頸椎病的護理

1、kedou頸椎病并不全癱的護理導入患者基本情況患者基本情況頸椎病概述頸椎病概述頸椎病的護理頸椎病的護理健康教育健康教育基本情況基本情況 患者xxx，男，55歲，雙下肢乏力，排尿困難1月余。診斷：1、頸椎病并不全癱頸椎病并不全癱2、類風濕性關節(jié)炎?；颊呒韧蓄愶L濕性關節(jié)炎病史，長期服用雷公藤多苷、強的松等藥；3年前因胃穿孔行胃大部分切除術。體查：體質(zhì)消瘦，滿月臉，頸部無抵抗，頸靜脈正常。雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，肌張力減弱，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射減弱，雙側(cè)膝跟腱反射減弱，雙側(cè)Hoffmann征、Babinski征陽性。雙側(cè)髕陣攣、踝陣攣陽性。雙手各指畸形。 MR示：頸椎間盤變性伴C3/4、

2、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤向后突出，雙側(cè)神經(jīng)根受壓，C4-6平面后縱韌帶及黃韌帶增厚。手術手術 于于2015-6-13日送手術室在全麻下行頸椎后日送手術室在全麻下行頸椎后路路C3-6全椎板切除減壓全椎板切除減壓+側(cè)塊螺釘內(nèi)固定側(cè)塊螺釘內(nèi)固定+側(cè)塊植骨融合術側(cè)塊植骨融合術概概 述述 脊柱是身體的支柱，位于背部正中，上端接顱骨，下脊柱是身體的支柱，位于背部正中，上端接顱骨，下端達尾骨尖。端達尾骨尖。 脊柱具有支持軀干、保護內(nèi)臟、保護脊髓和進行運動脊柱具有支持軀干、保護內(nèi)臟、保護脊髓和進行運動的功能。的功能。 脊柱內(nèi)部自上而下形成一條縱行的椎管，內(nèi)有脊髓。脊柱內(nèi)部自上而下形成一條縱行的椎管，

3、內(nèi)有脊髓。 四個生理性彎曲四個生理性彎曲頸曲、胸曲、腰曲、骶頸曲、胸曲、腰曲、骶曲曲從側(cè)面看呈從側(cè)面看呈S形，即頸形，即頸和腰曲凸向前，胸和骶曲和腰曲凸向前，胸和骶曲凸向后凸向后 可使脊柱產(chǎn)生彈性動作可使脊柱產(chǎn)生彈性動作，以緩沖和分散在運動中，以緩沖和分散在運動中對頭和軀干產(chǎn)生的震動，對頭和軀干產(chǎn)生的震動，故脊柱的彎曲具有生理性故脊柱的彎曲具有生理性保護作用。保護作用。 解解 剖剖 概概 要要 脊柱由脊柱由33個椎骨、個椎骨、23個椎間盤聯(lián)合而成。頸椎個椎間盤聯(lián)合而成。頸椎7個個、胸椎、胸椎12個、腰椎個、腰椎5個、個、5個骶椎融合為骶骨、個骶椎融合為骶骨、4個尾椎形成尾骨。個尾椎形成尾骨。頸

4、椎病的基本概述頸椎病的基本概述 頸椎病又被稱為頸椎綜合征，此病多見于40歲以上患者。是頸椎骨關節(jié)炎、增生性頸椎炎、頸神經(jīng)根綜合征、頸椎間盤脫出癥的總稱，是一種以退行性病理改變?yōu)榛A的疾病。 以頸肩痛，放射到頭枕部或上肢，甚重者出現(xiàn)雙下肢痙攣，行走困難，以致于四肢癱瘓為主要表現(xiàn)的綜合征。 頸椎病的疾病分型頸椎病的疾病分型神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病 最常見。主要是因為椎間盤向后最常見。主要是因為椎間盤向后外側(cè)突出，引起頸部疼痛及僵硬，短期內(nèi)加重向肩外側(cè)突出，引起頸部疼痛及僵硬，短期內(nèi)加重向肩部及上肢放射，皮膚可有麻木、過敏等感覺改變。部及上肢放射，皮膚可有麻木、過敏等感覺改變。交感型頸椎病交感型

