臨床質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

1、腫瘤科一月份科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：2014 年1月 5日主持人：何彥輝參加人員：效果評價(jià)：1、終末病歷甲級率%，但歸檔不及時(shí)，應(yīng)歸檔123份，按時(shí)歸檔101 份，按時(shí)歸檔率%，未達(dá)100%。運(yùn)行病歷檢查每個(gè)大夫2份，運(yùn)行 病歷仍存在書寫不及時(shí)、打印不及時(shí)、化驗(yàn)單粘貼不及時(shí)等現(xiàn)象，首 次病程和住院志書寫較前好轉(zhuǎn)，能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。李廣慶問題突 出，按規(guī)定罰款50元。2、對存在跌倒、墜床和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行檢查，均有病情評估和 風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)志并履行了告知，醫(yī)護(hù)人員對該項(xiàng)患者安全指標(biāo)知曉率達(dá) 90%，較上個(gè)月有較大進(jìn)步。3、 重點(diǎn)檢查了醫(yī)生交班本和護(hù)士交班本。醫(yī)生交班本1月2號，劉 立坡醫(yī)師未簽名，

2、交班本眉欄填寫齊全，內(nèi)容完整，重點(diǎn)突出。個(gè)別未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。總體較上個(gè)月有改進(jìn)。4、檢查了會診登記本、會診申請書、和會診病歷。未發(fā)現(xiàn)問題。5、檢查了喉鏡、呼吸機(jī)、搶救藥品。搶救設(shè)備完好、藥品準(zhǔn)備充分， 搶救記錄登記本漏登（李廣慶），搶救記錄書寫欠規(guī)范。重新組織學(xué) 習(xí)搶救記錄書寫規(guī)范。認(rèn)真學(xué)習(xí)危急重癥搶救規(guī)范和流程，努力提高 搶救水平本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況:（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析：1、主要質(zhì)量與安全指標(biāo)現(xiàn)狀：1）門診人次240人次，出院人次123人次。2）病歷甲級率，按時(shí)歸檔率%3）臨床主要診斷與病理診斷符合率 90%4）核心制度落實(shí)率95%6）三級醫(yī)師查房率100%7）上級醫(yī)師對治療方案核準(zhǔn)率9

3、7%8）平均住院日15天9）輸血患者經(jīng)血傳播病原體檢查達(dá)100%，輸血治療知情同意書簽屬率100%、輸血申請單合格率100%，輸血適應(yīng)癥合格率100%10）住院患者抗菌藥物使用率14%11）抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率%12）高危患者跌倒、墜床分析按評估率 95%13）健康知識教育知曉率80%14）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性90%2、存在的問題：1）住院病歷歸檔率低，未達(dá)100%。2）抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率低。3）健康知識教育知曉率低，未達(dá) 100%4）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，未達(dá) 95%3、原因分析:1）病人多，大夫少，工作忙，病歷不能按時(shí)完成。2）認(rèn)識不足，缺乏對病歷按時(shí)歸檔重要性的認(rèn)識。3）對抗

4、菌藥物使用認(rèn)識不足，標(biāo)本送檢率低。4）對手衛(wèi)生重要性認(rèn)識不足，檢查力度不夠。5）護(hù)士少，健康知識不足。6）醫(yī)院獎(jiǎng)懲措施落實(shí)不到位4、整改措施：1）加強(qiáng)教育，提高質(zhì)量意識。2）提高工作效率，保證病歷按時(shí)歸檔。3）加強(qiáng)手衛(wèi)生重要性教育，提高手衛(wèi)生依從性。4）加強(qiáng)健康知識學(xué)習(xí)，提高健康知識教育知曉率。5）落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，獎(jiǎng)勤罰懶。（二）診療質(zhì)量督查1、本月重點(diǎn)對住院超過30天的患者進(jìn)行了檢查，檢查結(jié)果如下： 病歷1:陸美英，女，45歲，診斷：子宮頸癌。因行放射治療，放 射計(jì)劃為5周，因治療所需，故住院延長，不存在過度治療。病例2:李占軍，男，58歲，肺癌晚期，患者不能正常進(jìn)食且癌痛 明顯，需營養(yǎng)支持和

