心電圖診斷心律失常講義()

1、1心心 電電 圖圖 ElectroCardioGram河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科河北省心腦血管病研究所河北省心腦血管病研究所劉金明劉金明2上次課主要內(nèi)容上次課主要內(nèi)容n竇性心律失常竇性心律失常n早搏早搏n室早室早n心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速n室上速和室速室上速和室速3提問(wèn)！提問(wèn)！竇性停搏竇性停搏n較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)P波，長(zhǎng)波，長(zhǎng)PP間距與正常間距與正常PP間間距不成倍數(shù)關(guān)系，通常大于正常距不成倍數(shù)關(guān)系，通常大于正常PP間距間距的的2倍以上。倍以上。n或或P與與QRS均不出現(xiàn)（雙結(jié)病變）均不出現(xiàn)（雙結(jié)病變）n常有逸搏或逸搏心律常有逸搏或逸搏心律4提問(wèn)！提問(wèn)！n室早室早5陣發(fā)性室

2、上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速AVNRT心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制示意圖心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制示意圖6房室結(jié)折返房室結(jié)折返心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn)n心室率快速而勻齊，心室率快速而勻齊，150-250次次/分分nQRS波形態(tài)與時(shí)限正常，但存在差傳、束波形態(tài)與時(shí)限正常，但存在差傳、束支阻滯可增寬變形支阻滯可增寬變形n可見(jiàn)逆行可見(jiàn)逆行P波，常重疊于波，常重疊于QRS內(nèi)或終末部?jī)?nèi)或終末部 R-P70msn雙徑路現(xiàn)象：雙徑路現(xiàn)象：跳躍跳躍，延長(zhǎng)，延長(zhǎng)50msn食道調(diào)搏或心內(nèi)電生理食道調(diào)搏或心內(nèi)電生理7室上速和室速的鑒別室上速和室速的鑒別nQRS形態(tài)形態(tài)nQRS的勻齊性的勻齊性n基礎(chǔ)病和發(fā)作時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)病和發(fā)作時(shí)

3、的血液動(dòng)力學(xué)n特殊情況特殊情況n房室分離房室分離n室性融合波和心室?jiàn)Z獲室性融合波和心室?jiàn)Z獲8不典型室速不典型室速房室分離房室分離9室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速奪獲和融合奪獲和融合10心室?jiàn)Z獲和融合波心室?jiàn)Z獲和融合波11第四部分第四部分心律失常心律失常 2 Cardiac Arrhythmia12心律失常的主要內(nèi)容心律失常的主要內(nèi)容n竇性心律失常竇性心律失常n期前收縮（早搏）期前收縮（早搏）n心動(dòng)過(guò)速（室上速和室速）心動(dòng)過(guò)速（室上速和室速）n撲動(dòng)和顫動(dòng)撲動(dòng)和顫動(dòng)n傳導(dǎo)異常（阻滯、干擾脫節(jié)傳導(dǎo)異常（阻滯、干擾脫節(jié)和預(yù)激）和預(yù)激）n逸搏逸搏13第五節(jié)第五節(jié) 撲動(dòng)和顫動(dòng)撲動(dòng)和顫動(dòng)n心肌興奮性增高、不應(yīng)期縮

4、短、伴傳導(dǎo)心肌興奮性增高、不應(yīng)期縮短、伴傳導(dǎo)障礙心房或心室內(nèi)多發(fā)微折返所致障礙心房或心室內(nèi)多發(fā)微折返所致n心房撲動(dòng)和顫動(dòng)心房撲動(dòng)和顫動(dòng)n心室撲動(dòng)和顫動(dòng)心室撲動(dòng)和顫動(dòng)14心房撲動(dòng)和顫動(dòng)心房撲動(dòng)和顫動(dòng)n大多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病如冠心病、高血大多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病如冠心病、高血壓、風(fēng)心病、心肌病、甲亢、酒精中毒壓、風(fēng)心病、心肌病、甲亢、酒精中毒及各種導(dǎo)致心房擴(kuò)大疾病等。及各種導(dǎo)致心房擴(kuò)大疾病等。n臨床特征：癥狀取決于心室率、持續(xù)時(shí)臨床特征：癥狀取決于心室率、持續(xù)時(shí)間和個(gè)體耐受力。心率快時(shí)可有心慌、間和個(gè)體耐受力。心率快時(shí)可有心慌、胸悶，可誘發(fā)心絞痛、心衰。胸悶，可誘發(fā)心絞痛、心衰。15房撲（房撲（atri

