蛋白尿優(yōu)化高血壓伴糖尿病的心腎保護(hù)教學(xué)文案

1、蛋白尿優(yōu)化高血壓伴糖尿病的蛋白尿優(yōu)化高血壓伴糖尿病的心腎保護(hù)心腎保護(hù)類別類別點(diǎn)收集點(diǎn)收集(mg/g肌酐肌酐)24小時(shí)收集小時(shí)收集(mg/24h)定時(shí)收集定時(shí)收集(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200蛋白尿定義蛋白尿定義Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154微量白蛋白尿微量白蛋白尿(MAU)的認(rèn)識歷程的認(rèn)識歷程1981年年Svendsen等等 首次提出首次提出“微量白蛋

2、白尿微量白蛋白尿”的概念：糖尿病患者尿液中無法的概念：糖尿病患者尿液中無法用用 標(biāo)準(zhǔn)試紙檢測出的白蛋白尿，是標(biāo)準(zhǔn)試紙檢測出的白蛋白尿，是糖尿病腎病糖尿病腎病的獨(dú)立高危的獨(dú)立高危因素因素1984年年Mogensen等等 MAU是是糖尿病患者死亡糖尿病患者死亡的獨(dú)立高危因素的獨(dú)立高危因素1990年年Yudkin等等 MAU是是非糖尿病患者心血管發(fā)病和死亡非糖尿病患者心血管發(fā)病和死亡的獨(dú)立高危因素的獨(dú)立高危因素 1990-2000年年 MAU是高血壓是高血壓/糖尿病患者和糖尿病患者和普通人群心血管和腎臟疾病普通人群心血管和腎臟疾病 發(fā)病和死亡發(fā)病和死亡的獨(dú)立高危因素的獨(dú)立高危因素Hiddo J, e

3、t al.Curr Opin Nephrol Hypertens 2006;15:631636MAU流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)普通人群普通人群MAU發(fā)生率為發(fā)生率為5-7% PREVEND研究、研究、HUNT研究和研究和AusDiab研究研究原發(fā)性高血壓患者原發(fā)性高血壓患者M(jìn)AU發(fā)生率為發(fā)生率為8-23 PREVEND研究和研究和LIFE研究研究糖尿病患者糖尿病患者M(jìn)AU發(fā)生率為發(fā)生率為40，轉(zhuǎn)化為臨床蛋白尿的比例轉(zhuǎn)化為臨床蛋白尿的比例為為2-2.5/年年 DEMAND研究研究心血管病史患者心血管病史患者M(jìn)AU發(fā)生率為發(fā)生率為15% HOPE研究研究慢性心力衰竭患者慢性心力衰竭患者M(jìn)AU發(fā)生率為

4、發(fā)生率為30% CHARM研究研究 Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2006;17: 21002105MAU中國流行病學(xué)現(xiàn)狀中國流行病學(xué)現(xiàn)狀中國高血壓患者中國高血壓患者M(jìn)AU檢出分析研究檢出分析研究* 5021例不合并糖尿病的高血壓患者，例不合并糖尿病的高血壓患者，MAU發(fā)生率為發(fā)生率為18.6% 臨床蛋白尿發(fā)生率為臨床蛋白尿發(fā)生率為10.2%DEMAND研究研究* 全球全球32,208 例例(中國中國5143 例例), 2型糖尿病患者型糖尿病患者M(jìn)AU的發(fā)生率的發(fā)生率全國和中國分別為全國和中國分別為39%和和41% ，臨床蛋白尿的發(fā)生率分別，臨床蛋白尿的發(fā)生

5、率分別為為10%和和12.4% MAPS研究：研究：MAU Prevalence in Asia* 中國中國2466名名2型糖尿病合并高血壓患者型糖尿病合并高血壓患者, MAU發(fā)生率為發(fā)生率為43%Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063* 此三項(xiàng)研究均為賽諾菲公司贊助此三項(xiàng)研究均為賽諾菲公司贊助DEMAND研究中國數(shù)據(jù)研究中國數(shù)據(jù)高血壓伴糖尿病患者高血壓伴糖尿病患者M(jìn)AU發(fā)生率為發(fā)生率為44%微量蛋白尿發(fā)生率微量蛋白尿發(fā)生率(%)高血壓高血壓非高血壓非高血壓Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:205