5、姑息治療，住院延長，不存在過度醫(yī)療。病歷3:李成明，男，63歲，小細(xì)胞肺癌局限期化療后，因行放射 治療，放射計(jì)劃為5周，因治療所需，故住院延長，不存在過度治 療。2、重點(diǎn)檢查了危急值管理制度執(zhí)行情況。1）檢查結(jié)果：自2014-1-1至2013-1-31共接到檢驗(yàn)科危急值報(bào)告15人次，內(nèi)容包括血常規(guī)異常、電解質(zhì)異常、血培養(yǎng)異常，腎功能 異常等，登記完整，記錄齊全。抽查危急值病歷 10本。2）存在的問題：（1）個(gè)別病歷中，病程記錄未記錄，處理后未復(fù)查（2）個(gè)別危急值，檢驗(yàn)科未報(bào)告。3）原因分析：（1）、對危急值報(bào)告制度落實(shí)不足，認(rèn)識不清（2）、全院未達(dá)成共識，管理部門檢查監(jiān)督不到位4）改進(jìn)措施：（

6、1）認(rèn)真學(xué)習(xí)危急值報(bào)告制度與處置流程，提高認(rèn)識（2）加強(qiáng)檢查監(jiān)督力度（3）落實(shí)獎(jiǎng)懲（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）1、終末病歷質(zhì)量：檢查方法：1）根據(jù)河北省住院病歷書寫規(guī)范進(jìn)行檢查，2）有質(zhì)控醫(yī)師穆鐵軍匯報(bào)病歷質(zhì)控情況存在的問題：1）病歷首頁漏填藥物過敏史。2）出院醫(yī)囑不具體，（藥物用法，用量，療程）3）存在錯(cuò)別字，存在拷貝現(xiàn)象，4）上級醫(yī)師查房為體現(xiàn)教學(xué)意義。原因分析：1）書寫不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)。2）質(zhì)控醫(yī)師檢查力度不夠。3）獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行不到位。整改措施：1）加強(qiáng)教育，認(rèn)真書寫病歷，提高病歷質(zhì)量。2）質(zhì)控醫(yī)師加強(qiáng)檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題解決問題。3）落實(shí)獎(jiǎng)懲，每份問題病歷罰款 20元。

7、2、運(yùn)行病歷質(zhì)量：1）檢查方法：隨機(jī)抽取每位醫(yī)師運(yùn)行病歷一份，結(jié)果如下：2）存在的問題：1）醫(yī)囑和病程記錄打印不及時(shí)；2）醫(yī)師及上級醫(yī)師簽字不及時(shí)；3）檢驗(yàn)回報(bào)單粘貼不及時(shí)，異常結(jié)果不分析；4）病情評估不及時(shí)。3）原因分析：1）病人多，工作忙，不及時(shí)書寫病歷。2）主治醫(yī)師和科主任未盡責(zé)任。3）質(zhì)量與安全意識不強(qiáng)。4）獎(jiǎng)懲措施不到位。4）改進(jìn)措施：1）堅(jiān)強(qiáng)質(zhì)量與安全教育，提高質(zhì)量與安全意識；2）加強(qiáng)主治醫(yī)師責(zé)任，提高檢查看力度；3）提高工作效率。4）落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，沒發(fā)現(xiàn)一本不合格病歷罰 20元（四）合理用藥對2013年12月份抗生素使用情況進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，并對檢查結(jié)果進(jìn) 行了分析，提出整改措施，

8、為下一步抗生素管理工作明確了方向一、檢查結(jié)果：1、2013年12月份，出院人數(shù)123人，抗生素使用人數(shù)18人；治療 用藥18人；預(yù)防用藥0人標(biāo)本送檢人數(shù)12人；一聯(lián)用藥15人；二 聯(lián)用藥2人；三聯(lián)及以上用藥1人；抗菌藥物使用率14%，達(dá)到規(guī) 定的指標(biāo)。2、抽查每個(gè)醫(yī)師一份1月份使用抗生素的病例如下：第一份：韓紅霞 女，65歲住院號653317診斷：宮頸癌；肺部感染； 醫(yī)師：路志濤第二份潘友芳，男71歲住院號647661診斷:肺癌，肺部感染醫(yī)師：李廣慶第三份：毛田，女84歲住院號653388診斷：肺癌 肺部感染醫(yī)師：穆鐵軍第四份：劉文芳，女48歲住院號654864診斷菌血癥，結(jié)締組織病，醫(yī)師：胡