5、頸椎病 表現(xiàn)為一系列交感神經(jīng)癥狀：偏頭表現(xiàn)為一系列交感神經(jīng)癥狀：偏頭痛、頭暈、視物模糊、畏光、耳鳴、聽力下降等。痛、頭暈、視物模糊、畏光、耳鳴、聽力下降等。頸椎病的疾病分型頸椎病的疾病分型脊髓型頸椎病脊髓型頸椎病表現(xiàn)為四肢無力，手握力減退，精表現(xiàn)為四肢無力，手握力減退，精細活動失調(diào)，行走不穩(wěn)，有踩棉花樣感覺。細活動失調(diào)，行走不穩(wěn)，有踩棉花樣感覺。椎動脈型頸椎病椎動脈型頸椎病表現(xiàn)為眩暈、頭痛、視覺障礙、表現(xiàn)為眩暈、頭痛、視覺障礙、猝倒。猝倒。其他型頸椎病其他型頸椎病頸椎病的病因機制頸椎病的病因機制一一 、頸椎間盤退行性變、頸椎間盤退行性變二二 、損傷、損傷三、先天性頸椎管狹窄三、先天性頸椎管狹窄

6、頸椎病的治療方法 牽引治療牽引治療 頸托和頸圍的固定頸托和頸圍的固定 中醫(yī)療法中醫(yī)療法 運動療法運動療法 理療和推拿按摩理療和推拿按摩 手術治療手術治療頸椎病手術圍手術期護理頸椎病手術圍手術期護理 術前護理術前護理 1 1、心理護理、心理護理：多數(shù)患者對手術效果懷疑而懼怕手術：多數(shù)患者對手術效果懷疑而懼怕手術，產(chǎn)生焦慮緊張情緒，應針對病人不同的心理反，產(chǎn)生焦慮緊張情緒，應針對病人不同的心理反應，做好心理疏導。詳細介紹手術方法，目的，應，做好心理疏導。詳細介紹手術方法，目的，優(yōu)點，增強患者的信心。優(yōu)點，增強患者的信心。 2、評估患者四肢肌力及感覺功能、評估患者四肢肌力及感覺功能。 頸椎病手術圍手

7、術期護理頸椎病手術圍手術期護理 術前護理術前護理 3 3、呼吸道的管理、呼吸道的管理：術前指導患者進行深呼吸有：術前指導患者進行深呼吸有效咳嗽，吸煙者囑其戒煙效咳嗽，吸煙者囑其戒煙。 4 4、訓練床上大小便、訓練床上大小便：可避免病人因臥床出現(xiàn)腹：可避免病人因臥床出現(xiàn)腹脹，便秘，排尿困難。遵醫(yī)脹，便秘，排尿困難。遵醫(yī) 囑進行各項術前準囑進行各項術前準備，囑患者術前禁飲食備，囑患者術前禁飲食6 6小時。小時。 頸椎病手術圍手術期護理頸椎病手術圍手術期護理 術前護理術前護理5.5.氣管、食管推移訓練氣管、食管推移訓練：（頸前路）為減輕術中牽拉氣管：（頸前路）為減輕術中牽拉氣管、食管引起的不適及水腫

8、，術前一周左右指導病人用、食管引起的不適及水腫，術前一周左右指導病人用2-2-4 4指在頸部持續(xù)地向非手術側(cè)推移，使氣管推至中線一指在頸部持續(xù)地向非手術側(cè)推移，使氣管推至中線一側(cè)。開始為每次側(cè)。開始為每次10-2010-20分鐘，以后逐漸增加至每次分鐘，以后逐漸增加至每次30-6030-60分鐘，訓練分鐘，訓練3-53-5天。天。6.6.體位訓練體位訓練: :（頸后路）病人在手術前（頸后路）病人在手術前1 1周練習俯位，胸部周練習俯位，胸部墊高約墊高約202030 cm30 cm，額部墊硬韌的東西如書本等，額部墊硬韌的東西如書本等 ，開始，開始每次每次30-4030-40分鐘，以后逐漸增至分鐘

