12、血糖目的血糖/胰島素敏感系數(shù)l胰島素敏感系數(shù)表示每一單位胰島素能降低的血糖mmol/L值，1500/1800法那么公式計(jì)算，短效胰島素用1500，速效胰島素用1800l胰島素敏感系數(shù)mmol/L=1500/1800/每日胰島素總量18l*2021中國(guó)胰島素泵治療指南糖尿病圍手術(shù)期糖尿病圍手術(shù)期l校正大劑量要留意防止矯枉過(guò)正！l餐前高血糖可將該糾正劑量100%參與加餐前量l餐后高血糖可80%給予扣除“活性胰島素l睡前高血糖可50%-80%給予糖尿病圍手術(shù)期糖尿病圍手術(shù)期l校正大劑量=實(shí)測(cè)血糖目的血糖/胰島素敏感系數(shù)l本例優(yōu)泌樂(lè)為速效胰島素l速效胰島素敏感系數(shù)mmol/L=1800/每日胰島素總量

13、18l本例胰島素敏感系數(shù)=1800/每日胰島素總量50u18=2.0l本例實(shí)測(cè)血糖16.7，目的血糖5.8+2.8=8.6l實(shí)際校正大劑量=16.78.6=8.1/2.0= 4ul實(shí)踐校正大劑量=40.8= 3.2u糖尿病圍手術(shù)期糖尿病圍手術(shù)期 留意降糖藥物存在洗脫期降糖藥物間作用的重疊添加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性。根據(jù)開(kāi)場(chǎng)胰島素泵治療前降糖藥物種類，思索不同的洗脫期。假設(shè)在開(kāi)場(chǎng)胰島素泵治療之前沒(méi)有停用中效、長(zhǎng)效胰島素，可設(shè)置一個(gè)暫時(shí)根底輸注率，在前1 224h輸注低于計(jì)算劑量50的胰島素。本例下午晚餐前帶泵，未運(yùn)用暫時(shí)根底率。糖尿病圍手術(shù)期糖尿病圍手術(shù)期l糖尿病圍手術(shù)期病人運(yùn)用胰島素泵治療較皮下注射胰島素控制血糖更平穩(wěn)，更便利。l糖尿病圍手術(shù)期病人存在應(yīng)激，升糖激素增多，胰島素需求量較平常要多。l故胰島素泵起始用量可按原量100計(jì)算，假設(shè)血糖控制差可直