中醫(yī)電子病歷模板

1、-可編輯修改 - 首次病程記錄 年 * 月 患者姓名，性別，年齡，以“口渴多飲 3個月”為主訴，于 * 年*月*日* 時*分由以“消渴”之診斷收入院。 現(xiàn)病史：患者無明顯誘因于 3個月前出現(xiàn)口渴、多飲、乏力、小便頻數(shù)，體重下 降約3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻涼，今來診，門診查隨機血糖 12.1mmol/L, 心電圖示：竇性心律，正常心電圖，未用藥治療收入我病區(qū)。病后無發(fā)熱及惡心、 嘔吐，現(xiàn)患者：口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻 量多，夜眠欠佳。 既往史：既往“高血壓病”病史近5年，血壓最高可達180/110mmHg,平素口服 “依那普利片”降壓，血壓控制在 1

2、50/80mmHg左右；否認“冠心病”病史，無肝 炎、結(jié)核等傳染病病史，無外傷、手術(shù)及輸血史。 過敏史：無藥物及食物過敏史。 查 體： 體溫： C 脈搏：次/分 呼吸：次/分 血壓:/mmHg 神清，語明，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病室，查體合作。舌質(zhì)暗，苔白，脈 沉細。全身皮膚色澤正常，彈性好，無水腫，無瘀點及瘀斑；無皮疹及出血點；無 肝掌及蜘蛛痣；周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱正常，未觸及包塊，無壓痛；雙 瞳孔等大同圓，直接及間接對光反射正常，視力、視野正常；耳鼻無異常分泌物； 口唇無發(fā)紺；伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈回流征陰性，頸 動脈搏動正常，氣管居中；甲狀腺無腫大，質(zhì)

3、地正常，無壓痛，隨吞咽活動良好， 未聞血管雜音。雙側(cè)胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清 ,未聞及干濕羅音，無胸膜摩 擦音；心音低鈍 ,節(jié)律規(guī)整，心率 *次/分,未聞及額外心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病 理性雜音，無心包摩擦音。腹軟 ,無壓痛及反跳痛 ,肝脾未觸及 ,移動性濁音陰性，雙 側(cè)腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱呈生理性彎曲 ,棘突無壓痛及叩擊痛，四肢關(guān)節(jié) 活動自如,雙下肢無水腫。四肢肌力正常，生理反射存在 ,病理反射未引出。 雙足背動 脈搏動減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低， BMI ：32.7kg/m2。 輔助檢查：隨機血糖： 12.1mmol/L -可編輯修改 - 心電圖示：竇性心律，正常心電圖

4、中醫(yī)辨病辯證依據(jù)： 患者以“口渴多飲 3個月”為主訴入院， 現(xiàn)癥見：口渴多飲、 疲乏無力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多，夜眠欠佳，舌質(zhì)暗， 苔白，脈沉細，四診合參，證屬氣陰兩虛兼血瘀之消渴。癥因患者平素飲食不節(jié)， 損傷脾胃，運化失司，積熱內(nèi)蘊，日久耗氣傷陰，氣陰兩虛故見口渴多飲，氣虛運 血無力而見血瘀，故見下肢麻涼，舌脈均為上述病機之征。此病病位在肺、胃、腎， 證屬本虛標實之證，以氣陰兩虛為本，血瘀為標。 中醫(yī)鑒別診斷： 此病可與外感熱病之口渴相鑒別，兩證均見口渴多飲，但后者 多見發(fā)熱、惡心等外感表證，故可結(jié)合舌脈鑒別。 西醫(yī)診斷依據(jù)： 1、病史：既往“高血壓病”病史近 5年。

5、2、癥狀：口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，尿頻量多。 3、 查體：Bp160/100mmHg,雙足背動脈搏動減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低，BMI : 2 32.7kg/m2。 4、 輔助檢查：隨機血糖12.1mmol/L,心電圖示：竇性心律，正常心電圖。 西醫(yī)鑒別診斷： 患者年老起病，病程較短，可應(yīng)用口服藥控制，無酮癥酸中毒 傾向，故可與 1 型糖尿病相鑒別。 中醫(yī)診斷： 消渴 氣陰兩虛兼血瘀 西醫(yī)診斷： 1.2型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變 2.3級高血壓病 極高危 診療計劃： 1、內(nèi)科二級護理、低鹽低脂糖尿病飲食、監(jiān)測血糖、血壓。 2、完善相關(guān)檢查。 -可編輯修改 - 3、中醫(yī)治則：益氣養(yǎng)陰