9、，以后逐漸增至3-43-4小時。小時。7.7.物品準備物品準備：床旁常規(guī)準備氧氣、心電監(jiān)護儀，頸椎：床旁常規(guī)準備氧氣、心電監(jiān)護儀，頸椎 手術的病人還需備氣管切開包、沙袋和吸引器。手術的病人還需備氣管切開包、沙袋和吸引器。 頸椎病手術圍手術期護理頸椎病手術圍手術期護理 術后護理術后護理 1、術后搬運病人時要頸圍固定術后搬運病人時要頸圍固定，頸部制動，平，頸部制動，平穩(wěn)將病人搬運至床上，防止植骨塊的脫落。術穩(wěn)將病人搬運至床上，防止植骨塊的脫落。術后翻身時保持頭、頸、胸呈一直線。后翻身時保持頭、頸、胸呈一直線。 2、觀察面色及呼吸情況觀察面色及呼吸情況 。前路手術中反復牽拉。前路手術中反復牽拉氣管且

10、持續(xù)時間較長，易使氣管粘膜受損水腫氣管且持續(xù)時間較長，易使氣管粘膜受損水腫，引起呼吸困難，多發(fā)生在術后，引起呼吸困難，多發(fā)生在術后1-3天內(nèi)，一旦天內(nèi)，一旦病人出現(xiàn)呼吸費力，張口狀急迫呼吸，口唇發(fā)病人出現(xiàn)呼吸費力，張口狀急迫呼吸，口唇發(fā)紺等癥狀，應立即通知醫(yī)生，做好氣管切開的紺等癥狀，應立即通知醫(yī)生，做好氣管切開的準備。因此，頸椎手術病人床邊常規(guī)準備氣管準備。因此，頸椎手術病人床邊常規(guī)準備氣管切開包，進行霧化吸入。切開包，進行霧化吸入。 頸椎病手術圍手術期護理頸椎病手術圍手術期護理 術后護理術后護理3、觀察傷口出血觀察傷口出血 當出血量大引流不暢時可壓迫當出血量大引流不暢時可壓迫氣管導致呼吸困

11、難甚至危及生命。因此術后應氣管導致呼吸困難甚至危及生命。因此術后應注意觀察血壓；觀察傷口敷料；保持引流通暢注意觀察血壓；觀察傷口敷料；保持引流通暢，觀察記錄引流液的性質(zhì)、量、顏色，如引出，觀察記錄引流液的性質(zhì)、量、顏色，如引出大量淡血性液體，應警惕腦脊液漏的發(fā)生；觀大量淡血性液體，應警惕腦脊液漏的發(fā)生；觀察頸部有無腫脹。察頸部有無腫脹。4、軸線翻身并予拍背軸線翻身并予拍背 評估患者四肢肌力和感覺運評估患者四肢肌力和感覺運動情況。評估患者疼痛指數(shù)，遵醫(yī)囑使用止痛動情況。評估患者疼痛指數(shù)，遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察療效及不良反應。劑，觀察療效及不良反應。 頸椎病手術圍手術期護理頸椎病手術圍手術期護理

