脊柱內(nèi)固定基本原理(共7頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 脊柱內(nèi)固定基本原理 王先祥 脊柱內(nèi)固定最初是從下肢體骨折的外固定支架構(gòu)思而來的，作為臨時(shí)復(fù)位系統(tǒng)并輔助脊柱融合。上世紀(jì)60年代， Harrington和Luqne問世后，擴(kuò)大到脊柱創(chuàng)傷治療上世紀(jì)70年代，椎弓根螺釘裝置，例如Dick釘、RF釘桿裝置上世紀(jì)80年代，由法國的Cotrel和Dubousset發(fā)明了C-D釘棒結(jié)合裝置系統(tǒng)。近年來隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，特別是材料技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)固定技術(shù)在治療脊髓脊柱病變方面越來越受到重視。本文主要重點(diǎn)介紹臨床常用的與神經(jīng)外科關(guān)系密切的的神經(jīng)脊柱內(nèi)固定的前路和后路常用的方法技巧，僅供我們共同參考學(xué)習(xí)。一、 頸椎內(nèi)固定1. 頸椎

2、后路固定 頸椎后路固定可通過頸椎重建固定板或釘棒系統(tǒng)來完成。這些技術(shù)均基于側(cè)塊螺釘?shù)膽?yīng)用。 所謂側(cè)塊，亦稱關(guān)節(jié)突側(cè)塊，為脊柱后外側(cè)柱較為短小的部分，在頸椎側(cè)塊垂直方向?yàn)閳A柱狀，前后方向稍微扁平，前內(nèi)側(cè)與椎弓根相連，前方為橫突后根，內(nèi)側(cè)為椎板，通常每一階段均與神經(jīng)根相鄰，C3至C6階段同時(shí)與椎動(dòng)脈相鄰。矢狀面直徑約12-18mm。1.1上頸椎后路固定(C1-C2)1.1.1 C1側(cè)塊螺釘?shù)闹萌隒1側(cè)塊進(jìn)針點(diǎn)和C2側(cè)塊進(jìn)針點(diǎn)在同一直線上，正好位于C1后椎板的下方，C1/2關(guān)節(jié)間隙的上方。通過神經(jīng)剝離子，剝離C1椎板下的軟組織，顯露C1側(cè)塊，進(jìn)針點(diǎn)為側(cè)塊中點(diǎn)，鉆頭與C1后弓平行向C1前方，通常具有1

3、0-20（根據(jù)術(shù)中C臂定位）向上的傾斜角度。在矢狀面上，鉆頭向內(nèi)側(cè)傾斜約10，必須穿過雙層皮質(zhì)，在側(cè)位片上，當(dāng)鉆頭至C1前結(jié)節(jié)約3mm處時(shí)停止鉆入，探子探查，并測量長度，必要時(shí)進(jìn)行攻絲，雙皮質(zhì)置入3.5mm , 多軸螺釘。1.1.2 C2側(cè)塊螺釘置入 C2側(cè)塊峽部做骨膜下剝離，顯露側(cè)塊的上下椎間關(guān)節(jié)和側(cè)塊內(nèi)外側(cè)緣，進(jìn)針點(diǎn)為側(cè)塊中點(diǎn)。矢狀面上位于C2關(guān)節(jié)突中垂線的上下關(guān)節(jié)面連線的中點(diǎn)，鉆頭向上傾斜約25，向內(nèi)側(cè)傾斜15-25，一般選擇3.5mm螺釘。1.2下頸椎側(cè)塊螺釘置入（C3-C7）下頸椎的C3-C6，一般均置入側(cè)塊螺釘，極少經(jīng)過椎弓根。手術(shù)是經(jīng)后路顯露，先辨別側(cè)塊的界限，內(nèi)側(cè)界限為椎板和側(cè)

