創(chuàng)傷性頸脊髓損傷的早晚期手術(shù)療效比較

1、【摘要】  目的評價(jià)創(chuàng)傷性頸脊髓損傷早期手術(shù)的效果及mri揭示預(yù)后的價(jià)值。方法2001年9月2004年8月，對36例創(chuàng)傷性頸脊髓損傷患者行手術(shù)治療，傷后72 h內(nèi)為早期手術(shù)，72 h后為晚期手術(shù)。術(shù)前mri t2加權(quán)像髓內(nèi)信號改變長度20 mm為長變化，信號改變20 mm或無明顯信號改變?yōu)槎套兓?。隨訪時(shí)間為2448個(gè)月，平均32個(gè)月。采用日本骨科學(xué)會（joa）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行入院時(shí)和隨訪時(shí)脊髓功能評分，通過計(jì)算恢復(fù)率評價(jià)神經(jīng)改善狀況。結(jié)果術(shù)后24個(gè)月隨訪時(shí)，早期手術(shù)組恢復(fù)率高于晚期手術(shù)組（p<0.01）；mri t2加權(quán)像信號短變化組恢復(fù)率高于信號長變化組（p<0.01），差異均

2、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同手術(shù)時(shí)機(jī)與mri t2加權(quán)像脊髓信號改變間存在交互作用。結(jié)論創(chuàng)傷性頸脊髓損傷后，手術(shù)時(shí)間越早，mri t2加權(quán)像脊髓信號變化越短，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)率越高。 【關(guān)鍵詞】  頸椎； 脊髓損傷； 早期手術(shù)； 核磁共振； 恢復(fù)率     abstract：objectiveto evaluate the early surgical outcome for cervical traumatic spinal cord injury (ctsci) and the predictive value of magnetic resonance (m

3、r) imaging in the setting of ctsci.methodthe retrospective study was performed on 36 patients with ctsci from september 2001 to august 2004 who received early (<72 h) and late (>72 h) surgical treatment respectively.lesion length in the t2-weighted mr imaging of the patients with ctscis was cl

4、assified into two groups,i.e.long variation (>20 mm) and short variation (?20 mm).the average follow?up time was 32 months (range 24 to 48).spinal function was evaluated by joa (japanese orthopaedic association) guidance at hospital admission and at the follow?up time of 24th month,and neurologic

5、al improvement was expressed by the recovery rate.resultat the follow?up  of 24th month,the neurological improvement according to the recovery rate of the early surgical treatment group was higher than late surgical treatment group (p<0.01),and the recovery rate of t2-weighted mr imaging sho

6、rt variation group was higher than long variation group (p<0.01).interaction exists in different operation opportunity and signal change of spinal cord in t2-weighted mri image.conclusionafter ctsci,the earlier the operation is performed,and the shorter the change of t2-weighted mri image is, the

7、 higher recovery possibility of neural function will be.     key words：cervical vertebra；  spinal cord injury；  early surgical treatment；  magnetic resonance；  recovery rate   創(chuàng)傷性頸脊髓損傷(cervical traumatic spinal cord injury，ctsci)的手術(shù)時(shí)機(jī)問題一直存在爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)減壓是ctsc

8、i的一種積極有效方法。本文擬對伴有不同mri t2加權(quán)像信號改變長度的ctsci早、晚期手術(shù)療效進(jìn)行回顧性分析。     1  臨床資料     1.1  一般資料     2001年9月2004年8月施行手術(shù)的sci患者36例，男22例，女14例；年齡2372歲，平均54.3±15歲。其中交通傷16例，跌倒致傷9例，墜落傷7例，體育運(yùn)動傷4例。入院后所有病例常規(guī)急診行頸椎x線、螺旋ct及mri等檢查，mri檢查時(shí)間為傷后848 h，平均18 h。其中伴mri t2加權(quán)像髓內(nèi)

