picc置管術(shù)及護(hù)理

1、PICCPICC置管術(shù)及護(hù)理置管術(shù)及護(hù)理萬(wàn)州區(qū)第四人民醫(yī)院萬(wàn)州區(qū)第四人民醫(yī)院ICU ICU 崔曉林崔曉林PICCPICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管 （Peripherally Inserted Central Catheter）o 什么是什么是PICCPICC：經(jīng)外周經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期用于為病人提供中期至長(zhǎng)期的靜脈治療（至長(zhǎng)期的靜脈治療（5 5天天-1-1年）年）PICC的特點(diǎn)的特點(diǎn)1.減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈2.成功率高，并發(fā)癥少成功率高，并發(fā)癥少3.不易脫出，液體流速

2、不受病人體位影響不易脫出，液體流速不受病人體位影響4.化療病人避免了化療藥物的外滲化療病人避免了化療藥物的外滲5.保留時(shí)間長(zhǎng)保留時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)管最長(zhǎng)可留置導(dǎo)管最長(zhǎng)可留置1年年6.可由護(hù)士在病人床旁插管，無(wú)須局麻及縫針固定可由護(hù)士在病人床旁插管，無(wú)須局麻及縫針固定PICC管的適應(yīng)癥管的適應(yīng)癥 1.有缺乏外周靜脈通道的傾有缺乏外周靜脈通道的傾向向2. 需輸注刺激性藥物，如化需輸注刺激性藥物，如化療藥療藥3. 需輸注高滲性或粘稠性液需輸注高滲性或粘稠性液體，如體，如TPN4. 需要長(zhǎng)期靜脈治療，如補(bǔ)需要長(zhǎng)期靜脈治療，如補(bǔ)液或疼痛治療時(shí)液或疼痛治療時(shí)5. 同樣適用兒童同樣適用兒童o 禁忌癥禁忌癥1.不能確

3、認(rèn)外周靜脈2.病人的順應(yīng)性差3.預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史4.有嚴(yán)重的出血性疾病5.上腔靜脈壓迫綜合征血管的選擇血管的選擇首選靜脈：貴要靜脈管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，位置較深。次選靜脈：肘正中靜脈末選靜脈：頭靜脈表淺，暴露良好，管徑細(xì)，有分 支，靜脈瓣相對(duì)較多血管的選擇血管的選擇靜脈血管直徑及血流量靜脈血管直徑及血流量頭靜脈6mm 40 ml/min貴要靜脈 8mm 95 ml/min 腋靜脈 16mm 333 ml/min鎖骨下靜脈 19mm 800 ml/min無(wú)名靜脈 19mm 800 ml/min上腔靜脈 20-30mm 2000-2500 ml/mi

4、nPICC管的選擇管的選擇o 應(yīng)盡量選擇型號(hào)最小，最細(xì)的PICC穿刺，因?yàn)檩^粗的導(dǎo)管易引起血管阻塞或血栓性、機(jī)械性靜脈炎 插插 管管 操操 作作 步步 驟驟PICCPICCPICC操作視頻準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備用物1.1. 無(wú)菌物品：大靜脈置管包（包括治療巾一塊、孔無(wú)菌物品：大靜脈置管包（包括治療巾一塊、孔巾一塊、剪刀一把、彎盤二個(gè)、大棉球十個(gè)、紗巾一塊、剪刀一把、彎盤二個(gè)、大棉球十個(gè)、紗布六塊）、無(wú)菌生理鹽水、稀釋的肝素水、布六塊）、無(wú)菌生理鹽水、稀釋的肝素水、20ml20ml注射器一個(gè)、注射器一個(gè)、10ml10ml注射器一個(gè)、注射器一個(gè)、5ml5ml注射器一個(gè)、注射器一個(gè)、無(wú)菌無(wú)粉手套一副、無(wú)菌無(wú)粉

5、手套一副、PICCPICC導(dǎo)管、一次性輸液接頭、導(dǎo)管、一次性輸液接頭、3M95463M9546透明敷料貼膜一張、無(wú)菌輸液貼。透明敷料貼膜一張、無(wú)菌輸液貼。2.2. 其它必需品：皮尺、止血帶、膠布、彈力繃帶、其它必需品：皮尺、止血帶、膠布、彈力繃帶、靜脈炎膏（百多邦、喜療妥）靜脈炎膏（百多邦、喜療妥） 選擇穿刺點(diǎn)選擇穿刺點(diǎn) 扎止血帶，囑病人握拳，選擇所扎血管扎止血帶，囑病人握拳，選擇所扎血管 后松開(kāi)止血帶。盡量避開(kāi)肘彎處后松開(kāi)止血帶。盡量避開(kāi)肘彎處1-2厘米厘米病人體位病人體位 / / 導(dǎo)管長(zhǎng)度導(dǎo)管長(zhǎng)度o 病人臂與身體成病人臂與身體成9090度角度角o 測(cè)量自測(cè)量自穿刺點(diǎn)穿刺點(diǎn)至至右右胸胸鎖關(guān)節(jié)