12、術后護理術后護理5、導尿管的護理導尿管的護理 觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，并妥善固定。并妥善固定。6、 飲食指導飲食指導 術后術后24-48小時進溫涼的流質(zhì)飲食小時進溫涼的流質(zhì)飲食以減輕喉部水腫不適。逐步由流質(zhì)過渡到半流以減輕喉部水腫不適。逐步由流質(zhì)過渡到半流質(zhì)、普食。質(zhì)、普食。7 7、加強功能鍛煉。加強功能鍛煉。 頸椎病手術圍手術期護理頸椎病手術圍手術期護理 術后護理術后護理8、并發(fā)癥的護理并發(fā)癥的護理 （1 1）頸深部血腫）頸深部血腫: :主要表現(xiàn)為呼吸困難、頸部增粗、發(fā)音主要表現(xiàn)為呼吸困難、頸部增粗、發(fā)音改變，嚴重者可出現(xiàn)口唇發(fā)紺等窒息癥狀。保持呼吸道改變，嚴重者

13、可出現(xiàn)口唇發(fā)紺等窒息癥狀。保持呼吸道的通暢，立即予傷口拆線，必要時行氣管切開。的通暢，立即予傷口拆線，必要時行氣管切開。（2 2）植骨塊脫出：）植骨塊脫出：術中內(nèi)固定不牢固、術后搬運護理不當術中內(nèi)固定不牢固、術后搬運護理不當、術后過早進食固體食物等造成。指導術后頸部制動，、術后過早進食固體食物等造成。指導術后頸部制動，頸圍固定，勿進食堅硬大塊食物，避免嗆咳。頸圍固定，勿進食堅硬大塊食物，避免嗆咳。 頸椎病手術圍手術期護理頸椎病手術圍手術期護理 術后護理術后護理8、并發(fā)癥的護理并發(fā)癥的護理 （3 3）腦脊液漏：）腦脊液漏： 傷口局部滲出液多，放置引流管者若見引傷口局部滲出液多，放置引流管者若見引

14、流液顏色淡、量較多時應沙袋壓迫（注意沙袋重量），停流液顏色淡、量較多時應沙袋壓迫（注意沙袋重量），停止負壓吸引?；颊呷⊙雠P位，必要時取頭低足高位，保持止負壓吸引。患者取仰臥位，必要時取頭低足高位，保持敷料的清潔?；颊哳^痛嚴重時，遵醫(yī)囑予對癥處理。敷料的清潔。患者頭痛嚴重時，遵醫(yī)囑予對癥處理。（4 4）切口感染：）切口感染： 出現(xiàn)體溫升高、傷口壓痛、頸部活動受限出現(xiàn)體溫升高、傷口壓痛、頸部活動受限，保持傷口敷料的清潔、干燥，更換時應嚴格無菌操作，保持傷口敷料的清潔、干燥，更換時應嚴格無菌操作 。 (5)(5)喉返神經(jīng)損傷：喉返神經(jīng)損傷：出現(xiàn)聲音嘶啞，喉上神經(jīng)損傷出現(xiàn)嗆咳出現(xiàn)聲音嘶啞，喉上神經(jīng)損傷

15、出現(xiàn)嗆咳等。等。 術前護理診斷術前護理診斷1、焦慮：擔心手術及預后有關、焦慮：擔心手術及預后有關2、舒適的改變：與頸椎病引起的疼痛麻木、舒適的改變：與頸椎病引起的疼痛麻木有關有關3、知識的缺乏：與缺乏疾病的相關知識有、知識的缺乏：與缺乏疾病的相關知識有關關術后護理診斷術后護理診斷1、生命體征改變的可能：與術中出血、麻醉等有關生命體征改變的可能：與術中出血、麻醉等有關2、有窒息的可能：與切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管、喉痙攣有關、有窒息的可能：與切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管、喉痙攣有關3、疼痛：與手術創(chuàng)傷有關、疼痛：與手術創(chuàng)傷有關4、軀體移動障礙：與術后疼痛、頸部制動有關、軀體移動障礙：與術后疼痛、頸