5、al flutter）心電圖）心電圖nP波消失，代之以形態(tài)一致的鋸齒樣波消失，代之以形態(tài)一致的鋸齒樣F波，波，F(xiàn)波間無(wú)等電位線(xiàn)，頻率為波間無(wú)等電位線(xiàn)，頻率為250-350次次/分分 。n、aVF和和V1導(dǎo)聯(lián)最清楚。導(dǎo)聯(lián)最清楚。n心室律規(guī)則，心室律規(guī)則，QRS形態(tài)正常。傳導(dǎo)比例不形態(tài)正常。傳導(dǎo)比例不恒定或有文氏傳導(dǎo)可不規(guī)則，出現(xiàn)差傳、恒定或有文氏傳導(dǎo)可不規(guī)則，出現(xiàn)差傳、束支阻滯束支阻滯QRS寬大畸形。寬大畸形。16心房撲動(dòng)心電圖心房撲動(dòng)心電圖17心房撲動(dòng)心電圖心房撲動(dòng)心電圖18房顫房顫(atrial fibrillation)心電圖心電圖n無(wú)正常無(wú)正常P波，代之以大小不等形狀各異的波，代之以大小

6、不等形狀各異的f波（纖顫波），頻率為波（纖顫波），頻率為350-600次次/分。分。n以以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯。導(dǎo)聯(lián)最明顯。n心室率絕對(duì)不規(guī)則，心室率絕對(duì)不規(guī)則，QRS波形態(tài)正常。出波形態(tài)正常。出現(xiàn)差傳、束支阻滯現(xiàn)差傳、束支阻滯QRS寬大畸形。寬大畸形。19心房顫動(dòng)心電圖心房顫動(dòng)心電圖20心房顫動(dòng)心電圖心房顫動(dòng)心電圖21房顫伴預(yù)激房顫伴預(yù)激n心室率非?？?，大多在心室率非?？?，大多在200次次/分分nR-R間期絕對(duì)不規(guī)則間期絕對(duì)不規(guī)則nQRS波群寬窄不一波群寬窄不一n臨床血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定臨床血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定22房顫伴預(yù)激房顫伴預(yù)激23房顫伴三度房顫伴三度24心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)n心房失去協(xié)調(diào)一致的收縮

7、，可引起心排血心房失去協(xié)調(diào)一致的收縮，可引起心排血量降低，易形成量降低，易形成附壁血栓（栓塞）附壁血栓（栓塞）。n常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加強(qiáng)抗凝力度。常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加強(qiáng)抗凝力度。n射頻消融術(shù)射頻消融術(shù)25房撲和房顫的鑒別？房撲和房顫的鑒別？nF波的形態(tài)和頻率波的形態(tài)和頻率nQRS的勻齊性和頻率的勻齊性和頻率26心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)n形成機(jī)制：形成機(jī)制：n心肌明顯受損，缺氧或代謝失常心肌明顯受損，缺氧或代謝失常n異位激動(dòng)落在易損期異位激動(dòng)落在易損期n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：n意識(shí)喪失、抽搐、心音和大動(dòng)脈搏動(dòng)意識(shí)喪失、抽搐、心音和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、無(wú)血壓；可迅速死亡消失、無(wú)血壓；可迅速死亡n搶救措施

