休克與液體復(fù)蘇

1、Case discussion李瑞杰CaseCase 患者男性，76歲，主因腹痛20天，加重1天為主訴2014-6-20日17時(shí)30分入院。 入院查體：T：37.8；P：116次/分；R：20次/分；BP：108/85mmHg。意識(shí)清楚，痛苦貌。腹部查體，觸之肌緊張，上腹部壓痛，反跳痛。 否認(rèn)其他病史CaseCase 門診檢查：血液分析：wbc：13.03*109；中性粒細(xì)胞絕對(duì)值：9.46*109，中性粒細(xì)胞百分比：72.6%。 腹部彩超：脂肪肝；胰腺顯示不清；腹腔積液。 腹部CT：脂肪肝；隔下游離氣體；盆腔腸管聚集。CaseCase 入院后急診行剖腹探查術(shù)，證實(shí)胃穿孔導(dǎo)致急性腹腔感染。行修

2、補(bǔ)術(shù),帶胃小彎、盆腔引流返回病房。 麻醉方式為腰硬，麻醉過程中患者有一過性低血壓、呼吸減慢等癥狀。共補(bǔ)液2600ml(血漿500ml、乳酸鈉林格1000ml、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)550ml、氯化鈉350ml、碳酸氫鈉200ml）。術(shù)中出量300ml。CaseCase 術(shù)前4小時(shí)入量954ml，出量168ml。（其中18時(shí)至20時(shí)尿量為20ml。入院后呼吸頻率增快至25次/分以上。21日晚上出現(xiàn)尿量減少，血氧偏低，呼吸急促癥狀。24日5時(shí)至15時(shí)尿量持續(xù)減少，12時(shí)至13時(shí)無尿，至14小時(shí)兩小時(shí)尿量24ml。15時(shí)后給予速尿應(yīng)用尿量增多，至22時(shí)尿量再次減少，行左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)CVP補(bǔ)液，夜間共

3、補(bǔ)液晶體3000ml，706代血漿500ml，白蛋白10g，補(bǔ)液后尿量增多。25日晚間尿量再次減少，給予血漿300ml后尿量再次增多。26日小時(shí)尿量仍有減少。question orquestion or problem problem The patient is septic shock? The patient is AKI? The patient is ARDS? The Patients need resuscitation? What is the goal of resuscitation? Observation and nursing care of patients wit

4、h septic shock. 休克休克是指機(jī)體在各種致病因素侵襲下引起的是指機(jī)體在各種致病因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細(xì)以有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂及主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危胞代謝紊亂及主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合征。因此，休克本身不是一個(gè)獨(dú)立的急綜合征。因此，休克本身不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由各種原因?qū)е乱粋€(gè)共同的病理疾病，而是由各種原因?qū)е乱粋€(gè)共同的病理生理過程，常可發(fā)展成為多器官功能障礙綜生理過程，?？砂l(fā)展成為多器官功能障礙綜合征，其臨床死亡率較高。合征，其臨床死亡率較高。 Definition of ShockDefinition o

5、f Shock 休克的發(fā)病機(jī)制休克的發(fā)病機(jī)制血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常正常血液循環(huán)的條件血容量血容量 心泵功能障礙心泵功能障礙血管容量血管容量 休休克克病因病因血容量不足 如大量出血、失水、失血漿等，使血容量急劇減少。創(chuàng)傷 由嚴(yán)重的創(chuàng)傷、骨折等引起內(nèi)臟、肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，同時(shí)可伴有失血的因素存在。感染 由細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體、衣原體、原蟲等微生物感染引起中毒性休克。過敏 由某些藥物或生物制品引起過敏反應(yīng)，使血管擴(kuò)張、血管通透性增加所致。心源性因素 由于心臟疾病引起心輸出量急劇減少所致，常繼發(fā)于急性心肌梗死、嚴(yán)重心率失常、心肌炎、心肌病、風(fēng)

6、心、先心等心臟疾患。內(nèi)分泌因素 由 某些內(nèi)分泌紊亂引起的疾病，在一定條件下可發(fā)生休克，如嗜鉻細(xì)胞瘤、粘液性水腫、腦垂體前葉功能低下引起的混換衰竭性休克等。神經(jīng)源性因素 劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等可引起血管緊張度的突然喪失，造成反射性周圍血管擴(kuò)張，有效血容量相對(duì)減少，血壓下降。 休克的分類與特點(diǎn)按病因分類按病因分類按病理生理學(xué)分類按病理生理學(xué)分類分布性休克分布性休克心源性休克心源性休克低血容量性休克低血容量性休克梗阻性休克梗阻性休克按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類低動(dòng)力型休克高動(dòng)力型休克 分布性休克 常見病因常見病因 感 染 性 休 克感 染 性 休 克 ( s e p t