9、錦闊第五份：周瑞祥，男87歲住院號651971診斷 肺占位，肺炎；醫(yī)師：劉立坡二、結(jié)果分析：1、優(yōu)點(diǎn)：（1）抗生素使用率小于40%，符合控制指標(biāo)。（2）標(biāo)本送檢意識增強(qiáng)。（3）抗生素沒有越權(quán)限使用現(xiàn)象。（4）符合分級使用原則。2、缺點(diǎn)：（1）標(biāo)本送檢率低，送檢率僅為 %。（2）聯(lián)合使用抗生素指證不嚴(yán)格，路志濤聯(lián)合使用頭孢哌酮和左氧 氟沙星（3）不同部位感染首選抗生素掌握不嚴(yán)格。李廣慶治療肺部感染首 選頭孢唑林鈉。（4）抗生素使用劑量，方法掌握不好。如使用氧氟沙星一天兩次用 藥。3、整改措施：1）、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗菌藥物使用原則，掌握抗菌藥物使用方法。2）、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗生素使用管理規(guī)定，做到合理用藥，分

10、級用藥。3）、提高送檢率，爭取做到有樣必采，有樣必送。4） 、嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用指征和方法，非細(xì)菌感染不用 抗菌藥物。降低抗生素使用率。（五）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)制度與流 程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：小組對2013年12月1日至2013年12月31日所有輸血病例進(jìn)行了 檢查，本月共8人進(jìn)行了輸血，其中輸注懸浮紅細(xì)胞 44單位，洗滌 紅細(xì)胞6單位，機(jī)采血小板2人份；質(zhì)量控制小組人員對日常工作中 發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行了梳理，總結(jié)如下：1優(yōu)點(diǎn):1）輸血指征掌握準(zhǔn)確；2）輸血申請?zhí)顚懞细?）輸血前病原檢測齊全4）血樣采集和

11、血樣送達(dá)符合規(guī)范，輸血前檢查核對規(guī)范，輸血記錄 書寫合乎規(guī)范，5）輸血效果評估及時(shí)準(zhǔn)確。6）未出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。2、存在的問題：1）血液從血庫取回后到輸?shù)讲∪松砩蠒r(shí)間長，大于半小時(shí)；部分護(hù) 士不知道輸血速度如何調(diào)整2）互助獻(xiàn)血，病人家屬不理解。急診患者不能及時(shí)輸血。3）簽署輸血同意書時(shí)，大夫溝通不到位。4）出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)急預(yù)案和流程不熟知。3、原因分析：1）輸血相關(guān)制度掌握欠佳，執(zhí)行不力。2）和患者溝通能力有待提高。輸血的目的、輸血的風(fēng)險(xiǎn)和患者家屬 交代欠清楚。4、整改措施：1）認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床輸血相關(guān)規(guī)章制度，掌握相關(guān)知識。2）加強(qiáng)檢查監(jiān)督，提高執(zhí)行力。3）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高語言表達(dá)能力，提

12、高與患者溝通能力4）落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，獎(jiǎng)勤罰懶。（六）臨床路徑和單病種管理：無（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：1、院感方面存在的主要問題：1）院感病例存在漏報(bào)現(xiàn)象，部分醫(yī)務(wù)人員對院感診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握欠佳2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，嚴(yán)格掌握手衛(wèi)生。3）病人的標(biāo)本采集、保存時(shí)間不規(guī)范，陽性率低。4）多重耐藥菌消毒隔離措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行不到位。5）醫(yī)療垃圾與生活垃圾偶有混裝，各類登記本登記不及時(shí)。2、原因分析：1）重視程度不夠，檢查力度小。2）部分醫(yī)護(hù)人員對相關(guān)規(guī)定不熟悉。3）未落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。3、改進(jìn)措施1）提高認(rèn)識，加大檢查力度2）認(rèn)真學(xué)習(xí)

13、院感相關(guān)規(guī)章制度。3）檢查中出現(xiàn)的問題，要問責(zé)并進(jìn)行處罰。（八）護(hù)理質(zhì)量督查：本月檢查護(hù)理質(zhì)量，具體情況匯總?cè)缦拢?、存在的問題:1）、一級護(hù)理的患者護(hù)理不夠到位。2）、護(hù)理記錄應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)。3）、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出治療室不戴口罩。4）工作人員有在室內(nèi)聚堆現(xiàn)象。5） 交班報(bào)告書寫不夠規(guī)范。6）體溫單血壓書寫不規(guī)范。7）、療室物品放置不合理。8）、護(hù)理人員有衣帽不整潔現(xiàn)象。9 ）、對重?；颊呓话嘀攸c(diǎn)不突出。2、分析原因：1、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，各項(xiàng)制度落實(shí)不到位。2 、治療室管理制度落實(shí)不到位。3、護(hù)理交班書寫觀念不清，重點(diǎn)不夠突出。3、改進(jìn)措施：1 、護(hù)士長應(yīng)該嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，分工明確。2、加