16、部制動有關5、排尿模式的改變：與全麻后排尿反射障礙有關、排尿模式的改變：與全麻后排尿反射障礙有關6、腦脊液漏的可能：與術中可能損傷硬脊膜有關、腦脊液漏的可能：與術中可能損傷硬脊膜有關 7、有跌倒的可能：與體質(zhì)虛弱、肌力四級有關有跌倒的可能：與體質(zhì)虛弱、肌力四級有關 8 8、知識缺乏：缺乏術后功能鍛煉的知識知識缺乏：缺乏術后功能鍛煉的知識術前護理診斷及護理措施術前護理診斷及護理措施 焦慮：焦慮：與擔心手術及預后有關與擔心手術及預后有關 護理目標：患者焦慮減輕護理目標：患者焦慮減輕 護理措施：護理措施： 1.向病人講解有關手術的目的及轉(zhuǎn)歸方面的知向病人講解有關手術的目的及轉(zhuǎn)歸方面的知識，讓病人認識

17、到手術治療的必要性。識，讓病人認識到手術治療的必要性。 2.鼓勵病人表達自己內(nèi)心感受，說出對手術、鼓勵病人表達自己內(nèi)心感受，說出對手術、用藥、生活方面的要求，給予合理滿足。用藥、生活方面的要求，給予合理滿足。 3.對手術可能導致的不適及并發(fā)癥，在術前做對手術可能導致的不適及并發(fā)癥，在術前做充分的交待，以取得病人及家屬的理解與合作。充分的交待，以取得病人及家屬的理解與合作。 4.采取現(xiàn)身說法，介紹同種病例的病人的治療采取現(xiàn)身說法，介紹同種病例的病人的治療效果，讓病人有安全感。效果，讓病人有安全感。 5.術前給予充足的營養(yǎng)支持。術前給予充足的營養(yǎng)支持。 評價：評價： 患者焦慮減輕患者焦慮減輕術前護

18、理診斷及護理措施術前護理診斷及護理措施舒適的改變舒適的改變：與頸椎病引起的疼痛麻木有關：與頸椎病引起的疼痛麻木有關護理目標：護理目標：病人能講出疼痛程度和止痛效果，達到有效止痛。病人能講出疼痛程度和止痛效果，達到有效止痛。護理措施：護理措施： 1.1.觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時 間，疼痛發(fā)生時的伴隨癥狀及心理反應，給予間，疼痛發(fā)生時的伴隨癥狀及心理反應，給予 疼痛評分。疼痛評分。 2.2.減少或限制增加疼痛的因素。減少或限制增加疼痛的因素。 3.3.指導并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實施松弛療法，指導并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實施松弛療法， 如聽音樂等。如

19、聽音樂等。 4.4.指導并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢以緩指導并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢以緩 解疼痛。解疼痛。 5.5.穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對現(xiàn)實，增加穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對現(xiàn)實，增加 病人對疼痛的耐受性。病人對疼痛的耐受性。 6.6.疼痛評分大于等于疼痛評分大于等于4 4分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀 察止痛效果及藥物副作用。察止痛效果及藥物副作用。評價：患者自覺較舒適評價：患者自覺較舒適術前護理診斷及護理措施術前護理診斷及護理措施知識缺乏：知識缺乏：缺乏手術的相關知識缺乏手術的相關知識護理目標：患者能了解手術的相關知識護理目標：患者能了解手術的相關知識

20、 護理措施：護理措施： 1、講解有關疾病知識及手術前后注意事項。、講解有關疾病知識及手術前后注意事項。 2、指導并訓練患者深呼吸和有效咳嗽，床上大小便、指導并訓練患者深呼吸和有效咳嗽，床上大小便 及肢體的活動。及肢體的活動。 3、指導患者做術前訓練：前路術前做氣管和食管推、指導患者做術前訓練：前路術前做氣管和食管推 移訓練。后路手術做俯臥位訓練。移訓練。后路手術做俯臥位訓練。 4、術前指導患者禁食、術前指導患者禁食8小時，禁飲小時，禁飲4小時。小時。 評價：患者能掌握疾病的術前相關知識評價：患者能掌握疾病的術前相關知識術前護理診斷及護理措施術前護理診斷及護理措施 生命體征改變的可能：生命體征改

