肝肺綜合征-2011-4-13

1、病例討論呼吸五病區(qū)2011-4-13病例特點病例特點n慢性起病n肝硬化： - 肝功能異常、消化道出血、腹水、脾功能亢進n進行性呼吸困難伴咳嗽n直立性低氧血癥n右心聲學(xué)造影顯示肺內(nèi)大量分流n胸部HRCT：小葉間隔增厚，磨玻璃影，肺遠端血管增粗肝病診斷依據(jù)肝病診斷依據(jù)n乙肝抗體陽性n面部毛細血管擴張，蜘蛛痣，肝掌，腹水征+n白/球比值倒置，膽紅素升高n腹部CT/超聲：肝硬化，門靜脈高壓，腹水n上消化道出血n全血細胞減少n無酗酒史，免疫肝病相關(guān)檢查陰性肝肺綜合征肝肺綜合征n慢性肝?。阂腋魏蟾斡不痭面部毛細血管擴張n消化道出血n立位性低氧血癥n右心聲學(xué)造影陽性，提示肺內(nèi)分流n胸部HRCT肺遠端血管增粗

2、查房目的查房目的n胸部HRCT提示肺間質(zhì)改變，是否合并間質(zhì)性肺炎，以及可能的病因？n肝肺綜合征的診斷與鑒別n治療方案肝肺綜合征首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所葉 俏2011-4-13肝肺綜合征n肝肺綜合征 (hepatopulmonary syndrome，HPS) 是在慢性肝病和/或門脈高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺內(nèi)血管異常擴張，氣體交換障礙，動脈血氧合作用異常導(dǎo)致的低氧血癥及一系列病理生理變化和臨床表現(xiàn)。 HPS三聯(lián)征三聯(lián)征n基礎(chǔ)肝臟病n肺內(nèi)血管擴張n動脈血氧合功能障礙 HPS病因病因n各種急、慢性肝病n慢性肝病導(dǎo)致肝硬化 - 隱源性肝硬化 - 酒精性肝硬化 - 肝炎肝

3、硬化 - 原發(fā)性膽汁性肝硬化 各種慢性肝病發(fā)病率約5%29%心房利鈉肽P物質(zhì)腫瘤壞死因子血小板活化因子發(fā)病機理 - 肺內(nèi)分流的產(chǎn)生肝臟功能嚴(yán)重受損腸源性肺血管擴張物質(zhì)胰高血糖素血管活性腸肽前列腺素血管緊張素-2-氨酪酸5-羥色胺肺內(nèi)皮局部對腸源性擴血管物質(zhì)敏感性 非腸源性肺血管擴張物質(zhì)肺血管擴張HPS時肺內(nèi)時肺內(nèi)NO生成增多生成增多nHPS患者呼出氣體中NO含量是正常人的3倍；n肝移植術(shù)后3月患者呼出氣體中NO含量恢復(fù)正常；nHPS患者使用一氧化氮合酶（NOS）抑制劑亞甲藍，低氧血癥可能得到糾正；nHPS肺組織和肺血管多為內(nèi)皮型eNOS活性增強， 誘導(dǎo)型iNOS活性無明顯變化。HPSHPS時肺

4、內(nèi)時肺內(nèi)eNOSeNOS合成增多的原因合成增多的原因n血漿內(nèi)的內(nèi)皮素(ET)-1水平和肝臟功能損害的嚴(yán)重程度之間密切相關(guān)。n肝臟功能受損導(dǎo)致ET-1過量生成，通過破損的小血管進入血循環(huán)，與肺臟血管內(nèi)皮細胞的ET受體結(jié)合，產(chǎn)生內(nèi)分泌性擴血管作用，增加eNOS的表達和活性，NO產(chǎn)生增多，導(dǎo)致肺內(nèi)血管擴張。肺內(nèi)分流肺內(nèi)分流n肺血管擴張，以及縮血管物質(zhì)減少或被抑制，引起毛細血管前交通支開放，形成肺內(nèi)動-靜脈右至左分流。n分流量約為心輸出量的20%-70%。氣體交換障礙氣體交換障礙n肺毛細血管擴張，紅細胞加速通過肺實質(zhì)，縮短氧合時間；n肺毛細血管擴張，氧分子到達毛細血管中紅細胞的距離增大。肝炎病毒損傷與

5、免疫反應(yīng)相關(guān)性肺損害n肝炎后肝硬化致肺受損n肺動靜脈瘺n肺動脈高壓n肺纖維化n肺間質(zhì)水腫n間質(zhì)性肺炎 HPS特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)n直立位性呼吸困難n紫紺n低氧血癥原發(fā)肝病臨床表現(xiàn)n肝病表現(xiàn)由于肝細胞功能損害程度及并發(fā)癥不同有很大差別。n最常見的有肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝脾大、腹水、消化道出血、肝功能異常。nHPS與肝病病因及程度無關(guān)，部分肝病穩(wěn)定的患者也可出現(xiàn)肺功能進行性減退表現(xiàn)。nHPS與食管靜脈曲張、蜘蛛痣相關(guān)聯(lián)。 肺功能障礙的臨床表現(xiàn)n在肝病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，如發(fā)紺、呼吸困難、杵狀指（趾）、直立性缺氧。n肺部檢查一般無明顯陽性體征。nHPS可以合并其他肺部疾患（如慢支、肺氣腫、肺

