醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用申請表

1、醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用申請表技術(shù)名稱：高位肢體離斷再植申請科室：外三科技術(shù)負責(zé)人:龍春申請時間：2011-12-08六盤水安居醫(yī)院制填表說明一、院內(nèi)凡申請新技術(shù)臨床試用的科室，均應(yīng)填報本表。二、本表分為“技術(shù)的基本情況”、“申請科室開展該項技 術(shù)的必要性與可行性”、“技術(shù)臨床應(yīng)用效果評價”、“申請開 展該項技術(shù)的科室承諾”、“審批意見”及“需提供的其他相關(guān) 資料”等 6 個部分。三、申請科室應(yīng)如實填寫，不夠可另附頁。四、本表一式二份，一份由醫(yī)務(wù)處留存，一份由申請科室留 存。、技術(shù)的基本情況1. 技術(shù)原理：（包括技術(shù)方法、所采用的儀器設(shè)備及技術(shù)的先進性、科學(xué)性等）2. 技術(shù)在國內(nèi)外的應(yīng)用和準入情況：

2、（包括該項技術(shù)在國內(nèi)外的應(yīng)用時間、范圍、例數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)督管理部門 的準入情況）早在1903年Hopf ner就進行了犬肢體再植實驗。我國屠 開元1 959年開始進行斷肢再植的研究工作，1 963年我國 陳中偉在國際上首次報道斷肢再植成功。經(jīng)歷了 30年臨床 實踐，已有成熟的經(jīng)驗?，F(xiàn)在不但對斷面整齊的切割性斷 肢能進行再植，對一些斷面不整齊的撕裂傷，甚至擠壓傷、 碾軋傷亦能再植成功。不但能再植斷離時間較短的肢體， 對個別斷離時間長達36小時，只要經(jīng)過良好保存，亦能再 植成功。3. 技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟性及其與現(xiàn)有同類技術(shù)的比較:（需有相關(guān)的指標說明，并提供國內(nèi)外應(yīng)用實踐的數(shù)據(jù)支撐）、申請

3、科室開展該項技術(shù)的必要性與可行性1. 開展該項技術(shù)的必要性：（包括科室的總體業(yè)務(wù)量與此項技術(shù)相關(guān)醫(yī)療需求等）2. 新技術(shù)應(yīng)用方案：（包括技術(shù)的適應(yīng)證、 禁忌證等技術(shù)操作規(guī)范及對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等不良 反應(yīng)的防范措施）（一）再植適應(yīng)征1、傷員全身情況：傷員全身情況尚好，無嚴重多發(fā)傷，應(yīng)盡快行再 植術(shù)。如發(fā)生休克或有多發(fā)傷及重要臟器損傷，應(yīng)先搶救休克，先處理顱腦和胸腹部傷，斷肢暫時放冰箱4C冷藏。妥善處理后可慎重行再植術(shù)。2、斷肢遠、近端情況：經(jīng)清創(chuàng)后斷端相對完整，有可修復(fù)的神經(jīng)、血管、肌肉和肌腱，預(yù)計再植成活后能恢復(fù)一定功能。3、斷肢部位和傷后時間：高位肢體斷離傷，如傷后時間短，斷端整 齊，傷者

4、較年輕，應(yīng)力爭再植；如離斷部位高，傷情嚴重，再植 危險大，再植后功能恢復(fù)差，尤其是臂叢神經(jīng)撕脫傷，再植應(yīng)慎 重。常溫下（2024 C）再植的時限一般不應(yīng)超過8小時。時間越長，斷離肢體的組織發(fā)生分解和變性越多。肌肉由于耗能最大，最不耐缺血。如缺血時間 長，血運重建后，輕者可發(fā)生肌肉缺血性痙攣，重者由于肌肉缺氧，代謝產(chǎn) 物被吸收，可引起全身中毒癥狀。斷肢發(fā)生僵硬，出現(xiàn)尸斑等情況時，不宜 再植。但時間不是絕對的，如果采取相應(yīng)措施（如低溫、冷藏），再植的時 間可以適當(dāng)延長。低溫可降低組織新陳代謝和需氧量，減少代謝廢物蓄積。此外，時限的長短也與斷離平面的高低有關(guān)，斷離平面低，斷肢肌肉組織少,對缺血、缺氧

5、耐受性強，時限可略為延長。（二）再植禁忌征1、多發(fā)傷或重要臟器損傷，全身情況差。2、軟組織廣泛碾挫傷，血管床破壞，或肢體缺損過大預(yù)計再植后肢 體無功能者。3、傷后時間長，未冷藏，感染中毒癥狀明顯。4、肩部斷肢，斷肢富有肌肉，傷后時間長，或軟組織挫傷重，尤其 年老體弱者，易并發(fā)感染，再植應(yīng)慎重。3. 學(xué)科、人員及設(shè)施、設(shè)備條件：（包括開展該項技術(shù)的相關(guān)設(shè)施、設(shè)備情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件及與應(yīng)用 該項技術(shù)有關(guān)人員的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)情況等）三、技術(shù)臨床應(yīng)用效果評價臨床應(yīng)用效果評價的方法與指標:四、申請開展該項技術(shù)的科室承諾如獲準該項新技術(shù)在本科室進行臨床應(yīng)用，本科室鄭重承諾:1、嚴格按照山東大學(xué)醫(yī)療新技術(shù)管理辦法的有關(guān)規(guī)定，建立 和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2、注意病例資料的整理和分析，及時總結(jié)臨床試用信息，按期接 受評估。3、如應(yīng)用期間發(fā)生山東大學(xué)醫(yī)療新技術(shù)管理辦法第九條所規(guī) 定情形的，立即暫停臨床應(yīng)用并上報醫(yī)務(wù)處。申請科室負責(zé)人簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)處負責(zé)人簽名：公 章：年 月 日五