9、信號改變長度20 mm者（長變化組）19例，信號改變長度20 mm或無明顯信號改變者（短變化組）17例。同時(shí)，伴頸椎管狹窄18例，伴頸椎間盤突出28例，伴后縱韌帶骨化3例。     入院后，所有患者在急診室內(nèi)接受大劑量甲基強(qiáng)地松龍沖擊治療。嚴(yán)重頸椎脫位者術(shù)前均行小重量顱骨牽引（13 kg）。手術(shù)適應(yīng)證明確后，手術(shù)時(shí)間取決于患者接受手術(shù)建議的時(shí)間；20例患者傷后72 h內(nèi)接受手術(shù)（早期手術(shù)組），16例患者傷后72 h后接受手術(shù)（晚期手術(shù)組）。早期手術(shù)組中mri t2加權(quán)像髓內(nèi)信號長變化者12例，信號短變化者8例；晚期手術(shù)組中mri t2加權(quán)像信號長變化者7例，信號短

10、變化者9例。     1.2  病例選擇及療效評定標(biāo)準(zhǔn)     本組ctsci手術(shù)患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：有典型的ctsci臨床表現(xiàn)；頸椎mri顯示與損傷節(jié)段相對應(yīng)的椎間盤突出/椎管狹窄，伴或不伴mri t2加權(quán)像信號改變；持續(xù)性嚴(yán)重的運(yùn)動/感覺功能障礙；持續(xù)性嚴(yán)重的刺痛，傷后早期功能恢復(fù)不滿意。排除標(biāo)準(zhǔn)為：伴有嚴(yán)重的顱腦損傷；伴有臂叢神經(jīng)損傷；伴有周圍神經(jīng)損傷。入院時(shí)及術(shù)后24個(gè)月隨訪均采用日本骨科學(xué)會（joa）頸脊髓損傷評分系統(tǒng)1，并通過計(jì)算恢復(fù)率來評價(jià)神經(jīng)改善狀況。     恢復(fù)率（）(隨訪時(shí)平

11、均joa得分-入院時(shí)平均joa得分)17(總分)-入院時(shí)平均joa得分×100     1.3  手術(shù)治療及術(shù)后處理     36例患者中行頸椎前路減壓植骨融合者28例。其中行頸椎椎間盤切除減壓植骨融合者9 例，行椎體次全切除植骨融合者19例；10例患者行頸椎后路椎板切除減壓，關(guān)節(jié)突間植骨，側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)；前后路聯(lián)合手術(shù)2例；嚴(yán)重頸椎脫位者首選前路復(fù)位。本組頸椎前路手術(shù)的適應(yīng)證為同時(shí)存在急（慢）性頸椎椎間盤突出；頸椎椎體骨折或椎體后緣存在明顯骨質(zhì)增生壓迫硬脊膜；不超過3個(gè)節(jié)段的頸椎管狹窄；頸椎前柱不穩(wěn)定需要前路手術(shù)復(fù)

12、位。前路減壓手術(shù)完成后均行前路融合鋼板內(nèi)固定，本組頸椎后路手術(shù)的適應(yīng)證為同時(shí)存在3個(gè)或超過3個(gè)節(jié)段的頸椎管狹窄；頸椎生理曲度消失，出現(xiàn)反屈畸形；頸椎后縱韌帶骨化；頸椎后柱不穩(wěn)定需要后路手術(shù)復(fù)位。后路減壓復(fù)位后，行側(cè)塊鋼板內(nèi)固定關(guān)節(jié)突融合。術(shù)后常規(guī)硬頸圍固定頸椎3個(gè)月。     1.4  隨訪     所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為2448個(gè)月，平均32個(gè)月。隨訪第24個(gè)月時(shí)評價(jià)患者joa 得分，計(jì)算脊髓功能恢復(fù)率。    1.5  統(tǒng)計(jì)分析     使用s