14、強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心。3、對新聘護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文書書寫培訓(xùn)。4、定期檢查護(hù)理交班報(bào)告，重點(diǎn)突出。5、加強(qiáng)入院安全教育，堅(jiān)決杜絕將輸液患兒報(bào)出病區(qū)。6、嚴(yán)格無菌技術(shù)規(guī)范要求，進(jìn)行打包操作衣帽整潔，進(jìn)無 菌更換專用鞋。7、加強(qiáng)搶救藥品管理，近期及時(shí)更換。三、醫(yī)療投訴或糾紛無組長審閱簽名：記錄者簽名：一月份科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價(jià)（對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）一、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（

15、包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（六）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查:、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括

16、住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）四、醫(yī)療投訴或糾紛五、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：三月份科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價(jià)（對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）二、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥

17、占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（七）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查:三、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后

18、并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）五、醫(yī)療投訴或糾紛六、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：第一季度科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、 下一 步打算，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)診療工作（包括：感控制度落實(shí)情況分析、改 進(jìn)；口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記；臨床檢查適宜性分析、評價(jià)、改進(jìn)；診療計(jì) 劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進(jìn)；術(shù)前討論、手術(shù)方案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；對臨床用血制度與規(guī)范和用血申請流程、用血流程和輸血管理流程落實(shí)情況、存在問題整改記錄；對科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析，改進(jìn)服務(wù)能力與

19、質(zhì)量水平；護(hù)理質(zhì)量督查等。）組長審閱簽名：記錄者簽名：四月份科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價(jià)（對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）三、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合

20、理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（八）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查:四、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）六、醫(yī)療投訴或糾紛七、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：五月份科室質(zhì)

21、控活動(dòng)記錄日期：年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價(jià)（對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）四、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（

22、九）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查:五、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）七、醫(yī)療投訴或糾紛八、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：六月份科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價(jià)（

23、對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）五、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（十）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)制度與流程、控

24、制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查:六、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）八、醫(yī)療投訴或糾紛九、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：第一季度科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、 下一 步打算，體

25、現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)診療工作（包括：感控制度落實(shí)情況分析、改 進(jìn)；口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記；臨床檢查適宜性分析、評價(jià)、改進(jìn)；診療計(jì) 劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進(jìn)；術(shù)前討論、手術(shù)方案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；對臨床用血制度與規(guī)范和用血申請流程、用血流程和輸血管理流程落實(shí)情況、存在問題整改記錄；對科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析，改進(jìn)服務(wù)能力與質(zhì)量水平；護(hù)理質(zhì)量督查等。）組長審閱簽名：記錄者簽名：七月份科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價(jià)（對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進(jìn)

26、目標(biāo)和措施）六、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（十一）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感

27、染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查:七、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）九、醫(yī)療投訴或糾紛十、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：八月份科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價(jià)（對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）七、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療

28、運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（十二）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查:八、手術(shù)質(zhì)量外

29、科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）十、醫(yī)療投訴或糾紛1一、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：九月份科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價(jià)（對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）八、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率

30、、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（十三）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查:九、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手

31、術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）1一、醫(yī)療投訴或糾紛十二、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：第二季度科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、 下一 步打算，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)診療工作（包括：感控制度落實(shí)情況分析、改 進(jìn)；口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記；臨床檢查適宜性分析、評價(jià)、改進(jìn)；診療計(jì) 劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進(jìn)；術(shù)前討論、手術(shù)方案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；對臨床用血制度與規(guī)范和用血申請流程、用血流程和輸血管理流程落實(shí)情況、存在問題整改記錄；對科室質(zhì)量與安全指

32、標(biāo)總結(jié)分析，改進(jìn)服務(wù)能力與質(zhì)量水平；護(hù)理質(zhì)量督查等。）組長審閱簽名：記錄者簽名：十月份科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價(jià)（對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）九、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括

33、運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（十四）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查:十、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）十二、醫(yī)療投訴或糾紛十三、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：十月份科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價(jià)（對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進(jìn)目標(biāo)和措施） 十、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括