定點(diǎn)村衛(wèi)生所服務(wù)協(xié)議(版)

1、瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書（定點(diǎn)村衛(wèi)生所）甲方： 合江縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 法定代表人或委托代理人： 胡 勝 地址： 合江縣合江鎮(zhèn)長(zhǎng)江路180號(hào) 聯(lián)系電話：乙方： 法定代表人或委托代理人： 地址： 聯(lián)系電話： 丙方： （鎮(zhèn)）就業(yè)和社會(huì)保障服務(wù)中心 法定代表人或委托代理人： 地址： 聯(lián)系電話： 2016年 月為保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施，保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，構(gòu)建和諧醫(yī)、保、患關(guān)系，根據(jù)中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法,人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見（人社部發(fā)201598號(hào)）,關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服

2、務(wù)監(jiān)管的意見（人社部發(fā)201454號(hào)）,瀘州市人民政府關(guān)于印發(fā)瀘州市醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法的通知（瀘市府發(fā)201134號(hào)）、關(guān)于印發(fā)瀘州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知（瀘市府發(fā)201443號(hào)）等法律法規(guī)及相關(guān)政策，甲乙丙三方經(jīng)協(xié)商，就基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。第一章 總 則第一條 甲乙丙三方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹國(guó)家、省、市、縣有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥衛(wèi)生、物價(jià)等規(guī)定，保證參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。第二條 乙方應(yīng)設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”，將醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策規(guī)定和主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品名稱及價(jià)格和舉報(bào)電話向參保人員公布，舉報(bào)電話（甲方電話：5264000；丙方電話： ）。第三條

3、乙方應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證懸掛在醒目位置；嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例等，在衛(wèi)生行政部門許可的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開展診療活動(dòng)。第四條 甲乙丙三方應(yīng)當(dāng)依照國(guó)家、省、市、縣有關(guān)的政策法規(guī)，正確行使職權(quán)，有權(quán)監(jiān)督對(duì)方執(zhí)行有關(guān)政策法規(guī)和履行職責(zé)的情況，舉報(bào)或投訴對(duì)方工作人員的違法違規(guī)行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。第二章 責(zé)任及義務(wù)第五條 甲方責(zé)任及義務(wù)（一）委托丙方對(duì)乙方醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督管理。（二）依據(jù)國(guó)家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)，規(guī)章、制度，以及本縣醫(yī)保管理相關(guān)工作制度，為乙方、丙方提供有關(guān)政策信息和咨詢。（三）對(duì)乙方、丙方相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)、考核

4、；對(duì)丙方的監(jiān)督管理工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；對(duì)乙方執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和履行本協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督管理和考核。（四）對(duì)乙方實(shí)行微機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理，協(xié)助乙方進(jìn)行醫(yī)保專網(wǎng)的連接。（五）負(fù)責(zé)本縣內(nèi)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌管理。對(duì)乙方違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策及服務(wù)協(xié)議的行為進(jìn)行處理。第六條 乙方責(zé)任及義務(wù)（一）乙方負(fù)責(zé)人必須定期參加甲方和丙方組織的培訓(xùn)和工作會(huì)議，認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)、政策，并開展好村衛(wèi)生室或診所內(nèi)部工作人員的培訓(xùn)。（二）為本縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供門診醫(yī)療服務(wù)（具體服務(wù)范圍以微機(jī)管理系統(tǒng)設(shè)置為準(zhǔn)）。在服務(wù)過程中認(rèn)真執(zhí)行以下義務(wù)：1.嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，建立健全內(nèi)

5、部醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作制度，做到診病有登記（門診病員登記簿填寫準(zhǔn)確完整）、取藥有處方（憑處方發(fā)藥）、收款有憑據(jù)（開據(jù)財(cái)政部門認(rèn)可的醫(yī)療收費(fèi)發(fā)票）、收支有賬目（藥品、器材的進(jìn)、銷、存臺(tái)賬）。2.為病人診治時(shí)必須親自檢視病人，應(yīng)先處方后治療，非急診搶救情況，不得事后補(bǔ)寫處方。3.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理辦法和處方書寫規(guī)范，開具處方應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，做到合理治療。處方中病員姓名、性別、年齡，疾病診斷、處方時(shí)間等基本信息必須填寫準(zhǔn)確完整。4.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策，嚴(yán)禁多收費(fèi)、亂收費(fèi)；常用診療項(xiàng)目、藥品價(jià)格必須公示在醒目位置，方便群眾監(jiān)督。5.必