8、：搶救措施：電除顫電除顫27心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心電圖心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心電圖n室撲：心電圖無(wú)正常室撲：心電圖無(wú)正常QRS-T波群，代之以波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)達(dá)200-250次次/分分n室顫：心跳停止前的征象。心電圖室顫：心跳停止前的征象。心電圖 QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)的低小波，頻率達(dá)200-500次次/分分28心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心電圖心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心電圖29心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)n致死性心律失常，多為臨終前表現(xiàn)，積致死性心律失常，多為臨終前表現(xiàn)，積極快速地進(jìn)行

9、搶救！極快速地進(jìn)行搶救！爭(zhēng)分奪秒爭(zhēng)分奪秒30心律失常的主要內(nèi)容心律失常的主要內(nèi)容n竇性心律失常竇性心律失常n期前收縮（早搏）期前收縮（早搏）n心動(dòng)過(guò)速（室上速和室速）心動(dòng)過(guò)速（室上速和室速）n撲動(dòng)和顫動(dòng)撲動(dòng)和顫動(dòng)n傳導(dǎo)異常（阻滯、干擾脫節(jié)傳導(dǎo)異常（阻滯、干擾脫節(jié)和預(yù)激）和預(yù)激）n逸搏逸搏31第六節(jié)第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)異常心臟傳導(dǎo)異常竇房結(jié)竇房結(jié) 結(jié)間束結(jié)間束 房室結(jié)房室結(jié)希氏束希氏束左右束支左右束支浦肯野氏纖維浦肯野氏纖維 心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)4032心臟傳導(dǎo)異常心臟傳導(dǎo)異常主要內(nèi)容主要內(nèi)容n傳導(dǎo)阻滯（病理性）傳導(dǎo)阻滯（病理性）n干擾脫節(jié)（生理性）干擾脫節(jié)（生理性）n預(yù)激綜合征預(yù)激

10、綜合征33心臟傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯分類(lèi)分類(lèi)n根據(jù)部位根據(jù)部位n竇房竇房、房?jī)?nèi)、房?jī)?nèi)、房室房室、室內(nèi)室內(nèi)n根據(jù)阻滯程度根據(jù)阻滯程度n一度：傳導(dǎo)延緩一度：傳導(dǎo)延緩n二度：部分激動(dòng)傳導(dǎo)中斷二度：部分激動(dòng)傳導(dǎo)中斷n三度：完全中斷三度：完全中斷n二度又分為莫氏二度又分為莫氏 I 型和型和 II 型型 文氏現(xiàn)象文氏現(xiàn)象34竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯 SABn心電圖不能確定心電圖不能確定 I 和和 度竇房傳導(dǎo)阻滯度竇房傳導(dǎo)阻滯n二度（二度（心房和心室漏搏心房和心室漏搏）心電圖特點(diǎn)）心電圖特點(diǎn)n莫氏莫氏I型（文氏型）：型（文氏型）：PP間期進(jìn)行性縮間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期，但長(zhǎng)間

11、期，但長(zhǎng)PP間期短于間期短于2倍基本倍基本PP間期間期n莫氏莫氏II型：長(zhǎng)型：長(zhǎng)PP為短為短PP的倍數(shù)的倍數(shù)n竇房阻滯后可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律竇房阻滯后可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律35二度二度I型型竇房阻滯竇房阻滯36二度二度II型型竇房阻滯竇房阻滯37竇房阻滯與誰(shuí)鑒別竇房阻滯與誰(shuí)鑒別n竇性停搏竇性停搏38Lets Have a Rest39房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 AVBn發(fā)生部位：發(fā)生部位：房室結(jié)房室結(jié)、希氏束、束支。阻滯、希氏束、束支。阻滯部位越低，潛在起搏點(diǎn)穩(wěn)定性越差，危險(xiǎn)部位越低，潛在起搏點(diǎn)穩(wěn)定性越差，危險(xiǎn)性越大。性越大。n按程度分為三度，心電圖均可診斷按程度分為三度，心電圖均可診斷n一度一度

