太倉市參保職工工傷一次性醫(yī)療補(bǔ)助金申請表

1、太倉市參保職工工傷一次性醫(yī)療補(bǔ)助金申請表（20XX年 X月版）單位名稱： 單位編號：工傷職工姓名身份證號碼在本單位勞動(dòng)關(guān)系 存續(xù)期間 是否多次工傷是 否工傷發(fā)生日期（職業(yè)病診斷日工傷 認(rèn)定日期勞動(dòng)能力 鑒定結(jié)論日期期） 傷殘等級是否再次鑒定是 否再次鑒定等級 及結(jié)論日期如是建筑企業(yè)務(wù)工人員工傷保險(xiǎn)，需填寫工程項(xiàng)目信息工程項(xiàng)目 參保編號工程項(xiàng)目名稱工程起止期限解除或終止勞動(dòng)關(guān)系等信息解除關(guān)系提出人個(gè)人單位解除或 終止日期年月日有無符合規(guī)定的 工傷費(fèi)用發(fā)票 未提交報(bào)銷解除或終止形式雙方協(xié)議 機(jī)構(gòu)調(diào)解 仲裁裁決 法院判決 其他參保職工與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后，工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助

2、金（一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金由用人 單位支付），工傷保險(xiǎn)關(guān)系終止，之前各次工傷的后續(xù)費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不再支付。以上內(nèi)容和本表下方的說明，本人已閱讀，確認(rèn)屬實(shí)并同意。職工簽字及手印： 職工聯(lián)系電話： 日期： 年 月 日單位填報(bào)人簽字： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 年 月 日用人單位申請意見意見用人單銀行賬：位開戶銀行：工傷經(jīng)辦審核意見經(jīng)辦人： 年 月 日號：（單位公章） 年月日審核人： 年 月 日說明： 1.本表一式二份，工傷經(jīng)辦部門、用人單位各一份，請用黑色水筆填寫或打印，此表解除（終止）勞動(dòng)關(guān)系社保減 員后提交；2. 報(bào)此表同時(shí)應(yīng)附工傷認(rèn)定決定書 勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書 ，如在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間多次

3、工傷的，請按等級 最重的填寫（若相同等級按最新的一次填寫） ，并提交各次的工傷認(rèn)定書、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論；3. 報(bào)此表同時(shí)應(yīng)附解除或終止勞動(dòng)關(guān)系工傷待遇賠償?shù)囊?guī)范協(xié)議書或調(diào)解書、裁（判）書，協(xié)議中由單位支付和墊付的待遇應(yīng)先給付，并附職工待遇簽收憑證和財(cái)務(wù)支付憑證 。4. 經(jīng)審核符合條件的，通常在審批的次月支付到賬，審批后工傷保險(xiǎn)關(guān)系終止。5. 其他根據(jù)實(shí)際情況要求提供。特別提醒：以上所有資料需原件及復(fù)印件各一份。 解除（終止）勞動(dòng)關(guān)系的當(dāng)月社保仍需正常繳費(fèi)。資料提交時(shí)間為每月1-24 日的工作日，申請資料統(tǒng)一審核，支付表回執(zhí)單次月可至窗口領(lǐng)取。 第一聯(lián)：工傷經(jīng)辦部門留存太倉市參保職工工傷一次性醫(yī)

4、療補(bǔ)助金申請表（20XX年 X月版）單位名稱： 單位編號：工傷職工姓名身份證號碼在本單位勞動(dòng)關(guān)系 存續(xù)期間 是否多次工傷是 否工傷發(fā)生日期（職業(yè)病診斷日工傷 認(rèn)定日期勞動(dòng)能力 鑒定結(jié)論日期期） 傷殘等級是否再次鑒定是 否再次鑒定等級 及結(jié)論日期如是建筑企業(yè)務(wù)工人員工傷保險(xiǎn)，需填寫工程項(xiàng)目信息工程項(xiàng)目 參保編號工程項(xiàng)目名稱工程起止期限解除或終止勞動(dòng)關(guān)系等信息解除關(guān)系提出人個(gè)人單位解除或 終止日期年月日有無符合規(guī)定的 工傷費(fèi)用發(fā)票 未提交報(bào)銷解除或終止形式雙方協(xié)議 機(jī)構(gòu)調(diào)解 仲裁裁決 法院判決 其他參保職工與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后，工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金（一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金由

5、用人單 位支付），工傷保險(xiǎn)關(guān)系終止，之前各次工傷的后續(xù)費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不再支付。以上內(nèi)容和本表下方的說明，本人已閱讀，確認(rèn)屬實(shí)并同意。職工簽字及手?。?職工聯(lián)系電話： 日期： 年 月 日單位填報(bào)人簽字： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 年 月 日用人單位申請意見意見用人單銀行賬：位開戶銀行：工傷經(jīng)辦審核意見經(jīng)辦人： 年 月 日號：（單位公章） 年月日審核人： 年 月 日說明： 1.本表一式二份，工傷經(jīng)辦部門、用人單位各一份，請用黑色水筆填寫或打印，此表解除（終止）勞動(dòng)關(guān)系社保減 員后提交；2. 報(bào)此表同時(shí)應(yīng)附工傷認(rèn)定決定書 勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書 ，如在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間多次工傷的，請按等級 最重的填寫（若相同等級按最新的一次填寫） ，并提交各次的工傷認(rèn)定書、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論；3. 報(bào)此表同時(shí)應(yīng)附解除或終止勞動(dòng)關(guān)系工傷待遇賠償?shù)囊?guī)范協(xié)議書或調(diào)解書、裁（判）書，協(xié)議中由單位支付和墊付的待遇應(yīng)先給付，并附職工待遇簽收憑證和財(cái)務(wù)支付憑證 。4. 經(jīng)審核符合條件的，通常在審批的次月支付到賬，審批后工傷保險(xiǎn)關(guān)系終止。5. 其他根據(jù)實(shí)際情況要求提供。特別提醒：以上所有資