6、7-2063運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿(MAU) DM5年年 5-10年年高灌注、高濾過期高灌注、高濾過期 DM25年年50%5-10年年MAU是糖尿病腎病的是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志最早且可逆性標(biāo)志大血管事件大血管事件心血管死亡心血管死亡MacroMicroNormoGFR 60GFR 60-89GFR 90GFR 90GFR 300.0 1.73 (1.15-2.59) 1.83 (1.23-2.73) 0.99 (0.69-1.41)2.65 (1.79-3.93)ABI = ankle-brachial index 踝臂指數(shù)踝臂指數(shù) 外周血管疾病外周血管疾病 冠心病冠心病

7、 ABI0.9(n=381; N=1705)cOR (95% CI)間歇性間歇性跛行跛行(n=347; N=2000)OR (95% CI)多血管病變多血管病變(n=1335; N=2000)OR (95% CI)LVEF 50%(n=336; N=2000)OR (95% CI)ACR = 尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值 MAU是高血壓伴糖尿病患者是高血壓伴糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管病變的獨(dú)立高危因素視網(wǎng)膜微血管病變的獨(dú)立高危因素Ito H, et al. Nephrol Dial Transplant 2009, 5 Epub ahead of print7060504030201001+2

8、 3+4蛋白尿正常1+2 3+4微量蛋白尿1+2 3+4大量蛋白尿視網(wǎng)膜病變 (%)Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:203320391.00.90.80.70.60.500 10 20 30 40 50 60 70 80 90心心腦血管死亡率的生存曲線腦血管死亡率的生存曲線月月ABCOverall : P 0.001A: 尿蛋白尿蛋白 300mg/L發(fā)生率發(fā)生率 (%)卒中卒中冠心病事件冠心病事件P 0.001010203040MAU是高血壓伴糖尿病患者是高血壓伴糖尿病患者卒中卒中/冠心病和心腦血管死亡的預(yù)測因子冠心病和心腦血管死亡的預(yù)測因子腎臟受損的最早

9、期最敏感的可逆性指標(biāo)腎臟受損的最早期最敏感的可逆性指標(biāo) 腎臟受損的結(jié)果和病變加重的原因腎臟受損的結(jié)果和病變加重的原因 腎臟病變嚴(yán)重程度的標(biāo)志腎臟病變嚴(yán)重程度的標(biāo)志 評估干預(yù)措施有效性的指標(biāo)評估干預(yù)措施有效性的指標(biāo) 全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志 微血管：腎臟、視網(wǎng)膜血管病變微血管：腎臟、視網(wǎng)膜血管病變 全身血管：冠心病、外周血管、卒中全身血管：冠心病、外周血管、卒中 心腦血管腎臟事件發(fā)生和死亡的預(yù)測因子心腦血管腎臟事件發(fā)生和死亡的預(yù)測因子 評估干預(yù)措施有效性的指標(biāo)評估干預(yù)措施有效性的指標(biāo) MAU在高血壓伴糖尿病中的診斷價(jià)值在高血壓伴糖尿病中的診斷價(jià)值Zeeuw DD,et

10、 al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885為什么蛋白尿與為什么蛋白尿與高血壓伴糖尿病患者高血壓伴糖尿病患者心腎終點(diǎn)事件高度相關(guān)？心腎終點(diǎn)事件高度相關(guān)？MAU形成的機(jī)制形成的機(jī)制腎小球內(nèi)囊壓力腎小球內(nèi)囊壓力 腎小球通透性腎小球通透性 150150100100505060609090120120150150180180210210240240平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓(mmHg)正常腎臟正常腎臟高血壓失代償高血壓失代償或糖尿病或糖尿病高血壓代償期高血壓代償期腎血流腎血流( (變化率變化率%)%)高血壓伴糖尿病患者腎臟自調(diào)能力下降高血壓伴糖尿病患者腎臟自調(diào)能力下降使收縮