6、、活血化瘀 方 藥：“六味地黃丸合生脈飲”加減。 黃芪 15克 麥冬 15克 丹皮 15克 丹皮 15克 熟地 15克 茯苓 15克 山藥 15克 澤瀉 15克 山茱萸 15克 五味子 10克 上方日一劑水煎，早晚兩次溫服 上方日一劑水煎，早晚兩次溫服。 4、予靜點中藥制劑改善循環(huán)、擴張血管，予賴脯胰島素皮下注射控制血糖，配 合營養(yǎng)神經(jīng)、降壓治療，用藥詳見醫(yī)囑。 5、調(diào)攝起居、節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活動。 6、囑患者隨身攜帶糖果、點心等，預(yù)防低血糖發(fā)生。 7、向患者及家屬交代病情及相關(guān)收費。 住院醫(yī)師： * 年* 月*日 *:* 責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄 患者姓名，性別性，年齡 ，以“口渴多飲

7、3個月”為主訴，以“消渴”之診 斷收入院。 神清，語明，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病室，查體合作，舌質(zhì)暗，苔白，脈 沉細。血壓：160/100mmHg，雙足背動脈搏動減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低， BMI: 32.7kg/m2。輔助檢查：隨機血糖12.1mmol/L,心電圖示：竇性心律，正常心電圖。 既往“高血壓病”病史近5年，血壓最高可達180/110mmHg,平素口服“依那-可編輯修改 - 普利片”降壓，血壓控制在150/80mmHg左右；否認“冠心病”病史。 依癥、舌、脈、病史及輔助檢查結(jié)果，患者診斷如下：中醫(yī)診斷 :消渴，氣陰兩 虛兼血瘀癥；西醫(yī)診斷： 1 、2型糖尿病， 2、3級高血壓病

8、，極高危。 治療以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為原則，投中藥口服，靜點中藥制劑改善循環(huán)、擴 張血管，予賴脯胰島素皮下注射控制血糖，配合營養(yǎng)神經(jīng)、降壓治療，調(diào)攝起居、 節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活動；囑患者隨身攜帶糖果、點心等，預(yù)防低血糖發(fā)生。 根據(jù)患者的病史和查房結(jié)果，陳貴杰責(zé)任主治醫(yī)師同意目前對該患者的診斷和 治療方案，同時提出如下查房意見： 1 、因患者平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，運化失司，積熱內(nèi)蘊，日久耗氣傷陰，氣 陰兩虛， 氣虛運血無力而致血瘀之消渴諸癥。本證當與陰虛火旺之癭病相鑒別，二 者都可見口渴多飲，但后者兼見頸前喉結(jié)旁結(jié)塊腫大，故可資鑒別。 2、 此患者年老久病，建議予眼底、動脈血管超聲檢查。

9、 3、 治療上仍予賴脯胰島素控制血糖， 同時予阿斯匹林抗血小板聚集， 他汀類藥 物調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，做好心腦血管病的一級預(yù)防。 責(zé)任主治醫(yī)師： 年 * 月 醇 mmol/L ，甘油三脂 mmol/L ，低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L ，尿素 氮 ，肌酐 ummol/L ，鉀 mmol/L ；血流變示：項偏高；余未見明顯異常。 予 口服，繼續(xù)鞏固治療。 住院醫(yī)師： * 年* 月*日 *:* 主任醫(yī)師查房記錄 患者姓名， 性別性， 年齡 ，以“口渴多飲 3個月”為主訴，以“消渴”之診 斷收入院 患者輔助檢查回報：血常規(guī)示：白細胞 10A9/L,紅細胞 *10A12/L ;尿常規(guī) 示：尿糖 ，尿蛋白

