NCCN宮頸癌治療指南精選文檔PPT課件

1、NCCNNCCN簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介 NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南是由21家世界頂級(jí)癌癥中心組成的非營(yíng)利性學(xué)術(shù)聯(lián)盟制訂指南，是美國(guó)腫瘤領(lǐng)域臨床決策的標(biāo)準(zhǔn)，也已成為全球腫瘤臨床實(shí)踐中應(yīng)用最為廣泛的指南。每年更新一次。 FIGO & IGCS 指南是由世界婦產(chǎn)科聯(lián)盟和國(guó)際婦科腫瘤學(xué)會(huì)制訂的指南，已在全世界廣泛應(yīng)用。每三年更新一次。National Comprehensive Cancer Network第1頁(yè)/共55頁(yè)NCCN對(duì)證據(jù)和共識(shí)的分類類： 高水平證據(jù)，建議合適A類：低水平證據(jù)，建議合適B類：低水平證據(jù)，意見(jiàn)不一 致，但無(wú)較大分歧。類： 有較大分歧。第2頁(yè)/共55頁(yè)2019 NCCN 指南主要更

2、新1. 采用FIGO 2009 新分期，將A期細(xì)分為A1期（腫瘤直徑4cm）和A2期（腫瘤直徑4cm）2. 新增“放療原則”一節(jié)，詳細(xì)論述了宮頸癌放射治療原則。3. 對(duì)于淋巴血管腔隙受累的A1期患者，2019年指南更新為可選擇：次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，或有生育要求者行宮頸切除術(shù)。4. 對(duì)于A2期患者患者，2019年指南推薦的放療方案為“近距離放療盆腔放療”，2019年指南更新為：“近距離放療盆腔放療”，將常規(guī)盆腔放療改為選擇性。第3頁(yè)/共55頁(yè)2019指南主要更新5.重新縮小了宮頸廣泛切除術(shù)適應(yīng)癥，仍推薦腫瘤直徑2cm的B1 期。6.2019年指南指出，對(duì)于非中心性復(fù)發(fā)可進(jìn)行“盆腔廓

3、清術(shù)或腫瘤切除并對(duì)切緣臨近腫瘤或切緣陽(yáng)性者給予術(shù)中放療”，2019版刪去“盆腔廓清術(shù)”，提示此類患者不易接受或沒(méi)有必要接受盆腔廓清術(shù)。7.對(duì)于發(fā)生遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)且病灶可切除術(shù)的患者，2019年指南推薦治療方法包括“放療同步化療”，2019年指南修改為“放療同步化療”。8.復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的一線聯(lián)合方案“順鉑/紫杉醇”的證據(jù)等級(jí)從1類改為“2A類”。二線方案中刪除“表柔比星”和“多柔比星脂質(zhì)體”，“培美曲賽”和“長(zhǎng)春瑞濱”的證據(jù)等級(jí)由“2B級(jí)”修改為“3級(jí)”。第4頁(yè)/共55頁(yè)2019指南主要更新采用了FIGO2009年分期標(biāo)準(zhǔn)；擴(kuò)大了A1期合并淋巴血管腔隙浸潤(rùn)患者保守治療治療的指征，這些患者也可僅接

4、受宮頸切除術(shù)；再次修訂了宮頸廣泛切除術(shù)的指征，采用2019年指南推薦的適應(yīng)癥，只有腫瘤直徑2cm的B1期患者才適合接受宮頸廣泛切除術(shù)。第5頁(yè)/共55頁(yè)宮頸癌分期 仍然根據(jù)臨床評(píng)估。 采用 2009 FIGO臨床分期。 淋巴血管腔隙浸潤(rùn)(LVSI)不影響分期。 但有些專家認(rèn)為：IA1期出現(xiàn)LVSI，應(yīng)按IB1治療。第6頁(yè)/共55頁(yè)治療分類A1期A2期B1期，A 1期B2期，A 2期部分B2, A2、B、A、B 、期意外發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性宮頸癌第7頁(yè)/共55頁(yè)IA1期：首次治療無(wú)淋巴血管腔隙浸潤(rùn)者，可選擇：筋膜外子宮切除術(shù)有生育要求或無(wú)法手術(shù)者，可行錐切，切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察；有淋巴血管腔隙浸潤(rùn)者，可選

