血液透析患者如何控制血磷PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1 2 2. .高磷血癥是怎樣發(fā)生的高磷血癥是怎樣發(fā)生的? ? 1 1. .什么是血磷？什么是高磷血癥什么是血磷？什么是高磷血癥? ? 3. 3.血磷升高對人體有哪些危害？血磷升高對人體有哪些危害？ 4 4. .如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？第1頁/共40頁什么是高磷血癥？什么是高磷血癥？當(dāng)血清磷濃度超過1.45mmol/L時(shí)，即可診斷為高磷血癥。第2頁/共40頁第3頁/共40頁 2 2. .高磷血癥是怎樣發(fā)生的高磷血癥是怎樣發(fā)生的? ? 1 1. .什么是血磷？什么是高磷血癥什么是血磷？什么是高磷血癥? ? 3. 3.血磷升高對人體有哪些危害？血磷升高對人體有哪些危害？ 4

2、4. .如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？第4頁/共40頁腎功能進(jìn)一步下降腎功能進(jìn)一步下降高磷血癥高磷血癥第5頁/共40頁透析治療不能完透析治療不能完全替代正常腎功全替代正常腎功能能第6頁/共40頁 2 2. .高磷血癥是怎樣發(fā)生的高磷血癥是怎樣發(fā)生的? ? 1 1. .什么是血磷？什么是高磷血癥什么是血磷？什么是高磷血癥? ? 3. 3.血磷升高對人體有哪些危害？血磷升高對人體有哪些危害？ 4 4. .如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？第7頁/共40頁91.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516.2.Mart

3、in KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.死亡率增加死亡率增加第8頁/共40頁繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重影響人體功能，嚴(yán)重影響人體功能1心血管鈣化，導(dǎo)致心血管心血管鈣化，導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)疾病發(fā)生，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)2血磷升高易造成皮膚瘙癢血磷升高易造成皮膚瘙癢3造成軟組織或關(guān)節(jié)鈣化造成軟組織或關(guān)節(jié)鈣化4骨質(zhì)脆弱，導(dǎo)致骨痛、骨骨質(zhì)脆弱，導(dǎo)致骨痛、骨折的發(fā)生折的發(fā)生5第9頁/共40頁血磷升高對人體的危害血磷升高對人體的危害血磷每升高血磷每升高1mg/dl死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加增加18%18%冠狀動脈鈣化冠狀動脈鈣

4、化增加增加21%21%主動脈鈣化主動脈鈣化增加增加25%25%胸主動脈鈣化胸主動脈鈣化增加增加33%33%二尖瓣鈣化二尖瓣鈣化增加增加62%62%血磷每升高血磷每升高1mg/dl1mg/dl，對對冠脈鈣化冠脈鈣化造成的危險(xiǎn)相當(dāng)于多透析造成的危險(xiǎn)相當(dāng)于多透析2.52.5年年第10頁/共40頁血管鈣化病例組織鈣化病例血磷升高對人體的危害血磷升高對人體的危害第11頁/共40頁骨溶解病例骨折病例血磷升高對人體的危害血磷升高對人體的危害血磷升高直接或間接引起或加重血磷升高直接或間接引起或加重骨代謝異常骨代謝異常第12頁/共40頁骨折骨折心血管病變心血管病變肢體潰爛肢體潰爛v多數(shù)情況下，高磷血癥并無特異性

5、癥狀，但對于透析患者如出多數(shù)情況下，高磷血癥并無特異性癥狀，但對于透析患者如出現(xiàn)下列癥狀或體征應(yīng)考慮高磷血癥的存在。現(xiàn)下列癥狀或體征應(yīng)考慮高磷血癥的存在。皮膚瘙癢皮膚瘙癢骨痛骨痛抽搐抽搐第13頁/共40頁 2 2. .高磷血癥是怎樣發(fā)生的高磷血癥是怎樣發(fā)生的? ? 1 1. .什么是血磷？什么是高磷血癥什么是血磷？什么是高磷血癥? ? 3 3. .血磷升高對人體有哪些危害？血磷升高對人體有哪些危害？ 4 4. .如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？第14頁/共40頁DrugsDialysis Diet第15頁/共40頁K/DOQIK/DOQI指南推薦：指南推薦：透析患者每日飲食磷攝入控制在