6、炎、胸腔積液等）。 直立位缺氧的機制直立位缺氧的機制n肺血管擴張主要位于雙肺基底部，直立位時因重力作用，流經(jīng)下肺野的血流量增多，使肺內(nèi)右至左分流量增多，氧合障礙加重。肺功能測定無明顯胸、腹水的HPS患者n肺容量及呼氣量基本正常n彌散量明顯降低動脈血氣分析n低氧血癥n直立位和仰臥位時： - PaO2下降，大于10mmHg, - A-aPO2梯度上升1520mmHg肺分流率肺分流率QS/QTn吸入高濃度氧可以克服通氣血流失調(diào)和彌散障礙對氧氣體交換的影響，但對較高的肺內(nèi)分流，即使純氧也不能糾正。n健康人肺內(nèi)分流為3%。n肺分流率大于5%，排除心內(nèi)分流、嚴(yán)重肺疾病和先天性肺動靜脈瘺所致分流時，可以考慮

7、為肺內(nèi)分流。胸部X線n表現(xiàn)無特異性。n立位時X線胸片可見到在兩肺基底部顯示間質(zhì)性浸潤，為血管擴張的陰影，平臥時消失。CT表現(xiàn)n肺遠端血管擴張，有大量異常的末梢分支，可提示HPS的存在，但無特異性。n胸部CT排除低氧血癥的其他原因：肺氣腫、肺纖維化等。HPS胸部胸部HRCT表現(xiàn)表現(xiàn)肺血管造影 HPS分為兩型：n型彌漫性前毛細血管擴張(86%)： 彌漫分布的蜘蛛樣影像，彌漫分布的海綿狀或污漬樣影像，吸100%氧氣可以使PaO2升高。n型斷續(xù)的局部動脈畸形或交通支(14%)： 孤立的蚯蚓狀或團狀影像，吸100%氧氣對PaO2 無影響。 左肺動脈末端呈海綿狀改變左肺動脈末端呈海綿狀改變右肺動脈分支迂曲

8、擴張右肺動脈分支迂曲擴張診斷標(biāo)準(zhǔn)nHPS： - 肝硬化 - 微發(fā)泡試驗陽性 - 直立位低氧血癥 (PaO2 70mmHg)n如肝硬化基礎(chǔ)上，微發(fā)泡試驗陽性，但無直立位低氧血癥，說明肺毛細血管擴張，未達到HPS診斷標(biāo)準(zhǔn)。 右心聲學(xué)造影右心聲學(xué)造影n用振蕩生理鹽水、20%甘露醇或吲哚氰綠產(chǎn)生的60-90um微泡靜脈注射，正常情況下不能通過肺泡的毛細血管(直徑為8-15um)到達左心。n如因肺內(nèi)微血管擴張導(dǎo)致右到左分流，微泡離開右心室，經(jīng)過3個心動周期后，左心內(nèi)可見表現(xiàn)為云霧狀陰影的微泡存在。n證實肺內(nèi)存在血管擴張。右心聲學(xué)造影圖示右心聲學(xué)造影圖示動態(tài)肺灌注顯像動態(tài)肺灌注顯像n用99mTC標(biāo)記的聚合

9、白蛋白掃描，顆粒直徑大于20um，不能通過正常的肺毛細血管。n掃描陽性，提示肺內(nèi)血管擴張。n不能區(qū)分心內(nèi)分流。n99mTC標(biāo)記的聚合白蛋白掃描，腦和雙腎顯影治治 療療n治療原發(fā)?。焊纳聘闻K功能或延緩肝硬化的進程，減低門靜脈壓力，減少肺內(nèi)右向左分流。 n吸氧及高壓氧艙：適用于輕型、早期HPS，增加肺泡內(nèi)氧濃度和壓力，有助于氧彌散。 n栓塞治療：適用于孤立的肺動靜脈交通支，即肺血管造影型HPS。 治治 療療n經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）可以改善HPS的低氧血癥。等待肝移植的HPS患者，TIPS可降低圍手術(shù)期病死率，提高手術(shù)安全性。 n肝移植是HPS的根本性治療方法，可以逆轉(zhuǎn)肺血管擴張。肝移植后15個月，80%患者HPS改善。nHPS合并進行性低氧血癥(PaO250mmHg,分流率20%)是肝移植的適應(yīng)證。藥物治療藥物治療 沒有確定有效的藥物。 n奧曲肽：強效的血管擴張神經(jīng)肽抑制物，可以通過阻斷神經(jīng)肽、血管活性肽、抑制胰高血糖素，減少HPS患者的