醫(yī)院院感檢查注意事項(xiàng)

1、精選文檔醫(yī)院院感檢查注意事項(xiàng)六步洗手法，驗(yàn)證洗手正確率、醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類(lèi)及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況、職業(yè)防護(hù)措施掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案、掌握MDRO 概念、報(bào)告程序追查科室相關(guān)措施的落實(shí)暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案、對(duì)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)是否掌握、掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置監(jiān)測(cè)、職業(yè)暴露防護(hù)一、 檢查范圍 ：內(nèi)、外、婦、兒病房、五官科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室、ICU、新生兒科、血透室、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡中心、

2、DSA、口腔科、醫(yī)療廢物處置中心二、 檢查對(duì)象 ：全院醫(yī)務(wù)人員、后勤保障部工勤人員、珠江物業(yè)工友三、檢查方法：1、現(xiàn)場(chǎng)抽考六步洗手法，驗(yàn)證洗手正確率；查看醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，驗(yàn)證手衛(wèi)生依從性。2、檢查資料：科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度，醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，科室各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，紫外線燈使用維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄，消毒液有效濃度監(jiān)測(cè)記錄、醫(yī)療廢物交接登記本。3、現(xiàn)場(chǎng)檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對(duì)高?；颊哂袩o(wú)保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院

3、感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，科室感控醫(yī)師、感控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告情況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類(lèi)收集處置情況，職業(yè)防護(hù)措施；類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。5、隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類(lèi)及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況。6、檢查現(xiàn)病歷：查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫(xiě)、醫(yī)院感染診斷、有無(wú)漏報(bào)、病原菌送檢等情況。7、追蹤醫(yī)院感染監(jiān)

4、測(cè)指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序記錄詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限醫(yī)院感染管理部核實(shí)指導(dǎo)記錄核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和報(bào)告流程院感部監(jiān)管記錄。8、追蹤醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例追查科室相關(guān)登記與上報(bào)記錄詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)1 / 3精選文檔小組會(huì)議記錄醫(yī)院感染管理部調(diào)查、分析、處置記錄終結(jié)報(bào)告醫(yī)院有無(wú)報(bào)告衛(wèi)生主管部門(mén)醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。9、追蹤多重耐藥菌感染管理：選取MDRO 病例，詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)了解醫(yī)師是否掌握M

5、DRO 概念、報(bào)告程序追查科室相關(guān)措施的落實(shí)暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)院感部監(jiān)管記錄。10、追蹤重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控：抽取運(yùn)行病例查病區(qū)醫(yī)院感染登記報(bào)告本詢問(wèn)管床醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)處理措施追查科室相關(guān)措施的落實(shí)查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定查院感部、醫(yī)務(wù)部有無(wú)監(jiān)管記錄。11、追蹤類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：選取類(lèi)手術(shù)切口現(xiàn)病歷、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)了解醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范有無(wú)監(jiān)管記錄科室對(duì)存在問(wèn)題的改進(jìn)措施。12、追蹤人員培訓(xùn)： 查看近 3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃隨機(jī)抽查其中一項(xiàng)內(nèi)容考核培訓(xùn)人員

6、對(duì)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)是否掌握追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核相關(guān)培訓(xùn)資料。13、追蹤環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等詢問(wèn)清潔人員相關(guān)知識(shí)了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置監(jiān)測(cè)等追查科室相關(guān)措施的落實(shí)醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。14、追蹤 SSI預(yù)防與控制：隨機(jī)選取正在手術(shù)的病例，詢問(wèn)主刀醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士SSI預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)及崗位職責(zé)的掌握及落實(shí)情況了解醫(yī)院有無(wú)培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核查看科室培訓(xùn)記錄追查相關(guān)制度的落實(shí)情況 查看院感部、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部的督查記錄。15、追蹤醫(yī)用耗材、消毒隔離物品管理：隨機(jī)抽取科室使用中醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品查物資設(shè)備部門(mén)對(duì)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)

7、量檢驗(yàn)、貯存、發(fā)放等管理情況醫(yī)院感染管理部審核記錄、質(zhì)量驗(yàn)證設(shè)備工程部對(duì)醫(yī)院感染管理部監(jiān)督檢查問(wèn)題的整改資料使用科室保管、使用、無(wú)害化處置情況。16、追蹤職業(yè)暴露防護(hù)：現(xiàn)場(chǎng)查看CSSD、口腔科、感染性疾病科醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況考核相關(guān)人員對(duì)防護(hù)用品正確使用知識(shí)是否掌握追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核相關(guān)培訓(xùn)資料有無(wú)監(jiān)管記錄。17、追蹤外來(lái)器械管理：隨機(jī)抽取外來(lái)手術(shù)器械一包，從設(shè)備工程部、手術(shù)室、CSSD登記在CSSD清洗消毒包裝滅菌等全過(guò)程抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率CSSD執(zhí)行情況。18、追蹤呼吸機(jī)等重點(diǎn)部位管理：隨機(jī)選取使用呼吸機(jī)病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針詢問(wèn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識(shí)防控措施的落實(shí)院感部、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、設(shè)備工程部對(duì)ICU的監(jiān)管記錄等。19、追蹤醫(yī)院感染相關(guān)醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單選擇與醫(yī)院感染2 / 3精選文檔有關(guān)的賠付病例詢問(wèn)管理程序和相關(guān)知識(shí)調(diào)閱感染病人的歸檔病例了解有無(wú)醫(yī)院感染重大事件醫(yī)院檢查討論、整改意見(jiàn)追問(wèn)獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公式點(diǎn)