12、AVBn二度二度AVBn三度三度AVB40一度一度AVBn心房激動(dòng)都能傳至心室，心房激動(dòng)都能傳至心室，PR延長(zhǎng)延長(zhǎng)0.20s。心率沒(méi)有明顯改變時(shí)，心率沒(méi)有明顯改變時(shí)，PR延長(zhǎng)超過(guò)延長(zhǎng)超過(guò)0.04snQRS形態(tài)和時(shí)限多正常形態(tài)和時(shí)限多正常41二度二度AVBn心電圖上表現(xiàn)為部分心電圖上表現(xiàn)為部分 P 波后波后無(wú)無(wú)QRS波，有波，有以下幾種類(lèi)型：以下幾種類(lèi)型： nMobitz I 型（文氏現(xiàn)象）型（文氏現(xiàn)象）nMobitz II 型型n高度高度AVB42二度二度 I 型型 AVBn心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn)nP-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后漏掉波后漏掉QRS波群，隨后恢復(fù)的波群，隨

13、后恢復(fù)的P-R又縮短又縮短n相鄰相鄰R-R間期逐漸縮短間期逐漸縮短n最長(zhǎng)的最長(zhǎng)的R-R間期最短間期最短R-R間期的間期的2倍倍n預(yù)后較好預(yù)后較好43二度二度 I 型型 AVB44二度二度 II 型型 AVBn心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn)nP-R間期恒定，部分間期恒定，部分P波后無(wú)波后無(wú)QRS波群波群nP-R間期可正常，亦可延長(zhǎng)間期可正常，亦可延長(zhǎng)n最長(zhǎng)的最長(zhǎng)的R-R間期為最短間期為最短R-R間期的整數(shù)倍間期的整數(shù)倍n預(yù)后較差預(yù)后較差45二度二度 II 型型 AVB46二度二度 I、II 型型 AVB鑒別鑒別n均有均有QRS的脫落的脫落nPR間期的變化間期的變化nRR間期變化和倍數(shù)關(guān)系間期變化和倍數(shù)關(guān)系

14、47高度高度AVBn連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏波群脫漏者，稱(chēng)高度者，稱(chēng)高度AVB。如。如3 1、4 1傳導(dǎo)等傳導(dǎo)等48三度（完全性）三度（完全性）AVBn心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn)nP波與波與QRS毫無(wú)關(guān)系，各保持自身的節(jié)律毫無(wú)關(guān)系，各保持自身的節(jié)律P-R間期絕對(duì)不等，而間期絕對(duì)不等，而RR絕對(duì)規(guī)則絕對(duì)規(guī)則n心房率快于心室率心房率快于心室率n心室率及心室率及QRS形態(tài)取決于阻滯部位：形態(tài)取決于阻滯部位： 在希氏束以上，心室率為在希氏束以上，心室率為40-60；希氏束；希氏束以下，心室率常為以下，心室率常為20-40，QRS寬大畸形寬大畸形n預(yù)后極差，往往需安裝起搏

15、器預(yù)后極差，往往需安裝起搏器49三度三度AVBPPPPPPPPPRRRRPPPPPPPRRRR50房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)n一度一度AVB通常無(wú)癥狀通常無(wú)癥狀n二度二度AVB常有心悸、乏力等不適常有心悸、乏力等不適n高度和三度高度和三度AVB的癥狀取決于發(fā)病原因的癥狀取決于發(fā)病原因和心室率的快慢。常有心悸、氣短、頭和心室率的快慢。常有心悸、氣短、頭暈、黑蒙或暈厥，甚至發(fā)生阿斯。暈、黑蒙或暈厥，甚至發(fā)生阿斯。n有癥狀的有癥狀的AVB常需安裝起搏器常需安裝起搏器2051室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯n希氏束在室間隔上方分為右束支和左束希氏束在室間隔上方分為右束支和左束支（左前分支、左后分