6、須配齊醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)賬所需的硬件設(shè)備設(shè)施，與醫(yī)保專網(wǎng)的網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營(yíng)商簽訂服務(wù)協(xié)議，確保終端與醫(yī)保專網(wǎng)連接和正常運(yùn)行。6.做好醫(yī)保政策宣傳。醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握相關(guān)醫(yī)保政策內(nèi)容，正確做好宣傳解釋工作，并在執(zhí)業(yè)場(chǎng)所醒目位置張貼醫(yī)保主要政策宣傳內(nèi)容，不得故意誤導(dǎo)或串通群眾采取違反醫(yī)保政策的行為。7.為醫(yī)保病人診治時(shí)必須嚴(yán)格審查病人身份，病人憑社會(huì)保障卡和/或身份證（戶口簿）就醫(yī)報(bào)賬，處方必須實(shí)時(shí)錄入醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算，不得事后補(bǔ)錄，必須做到處方內(nèi)容和劃價(jià)收費(fèi)與系統(tǒng)錄入內(nèi)容一致。8.嚴(yán)禁在參保人員不知情的情況下冒用他人名義，偽造處方、發(fā)票等醫(yī)療資料套（騙）取醫(yī)?；稹?.執(zhí)行一般診療費(fèi)的村衛(wèi)生室在診療活動(dòng)中，不

7、再收取診查費(fèi)、注射費(fèi)以及藥事服務(wù)費(fèi)等應(yīng)歸集到一般診療費(fèi)范圍的費(fèi)用。10.在村務(wù)公開欄或本機(jī)構(gòu)公開欄公示醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況。第七條 丙方責(zé)任及義務(wù)接受甲方委托承擔(dān)對(duì)乙方醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)的監(jiān)督管理責(zé)任，具體做好以下工作：1.在執(zhí)行上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)章制度的基礎(chǔ)上制定本轄區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理制度，做好醫(yī)保政策貫徹執(zhí)行及宣傳、培訓(xùn)工作，定期（每月或每季度）對(duì)執(zhí)行制度情況進(jìn)行研究分析。2.應(yīng)設(shè)有監(jiān)督舉報(bào)箱，公布監(jiān)督舉報(bào)電話，對(duì)投訴舉報(bào)及日常監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。3.督促乙方落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷公示制度。定期通報(bào)或在政務(wù)公開欄公示轄區(qū)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷情況。4.負(fù)責(zé)對(duì)本轄區(qū)村衛(wèi)生室、診所、藥店醫(yī)保

8、服務(wù)工作進(jìn)行日常監(jiān)督管理。對(duì)乙方實(shí)行定期培訓(xùn)、例會(huì)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查制度。相關(guān)工作開展情況應(yīng)有詳細(xì)記錄，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查常態(tài)化、制度化，做到檢查全覆蓋。對(duì)其管轄的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，涉及違反操作規(guī)程，服務(wù)不到位等情況可直接進(jìn)行處理；涉及追回違規(guī)費(fèi)用、暫停定點(diǎn)和騙套取醫(yī)保基金等違規(guī)行為處理的，應(yīng)將處理建議呈報(bào)甲方，經(jīng)批準(zhǔn)同意后處理。5.負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診一般診療費(fèi)的管理和使用。 第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算第八條 費(fèi)用結(jié)算（一）申請(qǐng) 每月1-5日，乙方在瀘州市醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)中向甲方分別提交城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算申請(qǐng)。如業(yè)務(wù)數(shù)量少，可多月合并提交結(jié)算申請(qǐng)。但每年1月5日前必須將上年度的費(fèi)用

9、全部提交結(jié)算申請(qǐng)。（二）審核1.審核時(shí)間和流程（1）每月6日-15日，甲方對(duì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。對(duì)違反定點(diǎn)協(xié)議的扣款，甲方將從瀘州市醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)送“扣款通知”到乙方。（2）每月20日前對(duì)扣款進(jìn)行認(rèn)定。有異議的，提交相應(yīng)材料到甲方（待遇審核股）進(jìn)行申訴處理。在當(dāng)月20日前對(duì)扣款結(jié)果未進(jìn)行申訴的，視為認(rèn)同扣款處理意見。2.經(jīng)辦要求（1）嚴(yán)格資料管理。乙方要將門診刷卡消費(fèi)結(jié)算小票按50-100份標(biāo)準(zhǔn)裝訂成冊(cè)備查，如實(shí)填寫門診消費(fèi)登記表（登記表要記錄參保人員身份信息、就醫(yī)時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、報(bào)銷金額、聯(lián)系方式等相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)需要經(jīng)治醫(yī)生簽字、患者簽字蓋手?。?、處方（需劃價(jià)）、發(fā)票留存聯(lián)等