6、鎖關(guān)節(jié)， 然后向下至然后向下至第三肋間第三肋間注意：體外測(cè)量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖注意：體外測(cè)量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖 完全一致完全一致 測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度左臂：貴要靜脈左臂：貴要靜脈 47-50 頭靜脈頭靜脈 48-51右臂：貴要靜脈右臂：貴要靜脈 45-48 頭靜脈頭靜脈 46-50 導(dǎo)管置入長(zhǎng)度導(dǎo)管置入長(zhǎng)度建立無(wú)菌區(qū)建立無(wú)菌區(qū) 打開(kāi)無(wú)菌包，帶無(wú)菌手套，打開(kāi)無(wú)菌包，帶無(wú)菌手套， 助手將一塊助手將一塊4 4折無(wú)菌治療巾墊折無(wú)菌治療巾墊 于病人手臂下。于病人手臂下。穿刺點(diǎn)的消毒穿刺點(diǎn)的消毒1.1. 以穿刺點(diǎn)為中心消毒以穿刺點(diǎn)為中心消毒2.2. 先用先用75%75%酒精脫脂

7、酒精脫脂3 3遍，再用碘伏消毒遍，再用碘伏消毒3 3遍遍（第一遍順時(shí)針，第二遍逆時(shí)針），（第一遍順時(shí)針，第二遍逆時(shí)針），3.3. 范圍：上下直徑范圍：上下直徑20cm20cm，兩側(cè)至，兩側(cè)至臂緣臂緣。沖洗無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌治療巾沖洗無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌治療巾1. 用生理鹽水沖洗無(wú)菌手套，擦干。用生理鹽水沖洗無(wú)菌手套，擦干。2.2. 暴露穿刺點(diǎn)鋪孔巾，將治療巾鋪在孔巾的暴露穿刺點(diǎn)鋪孔巾，將治療巾鋪在孔巾的右邊，保證無(wú)菌區(qū)足夠大。右邊，保證無(wú)菌區(qū)足夠大。 無(wú)菌物品準(zhǔn)備無(wú)菌物品準(zhǔn)備 助手將注射器、生理鹽水、輸液貼、一助手將注射器、生理鹽水、輸液貼、一次性輸液接頭、次性輸液接頭、PICCPICC導(dǎo)管等無(wú)菌物

8、品用無(wú)菌導(dǎo)管等無(wú)菌物品用無(wú)菌的方法準(zhǔn)備于無(wú)菌區(qū)內(nèi)。的方法準(zhǔn)備于無(wú)菌區(qū)內(nèi)。預(yù)沖導(dǎo)管預(yù)沖導(dǎo)管 預(yù)沖導(dǎo)管、連接器、一次性輸液接頭，預(yù)沖導(dǎo)管、連接器、一次性輸液接頭，將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中。將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中。扎止血帶扎止血帶1.1. 助手在消毒區(qū)外扎止血帶，囑病人握拳，助手在消毒區(qū)外扎止血帶，囑病人握拳，使靜脈充分膨脹。使靜脈充分膨脹。2.2. 注意：止血帶的兩個(gè)長(zhǎng)頭遠(yuǎn)離無(wú)菌區(qū)，防注意：止血帶的兩個(gè)長(zhǎng)頭遠(yuǎn)離無(wú)菌區(qū)，防止污染、便于操作止污染、便于操作靜脈穿刺靜脈穿刺 穿刺者左手固定皮膚（一定要把皮膚穿刺者左手固定皮膚（一定要把皮膚繃緊），右手以繃緊），右手以15153030度角進(jìn)行靜脈穿刺