5、擇：次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)有生育要求者行宮頸切除術(shù)第8頁(yè)/共55頁(yè)幾個(gè)概念 筋膜外子宮切除術(shù)（Piver 型） 次廣泛子宮切除術(shù)（ Piver 型） 廣泛子宮切除術(shù)（ Piver 型）第9頁(yè)/共55頁(yè)第10頁(yè)/共55頁(yè)第11頁(yè)/共55頁(yè)IA2期：首次治療可選擇1. 廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣；2. 近距離放療盆腔放療（A 點(diǎn)劑量為7580Gy）；3. 有生育要求者，可采用宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。第12頁(yè)/共55頁(yè)淋巴結(jié)切除的幾個(gè)概念 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù) 淋巴結(jié)切除、取樣、活檢第13頁(yè)/共55頁(yè)盆腔淋巴結(jié)（包括宮旁、骶前

6、淋巴結(jié)）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)第14頁(yè)/共55頁(yè)淋巴結(jié)手術(shù)的幾個(gè)概念 切除（清掃） 取樣 活檢第15頁(yè)/共55頁(yè)切除取樣第16頁(yè)/共55頁(yè)活檢第17頁(yè)/共55頁(yè)在NCCN宮頸癌指南中盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣第18頁(yè)/共55頁(yè)出于“早期”和“保護(hù)功能”的考慮，宮旁和陰道的切除范圍相當(dāng)于型（次廣泛）子宮切除術(shù)宮頸廣泛切除范圍第19頁(yè)/共55頁(yè)B1B1和A1A1期: :首次治療可選擇1.廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣；2.盆腔放療+近距離放療，A點(diǎn)劑量8085Gy；3.要求保留生育功能的B1 期患者，腫瘤直徑2cm可行宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。4.未絕經(jīng)45歲

7、鱗癌：可保留卵巢第20頁(yè)/共55頁(yè)宮頸廣泛切除術(shù)適應(yīng)癥2019 NCCN 指南重大修訂Ib1期20192009201920192cm2cm4cm2cm第21頁(yè)/共55頁(yè)出于“早期”和“保護(hù)功能”的考慮，宮旁和陰道的切除范圍相當(dāng)于II型（次廣泛）子宮切除術(shù)原來(lái)手術(shù)范圍第22頁(yè)/共55頁(yè)如果病灶24cm，建議宮旁切除范圍按型（廣泛）子宮切除術(shù)的手術(shù)范圍并以經(jīng)腹手術(shù)為妥，還需考慮術(shù)后生育力問(wèn)題手術(shù)范圍第23頁(yè)/共55頁(yè)B2B2期和A2A2期: :首次治療可選擇1.盆腔放療+包含順鉑的同期化療（指順鉑單藥或順鉑加5-FU）+近距離放療，A點(diǎn)總劑量85Gy（1級(jí)證據(jù)）2.廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除+主

8、動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B級(jí)證據(jù)）3.盆腔放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療，A點(diǎn)總劑量7580Gy，放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù)（3級(jí)證據(jù)）第24頁(yè)/共55頁(yè)術(shù)后處理：淋巴結(jié)陰性 無(wú)高危因素：觀察 原發(fā)腫瘤大、深層間質(zhì)浸潤(rùn)和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放療(1類) 順鉑同期化療(2B)第25頁(yè)/共55頁(yè)術(shù)后處理： 盆腔放療+包含順鉑的同期化療(1類)陰道近距離放療（陰道切緣陽(yáng)性 ）盆腔淋巴結(jié)、切緣、宮旁陽(yáng)性第26頁(yè)/共55頁(yè)術(shù)后處理：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性 先做胸部CT/PET無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+包含順鉑的同期化療+盆腔放療近距離放療有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：可疑處活檢活檢陰性：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+包