13、pss 11.5統(tǒng)計(jì)軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均值加減標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s）。不同手術(shù)時(shí)機(jī)與mri t2加權(quán)像脊髓信號改變對ctsci隨訪時(shí)恢復(fù)率影響主效應(yīng)及交互效應(yīng)的分析，采用兩因素析因設(shè)計(jì)資料的方差分析，單獨(dú)效應(yīng)組間的比較采用兩樣本的t檢驗(yàn)，以p<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。     2  結(jié)  果     隨訪時(shí)早期手術(shù)組與晚期手術(shù)組恢復(fù)率相比，mri t2加權(quán)像信號長變化組與信號短變化組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且手術(shù)時(shí)機(jī)與mri t2加權(quán)像信號改變長度雙因素之間存在交互作用。晚期手術(shù)m

14、ri t2加權(quán)像信號長變化組與信號短變化組相比，mri t2加權(quán)像信號長變化早期手術(shù)與晚期手術(shù)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期手術(shù)mri t2加權(quán)像信號長變化組與信號短變化組相比，mri t2加權(quán)像信號短變化早期手術(shù)與晚期手術(shù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表1)。 表1  不同手術(shù)時(shí)機(jī)與mri t2加權(quán)像脊髓信號改變對創(chuàng)傷性頸脊髓損傷隨訪時(shí)恢復(fù)率影響的分析結(jié)果 注：mri t2wi：mri t2加權(quán)像。*主效應(yīng)的f統(tǒng)計(jì)值和p值，#交互效應(yīng)的f統(tǒng)計(jì)值和p值。     3  討  論     3.1  創(chuàng)

15、傷性頸脊髓損傷手術(shù)減壓的作用和時(shí)機(jī)     sci損傷機(jī)制包括原發(fā)和繼發(fā)。脊髓原發(fā)傷是由于損傷瞬間的能量轉(zhuǎn)換引起脊髓局部變性所致，為不可逆損傷；繼發(fā)性sci機(jī)制包括損傷節(jié)段脊髓血流動力學(xué)改變，局部電解質(zhì)紊亂，炎癥介質(zhì)的蓄積及釋放，能量代謝障礙及凋亡等。繼發(fā)性sci在一定條件下被認(rèn)為是可預(yù)防的，甚至是可逆的。asia研究表明早期應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍對治療sci有確切療效，損傷后3 h內(nèi)應(yīng)用較38 h內(nèi)應(yīng)用效果更好。此研究即是將脊髓的繼發(fā)性損傷作為激素作用的靶點(diǎn)，同時(shí)也充分證明了早期干預(yù)在脊髓繼發(fā)性損傷中的重要作用。     然而，有關(guān)

16、ctsci的手術(shù)減壓作用和時(shí)機(jī)問題卻一直存在著爭論。guttman(1963)觀察到體位牽引和臥床休息可以獲得損傷頸椎的復(fù)位及自發(fā)融合；認(rèn)為椎板切除術(shù)伴有較高的神經(jīng)損害發(fā)生率及較差的臨床效果。王新偉等2認(rèn)為脊髓水腫灶的出現(xiàn)往往在損傷數(shù)天后明顯，為了明確手術(shù)的節(jié)段和范圍，傷后2周之內(nèi)是較好的手術(shù)時(shí)機(jī)。有關(guān)sci早期減壓的meta分析(2004)則發(fā)現(xiàn)，早期減壓（24 h）與晚期減壓(24 h)和保守治療相比較，早期減壓（24 h）手術(shù)是安全的，且能有效改善神經(jīng)功能3。動物試驗(yàn)研究進(jìn)一步表明，sci是一種潛在的可逆性繼發(fā)性損傷，脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)與脊髓壓迫的時(shí)間反相關(guān)，早期減壓可促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，