6、：透析患者每日飲食磷攝入控制在：8008001000 1000 毫克毫克第16頁/共40頁q 有機(jī)磷：動物蛋白：如肉類、蛋類及乳制品植物蛋白：如豆類盡管某些植物類食物(如：豆類)含磷量很高，但每克植物蛋白在腸道的實(shí)際吸收率低于動物蛋白（通常低于50%）q 無機(jī)磷：食品添加劑90%-100%的磷被吸收40%-60%的磷被吸收第17頁/共40頁類別類別食物名稱食物名稱谷薯類谷薯類蕎麥、燕麥、黑米、莜麥、高粱、青稞等蕎麥、燕麥、黑米、莜麥、高粱、青稞等豆類豆類黑豆、黃豆、綠豆、青豆、豆腐干等黑豆、黃豆、綠豆、青豆、豆腐干等肉蛋奶類肉蛋奶類松花蛋、鴨蛋、雞蛋黃、海米、干貝、蝦、鱈魚、臘肉、松花蛋、鴨蛋

7、、雞蛋黃、海米、干貝、蝦、鱈魚、臘肉、豬肝、奶酪等豬肝、奶酪等堅(jiān)果類堅(jiān)果類核桃、腰果、榛子、花生、開心果、西瓜籽、芝麻、葵核桃、腰果、榛子、花生、開心果、西瓜籽、芝麻、葵花籽等花籽等蔬菜水果蔬菜水果花椰菜、莧菜、豌豆苗、口蘑、石榴、椰子等花椰菜、莧菜、豌豆苗、口蘑、石榴、椰子等加工食品及加工食品及飲料飲料火腿腸、三明治、漢堡、巧克力、咖喱粉、芝麻醬、可火腿腸、三明治、漢堡、巧克力、咖喱粉、芝麻醬、可樂、紅茶等樂、紅茶等 Diet第18頁/共40頁高磷調(diào)味品高磷調(diào)味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻醬等包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻醬等高磷添加劑加工食品高磷添加劑加工食品包括：香腸、火腿、漢堡等快餐食品包括：

8、香腸、火腿、漢堡等快餐食品高磷飲料高磷飲料包括：咖啡、奶茶、碳酸飲料、啤酒等包括：咖啡、奶茶、碳酸飲料、啤酒等辣椒粉辣椒粉咖喱粉咖喱粉芝麻醬芝麻醬香腸香腸火腿火腿漢堡漢堡咖啡咖啡奶茶奶茶碳酸飲料碳酸飲料啤酒啤酒這些食物中的磷為無機(jī)磷，幾乎這些食物中的磷為無機(jī)磷，幾乎100%100%被人體吸收被人體吸收第19頁/共40頁v 煮雞蛋：棄蛋黃，吃蛋白煮雞蛋：棄蛋黃，吃蛋白v 水煮肉法：將肉湯棄去，食水煮肉法：將肉湯棄去，食肉，少喝肉湯肉，少喝肉湯v 撈米飯撈米飯 第20頁/共40頁22透析治療能否保持患者血磷平衡？Dialysis第21頁/共40頁每日經(jīng)食物攝入磷每日經(jīng)食物攝入磷900mg900mg

9、( (KDOQ指南：指南：800-800-1000mg)1000mg)經(jīng)胃腸道吸收（經(jīng)胃腸道吸收（吸收率吸收率60-86%60-86%）600mg600mg腎功能正常人每日腎功能正常人每日經(jīng)腎排出磷約經(jīng)腎排出磷約600mg600mg血液透析平均每日清血液透析平均每日清除血磷除血磷343mg343mg( (按每周共透析按每周共透析3 3次計(jì)次計(jì)算算) )腹膜透析平均每腹膜透析平均每日清除血磷日清除血磷315mg315mg每日磷蓄積量每日磷蓄積量血液透析患者血液透析患者257mg257mg腎功能正常人群腎功能正常人群0mg0mg腹膜透析患者腹膜透析患者285mg285mgDialysis第22頁/

10、共40頁24Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2)137-44.在透析治療的前2個(gè)小時(shí)血磷水平迅速下降，后2個(gè)小時(shí)血磷水平變化不大Dialysis第23頁/共40頁25Minutolo R, et al. J Am Soc Nephrol. 2002;13(4):1046-54.血液透析(HD)血液透析濾過(HDF)*P 0.05 vs T0# P 0.05 vs HDDialysis第24頁/共40頁Blood Purif 2010;29:137144HDF：血液透析濾過； SDHD：每日短期血透； NHD：夜間血液透析； APD：自動化腹膜透析；CCPD：