21、變的可能：與術中出血、麻醉等有關與術中出血、麻醉等有關 護理目標：患者生命體征平穩(wěn)護理目標：患者生命體征平穩(wěn) 護理措施：護理措施：1、觀察病人的血壓、體溫、脈搏、呼吸、血、觀察病人的血壓、體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度，保持呼吸道通暢，給予氧氣氧飽和度，保持呼吸道通暢，給予氧氣 吸入。吸入。 2、觀察切口敷料情況，觀察切口引流管的顏、觀察切口敷料情況，觀察切口引流管的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常應立即匯報醫(yī)生。色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常應立即匯報醫(yī)生。 3、觀察尿量。、觀察尿量。 4、加強巡視，嚴密觀察病情變化。、加強巡視，嚴密觀察病情變化。 評價：患者生命體征平穩(wěn)評價：患者生命體征平穩(wěn)術前護理診斷及護

22、理措施術前護理診斷及護理措施有窒息的可能：有窒息的可能：與創(chuàng)傷后切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管，喉痙攣有關與創(chuàng)傷后切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管，喉痙攣有關。護理目標：護理目標：病人呼吸道通暢；傷口引流通暢，無血腫壓迫；病人未出現(xiàn)窒息。病人呼吸道通暢；傷口引流通暢，無血腫壓迫；病人未出現(xiàn)窒息。 護理措施：護理措施：1 1、術前適應性準備：術前作氣管推移訓練。、術前適應性準備：術前作氣管推移訓練。 2 2、給予氧氣吸入，密切觀察呼吸的頻率，節(jié)律及深度，有無呼吸困難、給予氧氣吸入，密切觀察呼吸的頻率，節(jié)律及深度，有無呼吸困難 等缺氧癥狀，監(jiān)測血氧飽和度，床邊備吸痰裝置、氣切包。等缺氧癥狀，監(jiān)測血氧飽和度，

23、床邊備吸痰裝置、氣切包。 3 3、觀察切口敷料滲血情況，警惕血腫壓迫脊髓、氣管引起窒息。（、觀察切口敷料滲血情況，警惕血腫壓迫脊髓、氣管引起窒息。（1 1） 保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量。（保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量。（2 2）觀察頸部切）觀察頸部切 口敷料滲血及頸部腫脹情況。（口敷料滲血及頸部腫脹情況。（3 3）一旦發(fā)現(xiàn)血腫壓迫，出現(xiàn)呼吸）一旦發(fā)現(xiàn)血腫壓迫，出現(xiàn)呼吸 困難、煩躁、氣促、紫紺等窒息先兆，立即匯報醫(yī)生予以緊急處理。困難、煩躁、氣促、紫紺等窒息先兆，立即匯報醫(yī)生予以緊急處理。 （協(xié)助醫(yī)生敞開傷口，剪開縫線，清除血腫。若血腫清除后呼吸仍（協(xié)助醫(yī)生敞開傷口，剪

24、開縫線，清除血腫。若血腫清除后呼吸仍 未改善，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開。未改善，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開。 4 4、頸圍固定，頸部兩側(cè)置沙袋制動，嚴防頭頸部突然轉(zhuǎn)動致頸部植骨、頸圍固定，頸部兩側(cè)置沙袋制動，嚴防頭頸部突然轉(zhuǎn)動致頸部植骨 塊松動，壓迫氣管而窒息。塊松動，壓迫氣管而窒息。 5 5、進食注意事項：（、進食注意事項：（1 1）術后）術后6 6小時后進食溫涼流質(zhì)飲食（進食流質(zhì)小時后進食溫涼流質(zhì)飲食（進食流質(zhì)- - 半流質(zhì)半流質(zhì)- -軟食）（軟食）（2 2）飲水、進食速度宜慢且均勻，觀察有無嗆咳。）飲水、進食速度宜慢且均勻，觀察有無嗆咳。 6 6、遵醫(yī)囑使用脫水劑和少量激素，以減輕頸部脊髓水腫，防止窒