10、 ，白細胞 ，尿隱血 ；生化示 :葡萄糖 mmol/L ，膽固 -可編輯修改 - 神清，語明，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病室，查體合作，舌質(zhì)暗，苔白，脈 沉細。血壓：160/100mmHg，雙足背動脈搏動減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低， BMI: 32.7kg/m2。輔助檢查:隨機血糖12.1mmol/L,心電圖示：竇性心律，正常心電圖。生化 示：葡萄糖 8.1mmol/L ，甘油三脂 6.9mmol/L， 既往“高血壓病”病史近5年， 血壓最高可達180/110mmHg,平素口服“依那 普利片”降壓，血壓控制在150/80mmHg左右；否認“冠心病”病史。 依癥、舌、脈、病史及輔助檢查結(jié)果，患者診

11、斷如下：中醫(yī)診斷 :消渴，氣陰兩 虛兼血瘀癥；西醫(yī)診斷： 1、2型糖尿病， 2、3級高血壓病，極高危。 治療以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為原則，投中藥口服，靜點中藥制劑改善循環(huán)、擴 張血管，予賴脯胰島素皮下注射控制血糖，配合營養(yǎng)神經(jīng)、降壓治療，調(diào)攝起居、 節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活動。 根據(jù)患者的病史和查房結(jié)果，劉大山主任醫(yī)師同意目前對該患者的診斷和治療 方案，同時提出如下查房意見： 1、 此病病位在肺、胃、腎，證屬本虛標實之證，以氣陰兩虛為本，血瘀為標。 病因為素體陰虛，五臟柔弱，加之后天耗損、化源不足而致病，治療過程注意標本 兼顧。 2、 調(diào)整中藥方劑，加用黃芪、黃精藥量，以增強養(yǎng)陰之力，予黃芪

12、50g黃精50g, 余藥同前。 3、 根據(jù)患者理化檢查結(jié)果，補充診斷為：血脂異常。 主任醫(yī)師： 入院記錄 姓名： 姓名 出生地：遼寧 性別： 性別 現(xiàn)住址： 年齡： 年齡 單 位： -可編輯修改 - 民族： 入院時間： 婚況： 記錄時間： 職業(yè)： 病史陳述者：患者及家屬 發(fā)病節(jié)氣： 可靠程度：可靠 主 訴： 口渴多飲 3個月。 現(xiàn)病史： 患者無明顯誘因于 3個月前出現(xiàn)口渴、多飲、乏力、小便頻數(shù)，體重下 降約3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻涼，今來診，門診查隨機血糖 12.1mmol/L, 心電圖示：竇性心律，正常心電圖，未用藥治療收入我病區(qū)。病后無發(fā)熱及惡心、 嘔吐，現(xiàn)患者：口渴多飲、疲乏

13、無力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻 量多，夜眠欠佳。 既往史：既往“高血壓病”病史近5年，血壓最高可達180/110mmHg,平素口服 “依那普利片”降壓，血壓控制在 150/80mmHg左右；否認“冠心病”病史，無肝 炎、結(jié)核等傳染病病史，無外傷、手術(shù)及輸血史。 個人史： 出生于鐵嶺市 ,并長期居住 ,未到過其他有流行病和傳染病的地區(qū)； 無吸 煙及酗酒史；否認工業(yè)毒物，粉塵，放射線接觸史；否認重大精神創(chuàng)傷史；否認冶 游史。 月經(jīng)史： 過敏史： 無藥物及食物過敏史。 婚育史： 適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健 。 家族史 : 否認家族遺傳性疾病病史。 以上病史屬實并對病史負責(zé) 患者或代理人

14、簽字： 體格檢查-可編輯修改- 壓:160/100mmHg 形態(tài)：形體適中，體位自如 氣息：平穩(wěn) 氣味：無特殊氣味 皮膚黏膜及淋巴結(jié)：全身皮膚色澤正常，彈性好，無水腫，無瘀點及瘀斑，無 皮疹及出血點。無肝掌及蜘蛛痣。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭部及其器官：顱型正常，發(fā)黑濃密，分布均勻，未觸及包塊，無壓痛。眉毛 無脫落，睫毛無倒睫，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血、蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明， 無潰瘍，眼球無突出，運動自如，雙瞳孔等大同圓，直接及間接對光反射正常。耳 廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻翼無扇動，鼻竇區(qū)無壓痛，無流 涕及出血?？诖綗o發(fā)紺，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，伸舌居中，咽無充血，扁