17、減小神經(jīng)損害的范圍。     根據(jù)作者的治療經(jīng)驗(yàn)，早期采用閉合復(fù)位治療頸椎骨折脫位確有一定成效，然而該方法難以標(biāo)準(zhǔn)化，且存在一定風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，盡管雙側(cè)關(guān)節(jié)突脫位的閉合復(fù)位在頸椎損傷早期易于實(shí)現(xiàn)，但復(fù)位后頸椎仍處于嚴(yán)重不穩(wěn)定?，F(xiàn)代手術(shù)操作技巧及內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，使術(shù)前已復(fù)位或未復(fù)位的頸椎損傷患者的手術(shù)復(fù)位減壓都成為可能。     同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，ctsci可引起嚴(yán)重免疫功能紊亂，誘發(fā)肺部感染等并發(fā)癥；頸脊髓高位損傷使膈肌、呼吸輔助肌功能喪失殆盡，導(dǎo)致ctsci患者極易發(fā)生圍手術(shù)期ards。而ards一旦發(fā)生則常規(guī)需要?dú)夤芮虚_4和重癥監(jiān)護(hù)治療

18、，此使本來已存在極大心理恐懼、手術(shù)愿望強(qiáng)烈的ctsci患者喪失了手術(shù)減壓內(nèi)固定的時(shí)機(jī)或可能。另外，普通重癥監(jiān)護(hù)病房不具備頸椎牽引的完整技術(shù)條件；定期翻身、拍背、吸痰等操作又極易引起病損脊髓的進(jìn)一步損傷。mckinley等5(2004)發(fā)現(xiàn)，與早期手術(shù)(<24 h和2472h)相比，ctsci患者肺炎和肺不張的發(fā)生明顯增加了晚期手術(shù)(>72 h)患者的重癥監(jiān)護(hù)和總住院時(shí)間，住院費(fèi)用也顯著增加。而現(xiàn)代麻醉技術(shù)及重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展已使接受手術(shù)內(nèi)固定后的sci患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。     本組數(shù)據(jù)隨訪時(shí)早期手術(shù)組恢復(fù)率高于晚期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

19、，表明早期手術(shù)減壓較晚期手術(shù)減壓可促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)。作者認(rèn)為在ctsci患者肺部并發(fā)癥發(fā)生前進(jìn)行手術(shù)減壓內(nèi)固定是治療的關(guān)鍵，ctsci圍手術(shù)期ards的潛伏期一般為315 d，ctsci因在傷后72 h內(nèi)盡早手術(shù)。     3.2  mri t2加權(quán)像信號改變對創(chuàng)傷性頸脊髓損傷功能恢復(fù)的預(yù)示     mri對sci具有診斷和揭示預(yù)后的價(jià)值。tewari等6發(fā)現(xiàn)脊髓mri信號變化越小則預(yù)后越好即脊髓水腫預(yù)后較好，脊髓出血和挫傷預(yù)后最差。bondurant等7則觀察到脊髓水腫和腫脹程度與脊髓損傷的嚴(yán)重性成比例。miyanj

20、i等8同樣發(fā)現(xiàn)脊髓完全性損傷與不完全性損傷的mri t2加權(quán)信號改變長度有顯著差異：不完全性脊髓損傷（asia評分b,c,d級）以及輕微神經(jīng)損害（asia評分e級）平均mri t2加權(quán)信號改變長度20 mm，完全性脊髓損傷的mri t2加權(quán)信號改變平均長度為40 mm。本組病例隨訪時(shí)mri t2加權(quán)像信號長變化組與短變化組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示ctsci后mri t2加權(quán)信號改變與神經(jīng)功能恢復(fù)密切相關(guān)，脊髓mri信號變化越短，患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)率越高?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 ishida y,ohmori k,suzuki k,et al.analysis of dural co

21、nfiguration for evaluation of posterior decompression in cervical myelopathyj.neurosurgery,1999,1:91-96.2 王新偉,袁 文,陳德玉,等.嚴(yán)重頸椎脫位手術(shù)治療策略探討j.中華外科雜志,2007,6: 379-381.3 la rosa g,conti a,cardali s,et al.does early decompression improve neurological outcome of spinal cord injured patients? appraisal of the literature using a meta analytical approachj.spinal cord,2004,9:503-512.4 聯(lián)合,馬保安,王育才,等.急性脊髓損傷圍手術(shù)期急性呼吸窘迫綜合征的處理j.中國矯形外科雜志,2003,6:725-727.5 mckinley w,meade ma,kirshblum s.outcomes of early surgi