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臨床試驗項目立項申請表項目名稱申辦者名稱CRO名稱科室PI姓名CFDA批件號方案編號中藥、天然藥物？1?1.1?1.2?1.3?1.4?1.5?化學藥品？1.6?2?3?3.1?3.2?3.3?注冊分類治療用生物制品？3.4?4?5?6?7?8?預防用生物制品？9?10?11?12?13?14?醫(yī)療器械？15?其他（未分類）？體外診斷試劑？試驗分期生物等效性試驗？藥物效應動力學試驗？藥代動力學試驗？n期？川期？研究者（公司）發(fā)起項目（包括上市后觀察）流行病學研究、登記、回顧性項目？甘他：生物利用度？耐受性試驗？臨床驗證？"期？國家課題?進口藥物、 | L ' d 是？否？國際多中心項目是？否？試驗設計對照？非對照？單盲？1雙盲？平行？交叉？開放？丄 優(yōu)效性？其它：|隨機？非劣性？非隨機？等效性？試驗藥物（器械）名稱藥物劑型（器械不適用）用法用量適應癥方案設計總病例數(shù)組長單位名稱和PI姓名試驗項目資料（電子版）請參考附件1是否需要申請人類遺傳資源采集、收集、買賣、出口、出境審批是？否？聯(lián)系方式聯(lián)系人姓名手機e-mail項目經(jīng)理監(jiān)杳員申請人

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