15、桃體無腫 大。 頸 部：雙側(cè)對稱，頸軟，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲 狀腺無腫大，未聞及頸部血管雜音。 胸 部：胸廓雙側(cè)對稱，無畸形，無局部隆起或凹陷，無壓痛，呼吸節(jié)律規(guī)整， 靜脈曲張及皮下氣腫。雙側(cè)呼吸運動對稱，肋間隙無增寬或變窄。雙側(cè)呼吸運動度 均等，雙側(cè)觸覺語顫正常，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅 音。無胸膜摩擦音。心音低鈍，節(jié)律規(guī)整，心率70次/分，未聞及額外心音，各瓣膜區(qū)未 聞及病理性雜音，無心包摩擦音。 心臟相對濁音界如下： 右(cm) 肋間 左(cm) 2.0 n 3.0 2.5 川 6.0 2.5 IV 7.0 V 8.0 體溫：36.5C

16、 脈搏：70次/分 呼吸：般情況： 神色：神志清楚 語聲：明晰有力 舌象：舌質(zhì)暗，苔白 脈象：沉細 -可編輯修改- 注:左鎖中線與前正中線距離約8cm。 腹部:腹平軟,雙側(cè)對稱,腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈曲張、腸型及蠕動波，無皮 疹及色素沉著，無瘢痕及疝。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。墨菲氏征陰性，麥氏 點及上、中輸尿管點無壓痛。呈鼓音 移動性濁音陰性。肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴 音正常,4次/分，未聞及血管雜音。 肛門及外生殖器：患者拒絕肛門及外生殖器檢查 脊柱及四肢：脊柱呈生理性彎曲，無畸形，活動自如，棘突無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān) 節(jié)無畸形及腫脹，雙下肢無水腫。 神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力及肌張力

17、正常，生理反射存在，病理反射未引出。 ?？魄闆r：患者姓名，性別,年齡,以“口渴多飲3個月”為主訴入院，癥見： 口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多，夜眠欠佳 2 查體：160/100mmHg,雙足背動脈搏動減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低，BMI :32.7kg/m。 輔助檢查： 隨機血糖：12.1mmol/L ； 血常規(guī)： 尿常規(guī)： 肝功能： 腎功能： 胸DR示： 胸CT示： 頭MRI示: 腹部超聲示： 心電圖：竇性心律，正常心電圖。 四診摘要： 口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻 量多，夜眠欠佳，神志清楚，語言明晰有力，氣息平穩(wěn)，舌質(zhì)暗，苔白，脈

18、沉細。 初步診斷： 中醫(yī)診斷： 消渴 氣陰兩虛兼血瘀 -可編輯修改 - 西醫(yī)診斷： 1.2型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變 2.3級高血壓病 極高危 住院醫(yī)師： 確定診斷： 中醫(yī)診斷： 消渴 氣陰兩虛兼血瘀 西醫(yī)診斷： 1.2型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變 2.3級高血壓病 極高危 確診醫(yī)師： 確診日期：* 年* 月*日 補充診斷： 中醫(yī)診斷： 西醫(yī)診斷： 補充醫(yī)師： * 補充日期：* 年* 月*日 修正診斷： 中醫(yī)診斷： 西醫(yī)診斷： 修訂醫(yī)師： * 修訂日期：* 年* 月*日 首次病程記錄 2012年 02月7日 11:00 患者，女性， 50歲，以“眼瞼浮腫近 2年，雙下肢水腫 5天”為主訴，于

19、 2012年 02月7-可編輯修改 - 日9時30分由門診以“消渴病腎病”之診斷收入院。 現(xiàn)病史 :患者“糖尿病”病史 10余年， 2年前間斷出現(xiàn)眼瞼浮腫癥狀，未予治療， 后來眼瞼每天浮腫，同時伴乏力、 下肢輕度水腫， 除用降糖藥外，未用過其他藥物。 近5天來雙下肢水腫加重，為調(diào)整治療方案及治療合并癥入院?，F(xiàn)癥見：眼瞼、面部 浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言，夜眠可，大便可，病來無惡心、嘔吐， 無昏迷。 既往史 ：“糖尿病”病史 10余年，平素口服降糖藥，血糖控制情況不祥。否認 肝炎、結(jié)核等慢性傳染病史，否認外傷、手術(shù)、輸血史，預(yù)防接種史不詳。 過敏史 ：否認食物及藥物過敏史。 查 體