9、，度角進(jìn)行靜脈穿刺，見(jiàn)回血后，放低穿刺的角度，再進(jìn)見(jiàn)回血后，放低穿刺的角度，再進(jìn)1 12 2毫米，毫米，右手保持鋼針針芯的位置，左手將鞘向前推右手保持鋼針針芯的位置，左手將鞘向前推進(jìn)（勿過(guò)猛過(guò)快）。進(jìn)（勿過(guò)猛過(guò)快）。撤出穿刺針針心撤出穿刺針針心1.1. 助手松開(kāi)止血帶，囑病人松拳。助手松開(kāi)止血帶，囑病人松拳。2.2. 左手拇指固定鞘，食指和中指按壓鞘左手拇指固定鞘，食指和中指按壓鞘尖端處的靜脈，防止出血，右手撤出尖端處的靜脈，防止出血，右手撤出鋼針針芯。鋼針針芯。置入置入PICCPICC管管o 左手固定好鞘，右手將左手固定好鞘，右手將PICCPICC導(dǎo)管自鞘內(nèi)緩慢、導(dǎo)管自鞘內(nèi)緩慢、勻速的推進(jìn)。

10、勻速的推進(jìn)。o 至至15-2015-20厘米時(shí)囑病人向靜脈穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭以厘米時(shí)囑病人向靜脈穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈。防止導(dǎo)管誤入頸靜脈。拔出支撐導(dǎo)絲拔出支撐導(dǎo)絲o 導(dǎo)管送至預(yù)定長(zhǎng)度后，在鞘的末端處用紗導(dǎo)管送至預(yù)定長(zhǎng)度后，在鞘的末端處用紗布?jí)浩戎寡⒐潭▽?dǎo)管，然后拔出鞘。布?jí)浩戎寡⒐潭▽?dǎo)管，然后拔出鞘。o 將導(dǎo)管與導(dǎo)絲的金屬柄分離，按壓穿刺點(diǎn)以將導(dǎo)管與導(dǎo)絲的金屬柄分離，按壓穿刺點(diǎn)以保持導(dǎo)管的位置，緩慢將導(dǎo)絲撤出。保持導(dǎo)管的位置，緩慢將導(dǎo)絲撤出。o 抽回血抽回血, ,用生理鹽水用生理鹽水mlml 脈沖式?jīng)_管脈沖式?jīng)_管o 安裝一次性輸液接頭安裝一次性輸液接頭固定導(dǎo)管固定導(dǎo)管o 先用無(wú)菌膠布固定

11、先用無(wú)菌膠布固定PICCPICC導(dǎo)管的輸液接頭。導(dǎo)管的輸液接頭。o 貼透明敷料：穿刺點(diǎn)及貼透明敷料：穿刺點(diǎn)及PICCPICC導(dǎo)管一定要在透導(dǎo)管一定要在透明敷料內(nèi)。（禁止用膠布固定明敷料內(nèi)。（禁止用膠布固定PICCPICC導(dǎo)管）導(dǎo)管）o 必要時(shí)用彈力膠布?jí)浩戎寡?，注意不可太緊，必要時(shí)用彈力膠布?jí)浩戎寡?，注意不可太緊，時(shí)間不超過(guò)時(shí)間不超過(guò)1212小時(shí)。小時(shí)。向病人及家屬交代注意事項(xiàng)向病人及家屬交代注意事項(xiàng)o 出血的處理出血的處理o 手腫脹的處理手腫脹的處理o 換膜和接頭的時(shí)間換膜和接頭的時(shí)間o 靜脈炎的預(yù)防靜脈炎的預(yù)防o 嚴(yán)禁高壓注射嚴(yán)禁高壓注射向病人及家屬交代注意事項(xiàng)向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 1

12、出血的處理：出血的處理： （1 1）穿刺術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥）穿刺術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥 （2 2）立即壓迫穿刺處（即紗球或棉球所）立即壓迫穿刺處（即紗球或棉球所 覆蓋的位置）覆蓋的位置） 10-15 10-15分鐘分鐘 （3 3）3 3天內(nèi)請(qǐng)您盡量減少屈肘動(dòng)作天內(nèi)請(qǐng)您盡量減少屈肘動(dòng)作向病人及家屬交代注意事項(xiàng)向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 2手腫脹的處理手腫脹的處理: :（1 1）手掌的屈伸運(yùn)動(dòng)，即握拳）手掌的屈伸運(yùn)動(dòng)，即握拳-松拳松拳 - -握拳連續(xù)做此動(dòng)作數(shù)次。握拳連續(xù)做此動(dòng)作數(shù)次。（2 2）手握熱毛巾，促進(jìn)血液回流，注意水溫，防）手握熱毛巾，促進(jìn)血液回流，注意水溫，防止?fàn)C傷。止?fàn)C傷。（3 3）壓