11、壓與腎小球內(nèi)壓成正相關(guān)使收縮壓與腎小球內(nèi)壓成正相關(guān)Ravera, et al. JASN. 2006; 17: S98-S103腎小球內(nèi)皮和全身血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)腎小球內(nèi)皮和全身血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)內(nèi)皮通透性白細(xì)胞遷移內(nèi)皮粘連白細(xì)胞附著臨床證據(jù)臨床證據(jù)MAU和全身血管內(nèi)皮病變是同步的和全身血管內(nèi)皮病變是同步的Deckert et al., Diabetologia, 1989.32:219-226; Pedrenelli et al., Lancet,1994.344:14-18 N Do Dinc Dinc Dn 尿蛋白尿蛋白 30 300 mg/24h MAU與與TER*呈正相關(guān)呈正相關(guān)TER: Tra

12、nsendothelial Escape RateVWF: von Willebrand Factor antigen 糖蛋白，血管內(nèi)皮受損時(shí)釋放至血管中的濃度增高 12.5107.552.50TERALBUMINp0.0001MAU和全身血管內(nèi)皮病變是同步的和全身血管內(nèi)皮病變是同步的200180160140120100806040200vWF(%)MAUNAUMAU與與VWF血漿濃度呈正相關(guān)血漿濃度呈正相關(guān)MAU與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度正相關(guān)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度正相關(guān)Deveci, OC et al. Angiology 2010; 61; 184-191糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病300A

13、BACR mg/g ACR mg/g 2001000020406080100120140160020406080100 120 140 160 180 2002001000300Gensini 評分評分Gensini 評分評分r = 0.584r = 0.545使用使用Gensini評分系統(tǒng)評估冠心病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)評估冠心病嚴(yán)重程度ACR：尿白蛋白和肌酐比值：尿白蛋白和肌酐比值MAU與頸動(dòng)脈粥樣硬化程度正相關(guān)與頸動(dòng)脈粥樣硬化程度正相關(guān)Freedman BJ, et al. J Am Soc Nephrol 2005,16:21562161MAU與頸動(dòng)脈鈣化斑塊面積和IMT正相關(guān)ACR：尿白蛋

14、白和肌酐比值：尿白蛋白和肌酐比值 評估指標(biāo)評估指標(biāo) 5年年的的1型糖尿病型糖尿病及所有及所有2型糖尿病型糖尿病患者，應(yīng)該患者，應(yīng)該每年檢查尿白蛋白排泄每年檢查尿白蛋白排泄率率 建議使用建議使用隨機(jī)尿的白蛋白隨機(jī)尿的白蛋白/肌酐比值肌酐比值的方法來篩查的方法來篩查MAU 24小時(shí)或時(shí)段收集法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，沒有增加預(yù)測價(jià)值和小時(shí)或時(shí)段收集法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，沒有增加預(yù)測價(jià)值和 準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性 僅測量某時(shí)點(diǎn)的尿白蛋白，而沒有同時(shí)測量尿肌酐，僅測量某時(shí)點(diǎn)的尿白蛋白，而沒有同時(shí)測量尿肌酐， 易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果 3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行個(gè)月內(nèi)進(jìn)行3次尿白蛋白測定，至少次尿白蛋白測定，至少2次尿白蛋

15、白次尿白蛋白 升高，才能診斷微量白蛋白尿升高，才能診斷微量白蛋白尿2009年美國高血壓協(xié)會年美國高血壓協(xié)會糖尿病伴高血壓和腎病診治指南糖尿病伴高血壓和腎病診治指南Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98 檢測微量白蛋白尿檢測微量白蛋白尿白蛋白陽性白蛋白陽性存在影響尿蛋白排泌的情況存在影響尿蛋白排泌的情況是是去除影響因素再次檢測去除影響因素再次檢測白蛋白陽性白蛋白陽性否否3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測2次次是是3次中有次中有2次陽性次陽性確診微量白蛋白尿，開始治療確診微量白蛋白尿，開始治療否否是是否否否否1年內(nèi)復(fù)查年內(nèi)復(fù)查是是MAU作為診斷工具的價(jià)值