20、： T: 362C P： 90次/ 分 R: 16次/ 分 BP: 160/100mmHg 患者神清語明，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病室，自主體位，查體合作。舌 紅，苔滑膩，脈細數(shù)。全身皮膚色澤正常，彈性好，無瘀點及瘀斑；無皮疹及出血 點；無肝掌及蜘蛛痣；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱正常，未觸及包塊，無壓 痛；雙瞳等大同圓，直接及間接對光反射正常，視力、視野正常；耳鼻無異常分泌 物；口唇發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸動脈搏動正常， 頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。質(zhì)地正常，無壓痛，隨吞咽活動良 好，未聞血管雜音；雙側(cè)胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音

21、， 無胸膜摩擦音；心界不大，心尖搏動正常，心音純，律整，心率 90次/ 分，未聞額外 心音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音；腹平軟，腹壁靜脈無 曲張，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴 音正常；脊柱呈生理性彎曲，棘突無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢浮 腫、無靜脈曲張，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 BMI:22.35kg/ m2. 輔助檢查：空腹血糖：11.0mmol/mL,尿蛋白：1+。 中醫(yī)辨病辯證依據(jù)： 患者老年女性，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲 乏力，懶言。舌紅，苔滑膩，脈細數(shù)。四診合參：證屬氣陰兩虛之消渴病

22、腎病。癥 因患者素體陰虛，復(fù)因飲食不節(jié)，損傷脾胃，積熱內(nèi)蘊，日久耗氣傷陰，熱灼津液， 故口渴多飲；脾虛運化失司水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，-可編輯修改 - 故見水腫；氣虛則神疲懶言；氣 虛鼓動無力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失養(yǎng)，故見乏力；舌紅，苔滑膩，脈細 數(shù)均為上述病機之征。本病病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。證屬氣陰兩虛之癥。 中醫(yī)鑒別診斷： 須與水腫之陽水相鑒別，前者病因多為飲食勞倦、先天或后天 因素所致臟腑虧損，發(fā)病緩慢，病程較長。后者病因多為風(fēng)邪，瘡毒，水濕。發(fā)病 較急，病程較短，結(jié)合舌、脈可鑒別 西醫(yī)診斷依據(jù)： 1 、病史：“糖尿病”病史 10余年 2、癥狀：眼瞼、雙下肢水腫。口渴多飲，乏

23、力，懶言。 3、查體：眼瞼，雙下肢水腫， BMI： 22.35Kg/m。 西醫(yī)鑒別診斷： 當與原發(fā)性腎病綜合癥相鑒別，前者好發(fā)于中老年，常見于病 程10年以上的糖尿病患者，早期可發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿，以后逐漸發(fā)展為大量蛋白尿、 腎病。糖尿病史和眼底特征性改變有助于鑒別。 中 醫(yī) 診 斷 ： 消 渴 病 腎 病 氣陰兩虛 西醫(yī)診斷： 1、糖尿病腎病 2、2級高血壓病 極高危 診療計劃： 1、內(nèi)科二級護理、 優(yōu)質(zhì)白蛋白、低鹽、低脂糖尿病飲食、 監(jiān)測血糖、 監(jiān)測血壓。 2、完善相關(guān)入院檢查。 3、中醫(yī)治則：滋腎固精、益腎培元。 方 藥：四君子湯合二至丸加減： 黃 芪 20g 沙 參 15g 生 地 20g

24、 枸 杞 子 15g 白 術(shù) 15g 茯 苓 15g 黨 參 15g 女 貞 子 15g 當歸15g 旱蓮草15g 上方日一劑水煎，早晚兩次服。擬明日投服。 -可編輯修改 - 4、 予中藥制劑丹參注射液0.4克加入0.9%氯化鈉注射液250ml中每日1次靜點以活 血化瘀、改善循環(huán)。甘舒霖30R早10單位，晚10單位餐前0.5小時皮下注射以控制血 糖，依那普利片 10毫克每日 1次口服以控制血壓。 5：調(diào)攝起居、節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活動。 6、 囑患者床頭及身邊備糖果以防范低血糖的發(fā)生。 7、 向患者及家屬交待病情及相關(guān)收費。 住院醫(yī)師： 2012 年 02 月 08 日 08:00 今日查