4、塊交界處的溝，上下界限分別為上下關(guān)節(jié)面，方法較多，以Mager法l最常用。Magerl方法：進(jìn)針點(diǎn)位于側(cè)塊中心點(diǎn)內(nèi)側(cè)和上方各約2mm 處，進(jìn)針方向?yàn)橄蛲鈧?cè)傾斜20-25，向頭端傾斜35-40基本與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面平行，這也術(shù)中X線定位的參考標(biāo)志（與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面平行）?；蛲ㄟ^關(guān)節(jié)間隙插入一細(xì)的剝離子來確認(rèn)頭端的角度。進(jìn)針點(diǎn)確認(rèn)后，用2.5mm鉆頭進(jìn)行皮質(zhì)鉆孔，可將鉆頭導(dǎo)向器深度開始設(shè)置為14 mm,然后每次增加2mm,直至穿透前緣皮質(zhì)，探測器確認(rèn)深度，采用3.5 mm對(duì)皮質(zhì)進(jìn)行攻絲。C7椎弓根螺釘?shù)闹萌?。由于頸椎椎弓根橫徑較小，一般情況下不常用，然而C7階段，椎弓根的橫徑較大，且椎動(dòng)脈也不穿過C7橫

5、突孔。與側(cè)塊螺釘相比，在C7選擇椎弓根螺釘固定具有更佳的效果。進(jìn)針點(diǎn)位于C7椎體上關(guān)節(jié)突下緣，或關(guān)節(jié)面中點(diǎn)向上約1mm，可咬出C6下關(guān)節(jié)突下半部分。垂直線上通過這一表面的中點(diǎn)。角度頭尾端為0度。與矢狀面夾角為15-45，術(shù)前應(yīng)根據(jù)CT確認(rèn)椎弓根的寬度和進(jìn)針方向與矢狀面的夾角。螺釘直徑一般推薦3.5-4.0mm。2. 頸椎前路固定頸椎前路固定，需要熟悉，頸前部幾個(gè)解剖學(xué)標(biāo)志：l 甲狀軟骨-相當(dāng)于C4-C5頸椎水平。頸動(dòng)脈在此分為頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈。l 舌骨-位于甲狀軟骨上方約1.5cm處，相當(dāng)于C3椎體水平。l 環(huán)狀軟骨-位于甲狀軟骨下方，相當(dāng)于頸6椎體水平?；颍簂 C3-C4間隙-平舌骨下緣，

6、位于舌骨和甲狀軟骨之間，安全區(qū)域小l C4-C5間隙-平甲狀軟骨中部。l C5-C6間隙-甲狀軟骨下緣和環(huán)狀軟骨之間。l C6-C7間隙-環(huán)狀軟骨下緣。 頸前路固定，首先要熟悉頸前如來的血管和神經(jīng)的關(guān)系，一般選擇無大血管和神經(jīng)區(qū)域。另外椎體前方有前縱韌帶連接，前縱韌帶起到張力帶的作用。前路顯露椎間盤時(shí)，必須與該階段的上下終板水平做2個(gè)橫切口，切斷前縱韌帶。但不應(yīng)將前縱韌帶從相鄰上位或下位椎間盤上分離，同時(shí)注意不應(yīng)將固定板遮蓋相鄰的椎間盤，哪怕是一點(diǎn)都不可以（作者在德國學(xué)習(xí)時(shí)教授的原話）。2.1頸前路鋼板： 臨床上使用的頸前路鋼板系統(tǒng)有很多種，但目前使用較廣泛的頸前路鋼板有兩類：（1）以AO O

7、rozco鋼板及Caspar鋼板為代表的雙皮質(zhì)螺釘（皮質(zhì)骨螺釘）類型；（2）以Morscher鋼板及Orion window AST鋼板為代表的單皮質(zhì)螺釘（松質(zhì)骨螺釘）類型。AO鋼板由H型鋼板發(fā)展而來，4個(gè)固定螺釘尾部各有一個(gè)鎖定螺釘，中間螺釘位置固定。Caspar鋼板呈現(xiàn)梯形，無鎖定螺釘，中間螺釘位置可適當(dāng)調(diào)整。這兩種鋼板的共同特點(diǎn)是兩端的固定螺釘與椎體垂直，并穿透椎體后皮質(zhì)。Morscher鋼板即CSLP（cervical spine locking plate），由AO鋼板改進(jìn)而來，兩端固定螺釘分別與椎體平面呈12°角，上下各兩個(gè)鎖定螺釘。Orion鋼板即ACLPS（anter