25、息。、遵醫(yī)囑使用脫水劑和少量激素，以減輕頸部脊髓水腫，防止窒息。 評價：評價：2013-09-112013-09-11 患者呼吸通暢，未發(fā)生窒息患者呼吸通暢，未發(fā)生窒息術前護理診斷及護理措施術前護理診斷及護理措施 疼痛：疼痛：與手術創(chuàng)傷有關與手術創(chuàng)傷有關 護理目標：護理目標：病人能講出疼痛程度和止痛效果，達到有效止痛。病人能講出疼痛程度和止痛效果，達到有效止痛。 護理措施：護理措施：1 1、觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時間，疼痛、觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時間，疼痛 發(fā)生時的伴隨癥狀及心理反應，給予疼痛評分。發(fā)生時的伴隨癥狀及心理反應，給予疼痛評分。 2 2、減少或限制增加疼

26、痛的因素。、減少或限制增加疼痛的因素。 3 3、指導并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實施松弛療法，如聽音、指導并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實施松弛療法，如聽音樂等。樂等。 4 4、指導并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢以緩解疼痛、指導并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢以緩解疼痛。 5 5、穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對現(xiàn)實，增加病人對、穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對現(xiàn)實，增加病人對疼痛的耐受性。疼痛的耐受性。 6 6、疼痛評分大于等于、疼痛評分大于等于4 4分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察止痛分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察止痛效果及藥物副作用。效果及藥物副作用。 評價：患者疼痛減輕評價：患者疼痛減輕術前護理診斷及護理措施術前護

27、理診斷及護理措施軀體移動障礙：軀體移動障礙：與術后疼痛、頸部制動有關與術后疼痛、頸部制動有關護理目標護理目標:患者皮膚完好，臥床期間生活需要得到滿足?；颊咂つw完好，臥床期間生活需要得到滿足。護理措施：護理措施：1、術后早期進行肌肉和關節(jié)的主動活動。、術后早期進行肌肉和關節(jié)的主動活動。 2、軸線翻身，移動病人時，動作協(xié)調(diào)一致，平移時應多、軸線翻身，移動病人時，動作協(xié)調(diào)一致，平移時應多人將人將 患患 者平直托起，專人固定頭部。翻身時保持頸肩腰在一直線，者平直托起，專人固定頭部。翻身時保持頸肩腰在一直線，避免扭曲。避免扭曲。 3、協(xié)助病人臥床期間洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動、協(xié)助病人臥床期間洗漱、

28、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。等。 4、告訴病人疾病康復的過程，增加自信心，并逐漸增加、告訴病人疾病康復的過程，增加自信心，并逐漸增加自理自理 能力。能力。評價：患者皮膚完好，臥床期間生活需要得到滿足評價：患者皮膚完好，臥床期間生活需要得到滿足術前護理診斷及護理措施術前護理診斷及護理措施排尿模式的改變：排尿模式的改變：與全麻后排尿反射障礙有關與全麻后排尿反射障礙有關護理目標：患者能適應留置導尿、拔除尿管后小便能自解護理目標：患者能適應留置導尿、拔除尿管后小便能自解 護理措施：護理措施：1.妥善固定導尿管，防止受壓、妥善固定導尿管，防止受壓、扭曲、牽拉、折疊、扭曲、牽拉、折疊、 滑脫滑脫。 2.保

29、持導尿管引流通暢，如有異常應及時處理。保持導尿管引流通暢，如有異常應及時處理。 3.鼓勵病人多飲水，每日飲水量達鼓勵病人多飲水，每日飲水量達2000ml以上，以稀釋尿以上，以稀釋尿液達液達 到?jīng)_洗膀胱的作用。到?jīng)_洗膀胱的作用。 4.每日會陰護理兩次，保持會陰部清潔，定期更換尿袋。每日會陰護理兩次，保持會陰部清潔，定期更換尿袋。 5.導尿管拔除后，清洗會陰部，協(xié)助患者穿衣褲，囑病人導尿管拔除后，清洗會陰部，協(xié)助患者穿衣褲，囑病人少量多次飲水，每少量多次飲水，每2-3小時排尿一次。小時排尿一次。 評價：評價： 拔除導尿管，患者小便自解。拔除導尿管，患者小便自解。術前護理診斷及護理措施術前護理診斷及