9、含順鉑的同期化療+盆腔放療陰道近距離放療活檢陽(yáng)性：全身治療個(gè)體化放療 第27頁(yè)/共55頁(yè)B, A, B, A影像學(xué)檢查 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 盆腔放療+順鉑同期化療(1類)+近距離放療第28頁(yè)/共55頁(yè)B, A, B, A 可選擇：先進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估vCT/MR/PET進(jìn)行手術(shù)分期 第29頁(yè)/共55頁(yè)盆腔放療+包含順鉑的同期化療（1級(jí)證據(jù)）+陰道近距離放療。B, A, B, A影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：第30頁(yè)/共55頁(yè)盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性/主動(dòng)脈旁陰性盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性/主動(dòng)脈旁陽(yáng)性有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移B, A, B, A影像學(xué)檢查有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：第31頁(yè)/共55頁(yè)盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性/主動(dòng)脈旁陰性 盆腔放療+近距離放療+ 包含

10、順鉑的同期化療(1類) 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療 腹膜后淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁陰性：盆腔放療+近距離放療+包含順鉑的同期化療(1類)主動(dòng)脈旁陽(yáng)性：延伸野放療+近距離放療+包含順鉑的同期化療B, A, B, A影像學(xué)檢查第32頁(yè)/共55頁(yè) 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性/主動(dòng)脈旁陽(yáng)性：考慮腹膜后淋巴結(jié)切除，術(shù)后延伸野放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：可疑處活檢，全身治療個(gè)體化放療 B, A, B, A影像學(xué)檢查第33頁(yè)/共55頁(yè)B, A, B, A手術(shù)分期 腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除(2B)陰性：盆腔放療+包含順鉑的同期化療(1類)+近距離放療陽(yáng)性：見(jiàn)淋巴結(jié)情況第34頁(yè)/共55頁(yè)B, A, B, A淋巴結(jié)

11、情況 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性/主動(dòng)脈旁陰性：盆腔放療+包含順鉑的同期化療(1類)+近距離放療 主動(dòng)脈旁陽(yáng)性：先做全身影像學(xué)檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：盆腔放療+主動(dòng)脈旁放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：可疑處活檢v活檢陰性：盆腔放療+主動(dòng)脈旁放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療v活檢陽(yáng)性：全身治療個(gè)體化放療第35頁(yè)/共55頁(yè)單純子宮切除術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性宮頸癌 IA1期：復(fù)核病理切片，無(wú)淋巴血管腔隙浸潤(rùn)：隨訪監(jiān)測(cè) IA1期有淋巴血管腔隙浸潤(rùn)或IA2期：全身評(píng)估第36頁(yè)/共55頁(yè)單純子宮切除術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性宮頸癌IA1期有淋巴血管腔隙浸潤(rùn)或IA2期：全身評(píng)估 切緣陰性/影像學(xué)陰性 盆腔放療+近距

12、離放療順鉑同期化療 宮旁廣泛切除陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣第37頁(yè)/共55頁(yè)單純子宮切除術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性宮頸癌宮旁廣泛切除陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)后處理p淋巴結(jié)陰性：觀察或原發(fā)腫瘤大、深層間質(zhì)浸潤(rùn)和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放療陰道近距離放療p盆腔淋巴結(jié)、切緣、宮旁陽(yáng)性：盆腔放療+若主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性行主動(dòng)脈旁放療順鉑同期化療經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽(yáng)性 ）第38頁(yè)/共55頁(yè)單純子宮切除術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性宮頸癌IA1期有淋巴血管腔隙浸潤(rùn)或IA2期： 切緣陽(yáng)性或有大塊病灶殘留或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶： 影像學(xué)淋巴結(jié)陰性：盆腔放療+若主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)