8、ior cervical locking plate system），鋼板的冠狀面與矢狀面有一定弧度以適應(yīng)椎體的生理曲度，可緊貼椎體。兩端固定螺釘分別與椎體平面呈15°角，上下各一個(gè)鎖釘螺釘，中間螺釘與椎體垂直，位置可調(diào)整。這兩種鋼板的共同特點(diǎn)是兩端的螺釘與椎體成一定角度，和鋼板一同形成弓形，不穿透椎體后皮質(zhì)。 單皮質(zhì)骨螺釘鋼板是通過螺釘與椎體成一定角度而固定，較雙皮質(zhì)螺釘鋼板安全，操作也簡便，還能縮短鋼板的長度。帶鎖鋼板的優(yōu)點(diǎn)是螺釘鋼板連為一體，鋼板可阻止螺釘退出，即使螺釘松動(dòng)并從椎體退出時(shí)，也會(huì)和鋼板一同移動(dòng)，螺釘尾部不會(huì)獨(dú)自從鋼板中脫出，減少了損傷食道的危險(xiǎn)。內(nèi)固定材料使用鈦合

9、金已成為一種趨勢，其強(qiáng)度是普通鋼板的80%-90%，優(yōu)點(diǎn)是重量輕，生物相容性好，不易腐蝕，無磁性，對(duì)MRI和CT檢查影響小。二、 胸椎內(nèi)固定與神經(jīng)外科密切相關(guān)的是胸椎的后路固定，目前后路固定的主要形式是椎弓根螺釘-釘棒系統(tǒng)，同頸椎一樣在置入椎弓根螺釘時(shí)，關(guān)鍵是進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針方向以及進(jìn)針深度。根參考文獻(xiàn)作者對(duì)20具尸體表本研究，胸椎椎弓根自上而下的中軸均位于上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的下緣，即上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下緣與橫突上脊之間。根據(jù)上述解剖數(shù)據(jù):進(jìn)針點(diǎn)T1-T11的進(jìn)針點(diǎn)為橫突上緣的水平線與經(jīng)過上關(guān)節(jié)突中點(diǎn)或上關(guān)節(jié)突中外1/3的垂線的交點(diǎn)。該交點(diǎn)位于椎板后凹基地部外側(cè)的23mm。上位椎體的下關(guān)節(jié)突不是一個(gè)恒定的

10、標(biāo)志，其下部可用一個(gè)薄形的骨刀切除，從而顯露下位椎體的上關(guān)節(jié)突。T12胸椎由于缺少橫突而比較特殊。然而它卻有著如腰椎“乳突”樣的骨性結(jié)構(gòu)，成為重要的解剖標(biāo)志。在該結(jié)構(gòu)的下方也存在一個(gè)小的突起。椎弓根的進(jìn)針點(diǎn)可位于這兩個(gè)骨性突起之間。在確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)后，可將定位針淺表的插入椎骨皮質(zhì)，然后進(jìn)行前后位X線透視。定位針的尖端應(yīng)當(dāng)位于椎弓根卵園區(qū)域的中央或中央和外側(cè)之間。進(jìn)針方向矢狀面上：一般來說矢狀面上的螺釘方向應(yīng)垂直于鉆孔節(jié)段的生理彎曲。但多需要內(nèi)固定的椎體存在病變，術(shù)中應(yīng)在透視下進(jìn)行：側(cè)位片顯示胸椎各節(jié)段椎弓根螺釘進(jìn)釘方向與椎體上緣平行。橫斷面上：進(jìn)針方向與矢狀面的夾角：T1 20-25，T2 15-