25、房，患者一般狀態(tài)尚可，神清語明，查體合作，常規(guī)處置，待輔助檢查結(jié)果 回報后，進一步?jīng)Q定治療方案。 住院醫(yī)師： 2012年02月08日 09:30 責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄 患者朱啟華，女性， 50歲，以“眼瞼浮腫近 2年，雙下肢水腫 5天”為主訴，于 2012年02月7日9時30分由門診以“消渴病腎病”之診斷收入院 患者老年女性，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言。 既往“糖尿病”病史 10余年，平素口服降糖藥，血糖控制情況不祥。 輔助檢查：空腹血糖：11.0mmol/mL,尿蛋白：1+。 依舌、脈、既往病史及輔助檢查結(jié)果，目前診斷如下：中醫(yī)診斷：消渴病腎病 （氣陰兩虛）；西醫(yī)診斷：

26、 1 、糖尿病腎??； 2、 2級高血壓 極高危。 治療:治療以滋腎固精、益腎培元為原則，投中藥湯劑四君子湯合二至丸加減， 予中藥制劑丹參注射液0.4克加入250m氯化鈉注射液中每日1次靜點以活血化瘀、改 善循環(huán)。甘舒霖30R早10單位，晚10單位餐前0.5小時皮下注射以控制血糖，依那普 利片10毫克每日 1次口服以控制血壓。調(diào)攝起居、節(jié)肥膩飲食、戒躁怒、適量運動。 囑患者隨身攜帶糖果、點心等，預(yù)防低血糖的發(fā)生。 根據(jù)患者的病史和查房結(jié)果，吳麗娜責(zé)任主治醫(yī)師提出如下查房意見： 1 、患者老年女性，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言。舌 紅，苔滑膩，-可編輯修改 - 脈細數(shù)。四診合參

27、：證屬氣陰兩虛之消渴病腎病。癥因患者素體陰虛， 復(fù)因飲食不節(jié)，損傷脾胃，積熱內(nèi)蘊，日久耗氣傷陰，熱灼津液，故口渴多飲；脾 虛運化失司，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，故見水腫；氣虛則神疲懶言；氣虛鼓動無力， 水谷精微敷布失司，四肢肌肉失養(yǎng)，故見乏力；舌紅，苔滑膩，脈細數(shù)均為上述病 機之征。本病病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。證屬氣陰兩虛之癥。 2、 本癥當須與水腫之陽水相鑒別， 前者病因多為飲食勞倦、 先天或后天因素所 致臟腑虧損，發(fā)病緩慢，病程較長。后者病因多為風(fēng)邪，瘡毒，水濕。發(fā)病較急， 病程較短。 3、 治療以滋腎固精、益腎培元為原則，投中藥湯劑四君子湯合二至丸加減，建 議加入豬苓、車前子、益母草三味

28、。方劑如下： 黃芪20g 沙參15g 生地20g 枸杞子15g 白術(shù)15g 茯苓15g 黨參15g 女貞子15g 當歸15g 旱蓮草15g車前子15g豬苓15g 益母草 15g 方中黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，旱蓮草、女貞子滋補肝腎；生地滋陰涼血、 當歸補血活血、黃芪補氣健脾、沙參養(yǎng)陰清肺、枸杞子滋補肝腎，豬苓、車前子、 益母草利水消腫。本方用藥的要點在于方中以黃芪、四君子湯補氣。沙參、枸杞子 旱蓮草、女貞子滋補肝腎、豬苓、車前子、益母草利水滲濕。 4、雙足中藥熏洗，具體方劑如下 : 紅花20g 桂枝20g 透骨草15g 白芥子20、 莪術(shù)20g 紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛，桂枝溫通經(jīng)脈，透骨草祛風(fēng)