10、資料按照系統(tǒng)結(jié)算人員順序編號(hào)按50-100份標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一裝訂成冊(cè)備查。（2）丙方按月對(duì)乙方門診結(jié)算資料進(jìn)行抽查審核。（3）甲方應(yīng)加強(qiáng)丙方對(duì)乙方門診結(jié)算資料抽查審核工作的指導(dǎo)和監(jiān)督。（三）支付每月21日-30日，有扣款的乙方需提供瀘州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核扣款確認(rèn)書（加蓋鮮章）到甲方確認(rèn)；無(wú)扣款的乙方由甲方復(fù)核后支付。另外，第一次到甲方結(jié)算的，需要向甲方（財(cái)務(wù)股）提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照、法人身份證、定點(diǎn)資格文件復(fù)印件和開戶銀行、銀行賬號(hào)等資料。第四章 違約責(zé)任第九條 乙方出現(xiàn)違反法律法規(guī)、醫(yī)保政策和本協(xié)議服務(wù)要求條款相關(guān)規(guī)定的，屬于乙方違約。甲方和丙方根據(jù)乙方違約情況作出相應(yīng)處理，同時(shí)對(duì)當(dāng)事人及單位視其情

11、節(jié)給予錄入誠(chéng)信不良檔案，將違規(guī)情況上報(bào)相關(guān)部門進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，拒付或追回違規(guī)金額，追究違約責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任。（一）出現(xiàn)下列違約情況的，拒付或追回違規(guī)金額并通報(bào)：1.無(wú)指征預(yù)防、治療用藥；抗菌藥物品種、劑量選擇錯(cuò)誤；給藥次數(shù)及療程不合理的。2. 報(bào)賬資料（處方、發(fā)票、就診報(bào)銷簽字表、門診日志）未按規(guī)定裝訂和保存或無(wú)法提供的。（二）出現(xiàn)下列違約情況的，拒付或追回違規(guī)金額并通報(bào)，承擔(dān)違約責(zé)任，按違規(guī)金額的2-5倍扣除違約金，視情節(jié)暫停服務(wù)協(xié)議1-6個(gè)月：1.凡甲方查實(shí)乙方出具病情證明、醫(yī)療證明或虛假處方、虛假收據(jù)、虛假結(jié)算清單套取醫(yī)保資金的；2.串通患者將不納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用弄虛作假，套取

12、醫(yī)保資金的；3. 乙方必須建立藥品臺(tái)賬。凡藥品進(jìn)出數(shù)量不相符的，按抽查誤差率折算的（時(shí)間點(diǎn)為：上次抽查至本次抽查期間）全部藥品誤差所產(chǎn)生的報(bào)銷金額。4其它違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。（三）出現(xiàn)嚴(yán)重違約情況或?qū)`約處理不執(zhí)行的，報(bào)請(qǐng)人社行政部門取消其定點(diǎn)資格。對(duì)冒領(lǐng)、騙取醫(yī)?；鸬?，按中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定處罰，涉嫌犯罪的，移送司法依法追究刑事責(zé)任。第十條乙方出現(xiàn)違反法律法規(guī)、醫(yī)保政策和本協(xié)議服務(wù)要求條款相關(guān)規(guī)定的，甲方或丙方根據(jù)乙方違約情況作出相應(yīng)處理，并出具瀘州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違約處理意見書。乙方對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議的，應(yīng)在收到后處理意見書10天內(nèi)提出書面申辯意見，逾期未提出申辯意見的視

13、為放棄。第十一條 甲乙丙三方簽訂協(xié)議時(shí)即承諾認(rèn)可協(xié)議管理方式，遵守協(xié)議管理內(nèi)容，如有違反，服從協(xié)議管理的處理?xiàng)l款。第十二條 納入醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)生庫(kù)管理的乙方醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療服務(wù)中嚴(yán)重或多次違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，甲方或丙方可根據(jù)情節(jié)，暫停或終止其為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用結(jié)算。第五章 附 則第十三條 協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)政策有調(diào)整的，甲乙雙方可協(xié)商修改本協(xié)議相關(guān)條款。協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的法人代表、主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療保險(xiǎn)部門負(fù)責(zé)人、聯(lián)系方式等發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知甲方。第十四條 甲乙丙三方在協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)首先通過協(xié)商解決。協(xié)商未果的，可以要求統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。對(duì)協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。第十五條 協(xié)議期間，乙方被取消定點(diǎn)資格的，被取消定點(diǎn)之日起本協(xié)議自行終止；雙方因其他事宜需中止、解除協(xié)議的，應(yīng)提前30天通知對(duì)方；本協(xié)議期滿前30天，甲方可根據(jù)對(duì)乙方履行協(xié)議情況的考核結(jié)果，作出續(xù)簽或緩簽協(xié)議的決定并通知乙方。中止