16、支），分別支配支（左前分支、左后分支），分別支配右心室和左心室。右心室和左心室。n一側(cè)束支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，激動(dòng)從對(duì)側(cè)心一側(cè)束支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，激動(dòng)從對(duì)側(cè)心室跨越室間隔后，再緩慢激動(dòng)阻滯一側(cè)室跨越室間隔后，再緩慢激動(dòng)阻滯一側(cè)的心室，時(shí)間上可延長(zhǎng)的心室，時(shí)間上可延長(zhǎng)40-60ms。n心電圖主要包括：心電圖主要包括：右束支、左束支右束支、左束支、左、左前分支和左后分支阻滯。前分支和左后分支阻滯。52室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯示意圖室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯示意圖53右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯 RBBBn右束支細(xì)長(zhǎng)且為單側(cè)冠脈分支血供，其不應(yīng)右束支細(xì)長(zhǎng)且為單側(cè)冠脈分支血供，其不應(yīng)期比左束支長(zhǎng)，易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。期比左束支長(zhǎng)，易發(fā)生傳

17、導(dǎo)阻滯。n心電圖特點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)：QRS后半程后半程延遲延遲nQRS時(shí)限時(shí)限0.12 s； V1-2導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈rsR型或型或M形形而而和和V5-6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)S波增寬有切跡波增寬有切跡(0.04s)，aVR導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)呈聯(lián)呈QR型，型，R波寬帶切跡；波寬帶切跡；V1R峰時(shí)間峰時(shí)間0.05s V1-2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，段輕度壓低，T波倒置，波倒置，和和V5-6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波方向與波方向與S波相反，仍為直立。波相反，仍為直立。n時(shí)限時(shí)限0.12 s則為不完全性則為不完全性RBBB。54右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯55右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯Q56左束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯 LBBBn左束支粗而短

18、，且為雙側(cè)冠脈分支血供，左束支粗而短，且為雙側(cè)冠脈分支血供，故不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。器質(zhì)性病變。故不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。器質(zhì)性病變。n心電圖特點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)：全程全程緩慢緩慢nQRS時(shí)限時(shí)限0.12 s； V1-2呈呈rS或?qū)捝罨驅(qū)捝頠S，和和V5-6的的R波增寬、頂峰粗鈍或切跡（波增寬、頂峰粗鈍或切跡（M）和和V5-6q波消失；波消失； V5-6R峰時(shí)間峰時(shí)間0.06s；ST-T方向與主波相反，電軸左偏。方向與主波相反，電軸左偏。 n時(shí)限時(shí)限0.12s為不完全性為不完全性L(fǎng)BBB。57左束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯58左束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯59左前分支阻滯左前分支阻滯 了解了解n心電圖特點(diǎn)心電圖

19、特點(diǎn)n電軸左偏電軸左偏-30-90通常通常-45n、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈rS波形，波形，SS ；、aVL導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈qR型，型， RaVLRnQRS時(shí)限不增寬，無(wú)時(shí)限不增寬，無(wú)ST-T繼發(fā)性變化。繼發(fā)性變化。60左前分支阻滯左前分支阻滯61左后分支阻滯左后分支阻滯 了解了解n心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn)n電軸右偏電軸右偏+90180通常通常+120n、aVL 導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈rS波形；波形； 、aVF導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈qR型，型， RRnQRS時(shí)限不增寬，無(wú)時(shí)限不增寬，無(wú)ST-T繼發(fā)性變化繼發(fā)性變化4062左后分支阻滯左后分支阻滯63三分支阻滯三分支阻滯 了解了解64室內(nèi)阻滯室內(nèi)阻滯n多無(wú)明顯癥狀，但嚴(yán)重的三分支阻滯可多無(wú)明顯癥狀，但嚴(yán)重的三分支阻滯可能發(fā)生心室停搏，出現(xiàn)心悸、頭暈、暈?zāi)馨l(fā)生心室停搏，出現(xiàn)心悸、頭暈、暈厥甚至阿斯厥甚至阿斯65傳導(dǎo)阻