29、除濕，活血療，白芥子 通絡(luò)止痛，莪術(shù)破血止痛。全方共用以治療糖尿病腎病。 煎后大約40C水溫，雙足浸泡20分鐘。 主治醫(yī)師： 2012年02月 08日 09:30 遵照責(zé)任主治醫(yī)師查房意見：在原方中加入豬苓、車錢子、益母草 3味，增加利 尿消腫的功效，方劑如下： -可編輯修改 - 黃芪20g 沙參15g 生地20g 枸杞子15g 白術(shù)15g 茯苓15g 黨參15g 女貞子15g 當歸15g 旱蓮草15g車前子15g豬苓15g 益母草 15g 上方1劑水煎，早、晚 2次服。 雙足中藥熏洗，具體方劑如下 : 紅花20g 桂枝20g 透骨草15g 白芥子20、 莪術(shù)20g 上方水煎，取汁5000毫升

30、，待水溫至40C時，浸泡熏洗20分鐘。 住院醫(yī)師： 2012年 02月08日 14:00 血常規(guī)：白細胞：4.68X 109/L,紅細胞：4.57X 1012/L ,中性粒細胞百分比：58.9%, 淋巴細胞百分比：33.5%,血小板：204X 109/L，血紅蛋白：136g/L。 尿常規(guī)：尿糖：陰性,尿酮體：陰性,尿隱血：陰性,尿蛋白： 1+。 血脂：膽固醇： 4 . 5mmol/ L ,甘油三酯： 1.7mmol/L ,高密度脂蛋白： 1 . 1 3mmol/L , 低密度脂蛋白： 2.21mmol/L. 血糖： 11.54mmol/L。 腎功：尿素氮：5.48mmol/L，肌酐：46.7即

31、ol/L，尿酸：466.0gol/L,胱抑素： 0.7mg/L. 離子：鉀：4.76mmol/L,鈉：142.9mmol/L,氯：106.2mmol/L,鈣：2.27mmol/L , 肝功：谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶：33.0U/L ,堿性磷酸酶：94U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶： 22.0U/L. 肝炎八項：正常 甲功五項：三碘甲狀腺氨酸：3.860pg/mL,四碘甲狀腺氨酸;1.310ng/dL促甲狀 腺激素：1.254ulU/mL，甲狀腺過氧化酶抗體： 0.010IU/mL,甲狀腺球蛋白抗體： 3.740IU/mL. -可編輯修改 - 胸部CT:未見異常。 住院醫(yī)師： 2012年02月09日 15:0

32、0 今日查房，患者自述頭暈、頭痛，測血壓為 140/90mmHg,予頭痛寧膠囊3粒每 日 3次口服, 頭痛寧膠囊藥物組成為天麻、 首烏、當歸、防風(fēng)、全蝎。 天麻平抑肝陽、 祛風(fēng)通絡(luò)；首烏補益精血當歸補血調(diào)經(jīng)；防風(fēng)勝濕止痛；全蝎通絡(luò)止痛。全方共奏 活血通絡(luò),調(diào)經(jīng)止痛之功。 住院醫(yī)師： 2012年 02月10日 15:30 今日查房，患者晨起空腹血糖11.8mmol/L ,早餐后2小時血糖11.2mmol/L ,午餐 后2小時血糖15.5mmol/L，將甘舒霖30R劑量調(diào)整為改為早12單位，晚12單位餐前0.5 小時皮下注射，繼續(xù)監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量。 住院醫(yī)師： 2012年 02月12日

33、 08:00 主任查房記錄 患者，女性， 50歲，以“眼瞼浮腫近 2年，雙下肢水腫 5天”為主訴，于 2012年 02月7日 9時30分由門診以“消渴病腎病”之診斷收入院。 患者老年女性，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言。 既往“糖尿病”病史 10余年，平素口服降糖藥，血糖控制情況不祥。 輔助檢查：空腹血糖：11.0mmol/mL,尿蛋白：1+。 依舌、脈、既往病史及輔助檢查結(jié)果，目前診斷如下：中醫(yī)診斷：消渴病腎病 （氣陰兩虛）；西醫(yī)診斷： 1 、糖尿病腎??； 2、 2級高血壓病 極高危。 治療 :治療以滋腎固精、益腎培元為原則，投中藥湯劑四君子湯合二至丸加減， 予中藥制劑丹參注射液0.4克加入250ml中每日1次靜點以活血化瘀、 改善循環(huán)。 甘舒 霖30R早 10單位，晚10單位餐前0.5小時皮下注射以控制血糖，依那普利片10毫克每