11、連續(xù)性周期腹膜透析；CAPD：連續(xù)性非臥床腹膜透析Dialysis第25頁/共40頁27 雖然短期或長期每天透析或夜間透析能清除更多的磷，甚至能保持進(jìn)出人體血磷平衡，但基于治療成本和時(shí)間(夜間透析)及其他因素的限制，透析患者還需尋求其它更經(jīng)濟(jì)有效的治療手段來維持血磷達(dá)標(biāo)。Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2)137-44.Dialysis第26頁/共40頁對于通過限制飲食中磷對于通過限制飲食中磷的攝入和充分透析仍不的攝入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，能控制血磷水平的患者，中外權(quán)威指南均中外權(quán)威指南均建議使建議使用磷結(jié)合劑治療用磷結(jié)合劑治療。Drugs第2

12、7頁/共40頁磷結(jié)合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附住，再經(jīng)糞便排出體外，從而減少人體對磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷結(jié)合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附住，再經(jīng)糞便排出體外，從而減少人體對磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷結(jié)合劑發(fā)揮作用的時(shí)機(jī)依藥物種類及胃腸道磷結(jié)合劑發(fā)揮作用的時(shí)機(jī)依藥物種類及胃腸道pHpH值不同而各異。值不同而各異。 磷普遍存在于食物中，當(dāng)食物被攝入時(shí)，在胃部或腸道食物中的磷被釋放出來，在小腸會被人體吸收進(jìn)入血液。磷普遍存在于食物中，當(dāng)食物被攝入時(shí)，在胃部或腸道食物中的磷被釋放出來，在小腸會被人體吸收進(jìn)入血液。Drugs第28頁/共40頁碳酸鈣在碳酸鈣在pH值為值為5 時(shí)磷結(jié)合力最

13、強(qiáng)時(shí)磷結(jié)合力最強(qiáng)醋酸鈣、司維拉姆在醋酸鈣、司維拉姆在pH值值為為7 時(shí)磷結(jié)合力最強(qiáng)時(shí)磷結(jié)合力最強(qiáng)碳酸鑭碳酸鑭在在pH3-7之間之間均能與磷強(qiáng)效結(jié)合均能與磷強(qiáng)效結(jié)合Autissier V, et al. J Pharm Sci 2007;96:28182827; Fallingborg J, et al. Aliment Pharmacol Ther 1989;3:605613; Sheikh MS, et al. J Clin Invest 1989;83:6673; Rosenbaum DP, et al. Nephrol Dial Transplant 1997;12:961964.碳酸鑭

14、在胃腸道碳酸鑭在胃腸道3-7pH3-7pH范圍內(nèi)對磷都有高度親和力，利于與磷充分結(jié)合范圍內(nèi)對磷都有高度親和力，利于與磷充分結(jié)合(十二指腸)(胃排空時(shí))(空腸)(回腸)Drugs第29頁/共40頁Drugs第30頁/共40頁Drugs第31頁/共40頁國內(nèi)外權(quán)威指南建議國內(nèi)外權(quán)威指南建議持續(xù)或反復(fù)發(fā)作持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的高鈣血癥患者的高鈣血癥患者甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素(PTH)水平持水平持續(xù)過低患者續(xù)過低患者無動力型無動力型骨病患者骨病患者動脈鈣化患者動脈鈣化患者Drugs第32頁/共40頁癡呆癡呆骨軟化骨軟化難治性小細(xì)胞性貧血難治性小細(xì)胞性貧血Drugs第33頁/共40頁Drugs第34頁/共4

15、0頁Drugs第35頁/共40頁藥物藥物（每片）（每片）碳酸鈣碳酸鈣 500mg醋酸鈣醋酸鈣 667mg碳酸鑭碳酸鑭500mg司維拉姆司維拉姆800mg每片每片磷結(jié)合量磷結(jié)合量23.36mg *29.5mg*67.5mg#21mg#若結(jié)合若結(jié)合200mg食物食物中的磷需要中的磷需要X片片8.6片6.8片3片9.5片1. Adapted from Sheikh MS et al. J Clin Invest 1989;83:6673;2. Adapted from Martin P et al. Am J Kidney Dis 2011;57:7006 Calcium acetate：Conta

16、ins 25% elemental Ca2+ (169mg elemental Ca2+ per 667mg cap)Calcium carbonate：Contains 40% elemental Ca2+ (200mg elemental Ca2+ per 500mg CaCO3)Lanthanum carbonate： Contains 500 elemental lanthanum per 500mg wafer-From KDIGO: table 19研究數(shù)據(jù)：研究數(shù)據(jù)：1000mg醋酸鈣鈣元素（相當(dāng)于6片667mg藥物），結(jié)合磷177.2mg11000mg碳酸鈣鈣元素（相當(dāng)于5片500mg藥物），結(jié)合磷116.8mg11000mg碳酸