16、被低估作為診斷工具的價(jià)值被低估歐洲歐洲5國國1700名醫(yī)生名醫(yī)生對于高血壓患者對于高血壓患者M(jìn)AU測定比例測定比例全科全科心內(nèi)科心內(nèi)科 內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科ESH PresentationWu A Y T, et al. Singapore Med J 2009; 50(10): 976-981新加坡新加坡735名全科醫(yī)生名全科醫(yī)生48.5醫(yī)生對于高血壓患者醫(yī)生對于高血壓患者幾乎不測定幾乎不測定MAU對于高血壓伴糖尿病患者對于高血壓伴糖尿病患者如何有效干預(yù)如何有效干預(yù)MAU優(yōu)化心腎保護(hù)？優(yōu)化心腎保護(hù)？MAU的治療目標(biāo)的治療目標(biāo)The Lower The Better無論是糖尿病腎病還是非糖尿病腎病

17、無論是糖尿病腎病還是非糖尿病腎病蛋白尿越低蛋白尿越低GFR降低越慢降低越慢Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿與治療前變化蛋白尿與治療前變化 %糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病GFR下降比例下降比例(ml/min/year)r=0.73p0.001r=0.47p0.011MAU的治療策略的治療策略: 多因素綜合防治多因素綜合防治The Earlier The BetterTu ST et al. Arch Intern Med. 2010

18、;170(2):155-161中國糖尿病患者中國糖尿病患者4年前瞻性研究年前瞻性研究血壓、血糖和血脂達(dá)標(biāo)可顯著降低血壓、血糖和血脂達(dá)標(biāo)可顯著降低MAU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)HbA1c7%SBP50mg/dL(F)HDL- C 40mg/dL(M)27%*35%*28%* MAU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低最重要最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累計(jì)發(fā)生率累計(jì)發(fā)生率Observation Time, mo0 個(gè)治療目標(biāo)達(dá)成個(gè)治療目標(biāo)達(dá)成1-2個(gè)治療目標(biāo)達(dá)成個(gè)治療目標(biāo)達(dá)成3個(gè)治療目標(biāo)達(dá)成個(gè)治療目標(biāo)達(dá)成George L et al.J Clin Hype

19、rtens.2008;10:707-132008年年ASH高血壓伴糖尿病最新治療建議高血壓伴糖尿病最新治療建議基于自基于自JNC-7以來最新臨床以來最新臨床 研究證據(jù)研究證據(jù)更新高血壓伴糖尿病降壓藥物更新高血壓伴糖尿病降壓藥物 治療流程治療流程 首次提出首次提出治療目標(biāo)是最大程度治療目標(biāo)是最大程度 降低心腎終點(diǎn)事件降低心腎終點(diǎn)事件 首次強(qiáng)調(diào)首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)同時(shí)包括治療重點(diǎn)同時(shí)包括 降壓達(dá)標(biāo)和蛋白尿達(dá)標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)和蛋白尿達(dá)標(biāo) 首次提出首次提出應(yīng)選擇最大程度降低應(yīng)選擇最大程度降低 蛋白尿的降壓藥蛋白尿的降壓藥 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-1

20、3 應(yīng)在起始治療應(yīng)在起始治療6-12個(gè)月內(nèi)，蛋白尿水平下降個(gè)月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上以上 從而有效從而有效 減少心血管事件減少心血管事件 延緩心衰進(jìn)展延緩心衰進(jìn)展 減少腎臟終點(diǎn)事件減少腎臟終點(diǎn)事件ASH高血壓伴糖尿病治療建議高血壓伴糖尿病治療建議首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)應(yīng)包括蛋白尿達(dá)標(biāo)首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)應(yīng)包括蛋白尿達(dá)標(biāo)安博維治療高血壓伴糖尿病的獨(dú)特優(yōu)勢安博維治療高血壓伴糖尿病的獨(dú)特優(yōu)勢預(yù)防心衰預(yù)防心衰降低腎臟終點(diǎn)事件降低腎臟終點(diǎn)事件安博維阻斷安博維阻斷AT1受體作用受體作用更強(qiáng)效、更持久更強(qiáng)效、更持久使用使用ARB后收縮壓的升高程度后收縮壓的升高程度(%)氯沙坦氯沙坦纈沙坦纈沙坦安博維安博維*P0