13、迫穿刺點(diǎn)，抬高置管的手臂）壓迫穿刺點(diǎn)，抬高置管的手臂 向病人及家屬交代注意事項(xiàng)向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 3換膜和接頭的時(shí)間：換膜和接頭的時(shí)間： (1) (1)置管術(shù)后置管術(shù)后2424小時(shí)至小時(shí)至7272小時(shí)須小時(shí)須 更換貼膜一次更換貼膜一次 (2) (2)穿刺處無(wú)異常每周更換貼膜穿刺處無(wú)異常每周更換貼膜 及接頭一次及接頭一次向病人及家屬交代注意事項(xiàng)向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 4 4靜脈炎的預(yù)防和處理靜脈炎的預(yù)防和處理 (1)(1)每日熱敷后涂抹靜脈炎膏，每日每日熱敷后涂抹靜脈炎膏，每日 3 3次，連續(xù)使用次，連續(xù)使用1010天。天。 （2 2）使用納米銀敷貼。）使用納米銀敷貼。 (3) (3)如

14、果您的置管部位有任何不適感如果您的置管部位有任何不適感 覺(jué)及時(shí)告訴護(hù)士，護(hù)士會(huì)根據(jù)情覺(jué)及時(shí)告訴護(hù)士，護(hù)士會(huì)根據(jù)情 況給予處理。況給予處理。 向病人及家屬交代注意向病人及家屬交代注意事項(xiàng)事項(xiàng) 5 5嚴(yán)禁高壓注射嚴(yán)禁高壓注射 CT CT、核磁共振檢查時(shí)所需要的加強(qiáng)給藥易造成導(dǎo)、核磁共振檢查時(shí)所需要的加強(qiáng)給藥易造成導(dǎo)管破裂管破裂拍胸片確定導(dǎo)管尖端位置拍胸片確定導(dǎo)管尖端位置導(dǎo)導(dǎo) 管管 維維 護(hù)護(hù)PICCPICC沖管和封管1、消毒（用力摩擦）輸液接頭（肝素帽或正壓接頭）2、用20ml空針抽吸生理鹽水3、空針去針頭連接輸液接頭，用脈沖式方式?jīng)_洗導(dǎo)管腔4、正壓封管：以10ml注射器抽吸封管液2-5ml,以脈

15、沖式邊推注邊退針o 更換接頭更換接頭目的：預(yù)防感染目的：預(yù)防感染1、每、每7天一次天一次2、肝素帽可能發(fā)生損壞時(shí)、肝素帽可能發(fā)生損壞時(shí)3、輸全血或成分血后、輸全血或成分血后更換接頭更換接頭1、使用更換敷料更換敷料目的：預(yù)防目的：預(yù)防物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備 2%2%碘酒、碘酒、 75%75%酒精、酒精、 無(wú)菌棉簽、無(wú)菌棉簽、 輸液膠貼輸液膠貼 、墊巾、墊巾 、 紙膠布、紙膠布、 輸液接頭輸液接頭1 1個(gè)個(gè) 抽好生理鹽水抽好生理鹽水10ml10ml注射器注射器1 1個(gè)個(gè) 10 x12 cm 10 x12 cm透明敷料透明敷料1 1貼貼 6 67cm7cm無(wú)紡布敷料無(wú)紡布敷料1 1貼貼 操作步驟順序更換接

16、頭更換接頭沖洗導(dǎo)管沖洗導(dǎo)管更換透明敷料更換透明敷料1 1、洗手、戴口罩、鋪墊巾。、洗手、戴口罩、鋪墊巾。操作步驟操作步驟2 2、更換接頭、更換接頭 （1 1）揭開(kāi)固定接頭的膠布，清潔皮膚。）揭開(kāi)固定接頭的膠布，清潔皮膚。 （2 2）檢查接頭有效期，用）檢查接頭有效期，用10ml10ml生理鹽生理鹽 水注射器預(yù)沖接頭待用。水注射器預(yù)沖接頭待用。 （3 3）卸下舊接頭，消毒導(dǎo)管接頭外壁）卸下舊接頭，消毒導(dǎo)管接頭外壁 連接新接頭。連接新接頭。 操作步驟操作步驟3 3、沖洗導(dǎo)管、沖洗導(dǎo)管 （1 1）用）用10ml10ml生理鹽水注射器脈沖式生理鹽水注射器脈沖式 （推一下停一下）沖洗導(dǎo)管（推一下停一下）