13、性行主動(dòng)脈旁放療順鉑同期化療經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽(yáng)性 ） 影像學(xué)淋巴結(jié)陽(yáng)性：切除淋巴結(jié)后盆腔放療+主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療順鉑同期化療經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽(yáng)性 ）第39頁(yè)/共55頁(yè)局部復(fù)發(fā)的治療 先前無(wú)放療或先前放療部位外復(fù)發(fā)：建議先對(duì)可切除的病灶行手術(shù)切除，再行腫瘤靶向放療+鉑化療近距離放療，再?gòu)?fù)發(fā)者化療支持治療和實(shí)驗(yàn)性治療 先前放療后復(fù)發(fā)或病灶位于既往放療野內(nèi) 中心性復(fù)發(fā)：盆腔臟器去除術(shù)術(shù)中放療；病灶2cm可行廣泛子宮切除術(shù)或近距離放療 非中心性復(fù)發(fā)：可選擇：切除腫瘤并對(duì)切緣臨近腫瘤或切緣陽(yáng)性者給予術(shù)中放療；腫瘤靶向放療化療；化療；支持治療；參加臨床試驗(yàn)。 第40頁(yè)/共55頁(yè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

14、的治療 多病灶或無(wú)法切除：鉑基礎(chǔ)聯(lián)合化療或支持治療 可切除病灶：切除病灶術(shù)中放療盆腔放療+同期化療化療第41頁(yè)/共55頁(yè)宮頸癌的放療原則1、外照射放療（External-Beam Radiation Therapy ，EBRT)2、近距離放療3、放療劑量4、初治宮頸癌的治療性放療5、子宮切除術(shù)后的輔助放療6、術(shù)中放療（Intraoperative Radiation Therapy，IORT）第42頁(yè)/共55頁(yè)宮頸癌的化療 主要用于放療增敏和復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移 化療無(wú)法有效改善預(yù)后和生活質(zhì)量，只推薦有盆腔外轉(zhuǎn)移和無(wú)法接受放療或手術(shù)的復(fù)發(fā)性患者接受化療。如果患者既往已接受順鉑進(jìn)行放療增敏，再次需要化療時(shí)

15、，建議使用含鉑方案進(jìn)行聯(lián)合化療，多藥聯(lián)合化療的效果優(yōu)于順鉑單藥。 順鉑仍是最有效單藥，如復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移前已接受順鉑進(jìn)行放療增敏，再使用順鉑效果不佳，腫瘤多數(shù)對(duì)順鉑耐藥。 第43頁(yè)/共55頁(yè)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移化療方案一線聯(lián)合治療方案 卡鉑/紫杉醇 順鉑/紫杉醇(2A) 順鉑/拓樸替肯(2A) 順鉑/吉西他賓 (2B) 第44頁(yè)/共55頁(yè)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移化療方案可供選擇的一線單藥順鉑 卡鉑 紫杉醇拓樸替肯(2B) 第45頁(yè)/共55頁(yè)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移化療方案 二線治療藥物貝伐單抗(2B)多烯紫杉醇(2B)5-FU (2B)吉西他賓(2B)異環(huán)磷酰胺(2B)伊立替康(2B)絲裂霉素(2B)培美曲塞（力比泰） （3類）長(zhǎng)春瑞濱

16、（3類）第46頁(yè)/共55頁(yè)同期化放療對(duì)晚期宮頸癌同時(shí)進(jìn)行順鉑為基礎(chǔ)的化放療可以明顯提高患者的生存預(yù)后 目前接受的方案： 順鉑（每周） 順鉑5-FU（每3-4周） 單獨(dú)用5-FU不是一個(gè)理想方案第47頁(yè)/共55頁(yè)妊娠合并宮頸癌多為早期，以期為主。孕13周后行新輔助化療是安全的。應(yīng)通過(guò)剖宮產(chǎn)終止妊娠，早期患者可在剖宮產(chǎn)同時(shí)行廣泛子宮切除術(shù)+淋巴結(jié)切除術(shù)，避免放療引起纖維化并保留卵巢功能。第48頁(yè)/共55頁(yè)小結(jié)一保留生育功能：IA1期：LVSI（）：錐切切緣陰性隨訪觀察LVSI（+）：宮頸切除術(shù)IA2期：廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣B1期2cm：廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣第49頁(yè)/共55頁(yè)小結(jié)二不保留生育功能：IA1期：筋膜外子宮切除術(shù)或次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除 IA2期：廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或放療B1和A1期：廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