11、20，T3 10-15，T4-T12 5-10進(jìn)針深度螺釘植入的深度各學(xué)者意見不一致。Magerl和Aebi置螺釘達(dá)椎體前皮質(zhì)下；Roy-Camille使螺釘約進(jìn)入50%-60%的骨一螺釘通道長度，唐天駟主張以80%的骨螺釘通道植入深度較為合適，Kreg分別對(duì)螺釘通道全長（上關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面后緣至椎體前緣的長度）的50%、80%和100%進(jìn)行模擬脊柱屈，扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致螺釘松動(dòng)的加載強(qiáng)度測定，80%的深度較50%深度抵抗加載強(qiáng)度增加32.5%，有顯著性的差異（P>0.05）。100%深度較80%深度強(qiáng)度增加，但無顯著性差異，螺釘穿透椎體后有可能損傷腹主動(dòng)脈、下腔靜脈等重要結(jié)構(gòu)。因此，80%的骨一螺釘通

12、道插入深度是較佳的選擇方法。三、 腰椎內(nèi)固定與神經(jīng)外科關(guān)系密切的是后路椎弓根螺釘固定。腰椎關(guān)節(jié)突基本呈矢狀位，略向上向外。進(jìn)針點(diǎn)腰椎的進(jìn)針點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面后方止點(diǎn)的外側(cè)緣，平乳突水平或向外2mm,乳突和附突之間。S1的進(jìn)針點(diǎn)位于骶骨關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的尾側(cè)和外側(cè)緣在選擇進(jìn)針點(diǎn)時(shí)，應(yīng)讓所有的進(jìn)針釘尾能拍成一直線，便于固定棒的連接。矢狀面方向，螺釘?shù)闹萌敕较?，?yīng)盡可能平行椎板，一般情況下與脊柱的弧度向垂直，S1矢狀面上不應(yīng)平行與椎板，而應(yīng)使其輕微的傾向S1的終板前緣，這樣使螺釘有更好的把持力。冠狀面上與矢狀面的夾角：一般為10-15，L1到L5逐漸增加。脊柱內(nèi)固定的方法很多，上述介紹只是其中的很小的一

13、部分。涉及到脊柱的生理、解剖、脊柱力學(xué)、脊柱骨質(zhì)的發(fā)生學(xué)等多方面內(nèi)容，作為神經(jīng)外科醫(yī)生我們要學(xué)習(xí)的知識(shí)很多。希望和全省的同仁們共同學(xué)習(xí)，為我省神經(jīng)脊柱外科的發(fā)展奉獻(xiàn)一份汗水。在本文完稿時(shí)，筆者經(jīng)過德國的專項(xiàng)學(xué)習(xí)后，我科已經(jīng)在我省成功獨(dú)自開展了5例椎管內(nèi)腫瘤顯微切除脊柱內(nèi)固定術(shù)。這是我科近年來在省內(nèi)繼率先開展神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)后，再次在省內(nèi)神經(jīng)外科率先開展神經(jīng)脊柱內(nèi)固定手術(shù)，為我省神經(jīng)脊柱技術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，開創(chuàng)了先河。在此向大家拜個(gè)早年，祝各位同仁：新年快樂，萬事如意！主要參考書目：1. Daniel H.Kim,Gun Choi ,Sang-Ho Lee.Endoscopic Spine Procedures.2. Kern Singh,Alexander R.Vaccaro.Procket atlas of spine surgery.3. Max Aebi,Vincent Arlet,John K Webb.Aospine manual. Dr.Alyouzbashi 手術(shù)中，脊柱導(dǎo)航內(nèi)固定Anmona 護(hù)士，神經(jīng)外手術(shù)專職護(hù)士3個(gè)月學(xué)習(xí)很快結(jié)束和Prof.Deinsberger擁別目的 探討神經(jīng)電生理監(jiān)測及超聲技術(shù)在脊髓髓內(nèi)腫瘤顯微切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值.方法 回顧性分析10例