17、沖洗導(dǎo)管 （2 2）當(dāng)封管液剩余）當(dāng)封管液剩余0.5ml-1ml0.5ml-1ml時(shí)邊推邊時(shí)邊推邊 撤，撤，實(shí)行正壓封管。三向瓣膜式實(shí)行正壓封管。三向瓣膜式PICCPICC導(dǎo)管生理鹽導(dǎo)管生理鹽水封管即可，尖端開(kāi)口式水封管即可，尖端開(kāi)口式PICCPICC導(dǎo)管需用肝素導(dǎo)管需用肝素鹽水鹽水3-5ml3-5ml正壓封管。正壓封管。 操作步驟操作步驟 更換透明敷料更換透明敷料4 4、更換透明敷料、更換透明敷料 （1 1）按壓穿刺點(diǎn)，自下而上拆除原有透）按壓穿刺點(diǎn)，自下而上拆除原有透 明敷料。明敷料。 （2 2）評(píng)估病人，仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)皮膚有）評(píng)估病人，仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)皮膚有 異常，有無(wú)管子脫出。異常，有無(wú)

18、管子脫出。 （3 3）2%2%碘酒消毒三遍（順時(shí)針、逆時(shí)針碘酒消毒三遍（順時(shí)針、逆時(shí)針 導(dǎo)管），直徑為導(dǎo)管），直徑為4-5cm4-5cm。 操作步驟操作步驟 更換透明敷料更換透明敷料（4 4）75%75%酒精脫碘多遍，穿刺點(diǎn)直徑酒精脫碘多遍，穿刺點(diǎn)直徑1cm1cm 處勿用酒精棉簽消毒，消毒面積大處勿用酒精棉簽消毒，消毒面積大 于透明貼膜。于透明貼膜。（5 5）消毒導(dǎo)管連接器，去除膠跡。）消毒導(dǎo)管連接器，去除膠跡。（6 6）調(diào)整導(dǎo)管位置、重新固定。）調(diào)整導(dǎo)管位置、重新固定。（7 7）用）用2%2%碘酒棉簽消毒穿刺點(diǎn)。碘酒棉簽消毒穿刺點(diǎn)。 操作步驟操作步驟 更換透明敷料更換透明敷料（8 8）貼透明

19、貼膜：）貼透明貼膜： 用輸液膠貼固定連接器翼形部分，貼以用輸液膠貼固定連接器翼形部分，貼以 透明貼膜，透明貼膜下緣對(duì)齊翼形部分膠貼透明貼膜，透明貼膜下緣對(duì)齊翼形部分膠貼 的下緣，并用一條紙膠布打兩折后蝶形交叉的下緣，并用一條紙膠布打兩折后蝶形交叉 固定。注意，貼透明貼膜時(shí)先沿導(dǎo)管邊緣捏固定。注意，貼透明貼膜時(shí)先沿導(dǎo)管邊緣捏 壓貼膜，使導(dǎo)管與貼膜帖，壓貼膜，使導(dǎo)管與貼膜帖， 再將整片敷料再將整片敷料 壓牢。壓牢。 操作步驟操作步驟 更換透明敷料更換透明敷料（9 9）連續(xù)輸液的病人連續(xù)輸液的病人，以膠布橫向固定輸液，以膠布橫向固定輸液 接頭即可。接頭即可。 門診換膜病人門診換膜病人，用帶有方紗的一

20、條膠布，用帶有方紗的一條膠布 貼在接頭下皮膚上，再用貼在接頭下皮膚上，再用6 67cm7cm無(wú)紡布無(wú)紡布 敷料固定接頭，注意勿與透明膜重疊。敷料固定接頭，注意勿與透明膜重疊。操作步驟操作步驟5 5、在貼膜處記錄更換日期和時(shí)間。、在貼膜處記錄更換日期和時(shí)間。6 6、門診換貼膜病人用彈力繃帶再次固定。、門診換貼膜病人用彈力繃帶再次固定。7 7、填寫表格：住院病人出院前填寫、填寫表格：住院病人出院前填寫PICCPICC置管置管 維護(hù)登記表；門診病人每次換膜后在維護(hù)登記表；門診病人每次換膜后在PICCPICC 置管維護(hù)登記表上記錄。置管維護(hù)登記表上記錄。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 11 1、禁止使用小于、禁止使用小于10ml10ml的注射器沖管、給藥。的注射器沖管、給藥。2 2、脈沖式正壓封管，防止血液返流進(jìn)入導(dǎo)管。、脈沖式正壓封管，防止血液返