30、護理措施腦脊液漏：腦脊液漏：與術中可能損傷硬脊膜有關與術中可能損傷硬脊膜有關 護理目標：病人出現(xiàn)腦脊液漏時能及時被發(fā)現(xiàn)并得到妥善處理護理目標：病人出現(xiàn)腦脊液漏時能及時被發(fā)現(xiàn)并得到妥善處理 護理措施：護理措施：1 1、密切觀察傷口引流液的量與色（淡紅色血性液、密切觀察傷口引流液的量與色（淡紅色血性液 體或清亮液體），出現(xiàn)腦脊液漏時，及時報告體或清亮液體），出現(xiàn)腦脊液漏時，及時報告 醫(yī)師。醫(yī)師。 2 2、觀察有無腦脊液流出過多后顱內(nèi)壓降低所致頭、觀察有無腦脊液流出過多后顱內(nèi)壓降低所致頭 痛、頭暈、嘔吐、血壓下降等癥狀痛、頭暈、嘔吐、血壓下降等癥狀, ,并做相應的并做相應的 處理。（處理。（1 1）

31、平臥位或頭低足高位。（）平臥位或頭低足高位。（2 2）遵醫(yī)）遵醫(yī) 囑口服淡鹽水或靜脈滴注氯化鈉溶液。囑口服淡鹽水或靜脈滴注氯化鈉溶液。 3 3、預防感染（、預防感染（1 1）及時更換被腦脊液污染的敷料）及時更換被腦脊液污染的敷料 （2 2）更換引流裝置、傾倒引流液時嚴格無菌）更換引流裝置、傾倒引流液時嚴格無菌 操作，以防逆行感染。（操作，以防逆行感染。（3 3）遵醫(yī)囑使用抗生）遵醫(yī)囑使用抗生 素。（素。（4 4）觀察體溫及有無顱內(nèi)感染征象。（）觀察體溫及有無顱內(nèi)感染征象。（5 5） 加強營養(yǎng)，增加抵抗力。加強營養(yǎng)，增加抵抗力。 評價：引流管拔除，未發(fā)生腦脊液漏。評價：引流管拔除，未發(fā)生腦脊液漏

32、。術前護理診斷及護理措施術前護理診斷及護理措施有跌倒的可能：有跌倒的可能：與體質(zhì)虛弱、肌力四級有關與體質(zhì)虛弱、肌力四級有關 護理目標：患者下床活動期間不發(fā)生跌倒護理目標：患者下床活動期間不發(fā)生跌倒 護理措施：護理措施：1 1、向患者及家屬宣教預防跌倒的重要性，取得理解和配合。、向患者及家屬宣教預防跌倒的重要性，取得理解和配合。 2 2、指導患者改變體位速度緩慢，無頭暈等現(xiàn)象，可從床邊站、指導患者改變體位速度緩慢，無頭暈等現(xiàn)象，可從床邊站立逐步過渡到室內(nèi)、走廊行走。立逐步過渡到室內(nèi)、走廊行走。 3 3、頸托固定，有專人陪同，穿防滑鞋，地面潮濕時避免行走、頸托固定，有專人陪同，穿防滑鞋，地面潮濕時避免行走。 4 4、病區(qū)跌倒的高危環(huán)境放置防跌倒的標識。、病區(qū)跌倒的高危環(huán)境放置防跌倒的標識。 評價：患者未發(fā)生跌倒不良事件評價：患者未發(fā)生跌倒不良事件術前護