21、.05 vs 安博維安博維*時(shí)間時(shí)間(小時(shí)小時(shí))Mazzolai L, et al. Hypertension 1999 ; 33 (3): 850-855 血壓下降值血壓下降值(mmHg)P0.01P0.01收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓(N=211)(N=215)Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-1426mmHg收縮壓每降低收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低，心血管死亡危險(xiǎn)降低10安博維更有效降低收縮壓達(dá)安博維更有效降低收縮壓達(dá)6mmHgParving HH, et al. N Engl J Med. 2001;

22、 345(12):870-878厄貝沙坦厄貝沙坦300mg厄貝沙坦厄貝沙坦150mg安慰劑安慰劑UAE降低比例降低比例(%) P0.001 (n=201) (n=195) (n=194)IRMA-2研究研究安博維有效降低微量白蛋白尿安博維有效降低微量白蛋白尿安博維替換安博維替換ACEI后后更有效降低更有效降低MAU患者比例患者比例基線基線治療治療3個(gè)月個(gè)月治療治療6個(gè)月個(gè)月下降下降49.6%下降下降28.3%6050204030100Lehnert H, et al. Clin Drug Investig. 2004;24(4):217-225(P0.05)(P0.05)MAU患者比例患者比例

23、(%)N=16672血流介導(dǎo)的舒張功能血流介導(dǎo)的舒張功能 (%)01234567安慰劑安慰劑(n=30)厄貝沙坦厄貝沙坦(n=30)基線基線治療治療*p0.05 安博維安博維 vs. 安慰劑治療組安慰劑治療組 Koh KK, et al. Am J Cardiol 2004; 93: 14321435安博維有效改善內(nèi)皮功能安博維有效改善內(nèi)皮功能厄貝沙坦厄貝沙坦 (n=24)安慰劑安慰劑 (n=23)硫代巴比土酸反應(yīng)物硫代巴比土酸反應(yīng)物 (mol/L)*時(shí)間時(shí)間(周周)04120246810* p 0.05 vs. 安慰劑安慰劑Khan BV, et al. J Am Coll Cardiol

24、2001;38(6):16627安博維有效抑制氧化應(yīng)激安博維有效抑制氧化應(yīng)激Schieffer ,et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 44(2): 362-368 安博維抑制炎癥反應(yīng)安博維抑制炎癥反應(yīng)和血小板聚集優(yōu)于和血小板聚集優(yōu)于ACEIp0.01p0.02 IL-6pg/ml20- 2- 6- 420- 2- 6- 4hsCRP厄貝沙坦厄貝沙坦300mg(n=21)依那普利依那普利20mg(n=27)p0.001血小板聚集變化血小板聚集變化%10-10-20-30-400IDNT研究研究安博維顯著降低心衰危險(xiǎn)優(yōu)于安博維顯著降低心衰危險(xiǎn)優(yōu)于CCB安博維安博維 vs

25、 安慰劑安慰劑安博維安博維 vs 氨氯地平氨氯地平P=0.048P=0.004心衰危險(xiǎn)降低比例心衰危險(xiǎn)降低比例Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間(月月)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860vs 氨氯地平氨氯地平P=0.006IDNT研究研究 安博維有效降低腎臟終點(diǎn)事件優(yōu)于安博維有效降低腎臟終點(diǎn)事件優(yōu)于CCBvs 氨氯地平氨氯地平P=0.006安博維安博維(n=579)氨氯地平氨氯地平(n=567)安慰劑安慰劑(n=569)安博維治療高血壓伴糖尿病安博維治療高血壓伴糖尿病心腎保護(hù)獨(dú)具優(yōu)勢的心腎保