7、 i c ( s e p t i c shock)shock) 中毒性休克中毒性休克 過敏性休克過敏性休克 神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 內(nèi)分泌性休克內(nèi)分泌性休克 血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)v高心輸出量高心輸出量v高氧輸送高氧輸送v低外周血管阻力低外周血管阻力v血管收縮舒張異常導(dǎo)致血管收縮舒張異常導(dǎo)致血流分布異常血流分布異常全身炎癥反應(yīng)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上） 體溫：38oc或90次/分； 呼吸：呼吸頻率20次/分，或者動(dòng)脈血二氧化碳分壓 12*109/L,或10% Diagnostic criteria of septic shockDiagnos

8、tic criteria of septic shock 有明確感染灶； 有全身炎癥反應(yīng)存在； 收縮壓低于90mmHg，或較原來基礎(chǔ)值下降40mmHg，經(jīng)液體復(fù)蘇后1小時(shí)不能恢復(fù)或需血管活性藥維持； 伴有器官組織的低灌注，如尿量30ml/h,或有急性意識(shí)障礙等； 血培養(yǎng)可能有致病微生物生長(zhǎng)。question orquestion or problem problem The patient is septic shock? The patient is AKI? The patient is ARDS? The Patients need resuscitation? What is the

9、goal of resuscitation? Observation and nursing care of patients with septic shock.Definition of Definition of A AKIKI AKI is defined as any of the following (Not Graded ): Increase in SCr by 0.3 mg/dl ( 26.5 lmol/l) within 48 hours; or Increase in SCr to 1.5 times baseline, which is known or presume

10、d to have occurred within the prior 7 days; or Urine volume 0.5 ml/kg/h for 6 hour急性透析質(zhì)量倡議(ADQI) RIFLE標(biāo)準(zhǔn)AKIAKI的的RIFLERIFLE分期標(biāo)準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn)(2002)(2002) 分期 血肌酐(Scr)和腎小球?yàn)V過率標(biāo)準(zhǔn) 尿量標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)(risk) Scr增至基線的150%或GFR下降 25% 0.5ml/kg/h 時(shí)間超過6h損傷(injury) Scr增至基線的200%或GFR下降50% 0.5ml/kg/h 時(shí)間超過12h衰竭(failure) Scr增至基線的300%或GFR下降75

11、% 0.3ml/kg/h 時(shí)間超過24h或無尿12h 腎功能喪失(loss) 持續(xù)腎衰竭=腎功能完全消失4周 終末期腎病(ESRD) Scr增至基線的150%或GFR下降 25% 臨床病史和體格檢查KDIGO-AKI分級(jí)級(jí)診斷流程AKI若存在高危因素、繼續(xù)監(jiān)測(cè)腎動(dòng)脈狹窄血栓性微血管病腎小動(dòng)脈疾病多發(fā)性骨髓瘤缺血性中 毒是炎癥(膿毒血癥)是 泌尿道超聲 確診腎后梗阻實(shí)驗(yàn)室檢查AKI分期腎灌流不足腎后梗阻確切病因非特異性病因否否否是是急性間質(zhì)性腎炎腎小球腎炎容量不足心 衰其他否Definition of Definition of A ARDSRDS ARDS是發(fā)生于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾

12、病過程中，由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺部上皮細(xì)胞損傷引起彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合癥。X線胸片呈現(xiàn)斑片狀陰影為其影像學(xué)特征；肺容積減少；肺順應(yīng)性降低和嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為其病理生理特征。引起引起ARDSARDS的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素ARDSARDS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制柏林柏林ARDSARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限 發(fā)病一周以內(nèi)，有已知的呼吸系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)或新/加 重的呼吸系統(tǒng)癥狀胸部影像a 雙肺透光度減弱-不能完全用肺內(nèi)液體漏出，大葉/肺不張， 或結(jié)節(jié)病變解釋的肺水腫原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液體輸入過多解釋的；在沒有 危險(xiǎn)因素存在的情況下，需要

13、做客觀的檢查（如心臟超聲） 以除外由于靜水壓增高所致的肺水腫氧合狀態(tài)b 輕 度 中 度 重 度 200 PaO2/FiO2300 with 100 PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2100 with PEEP or CPAP 5cmH20c PEEP 5cmH20 PEEP 5cmH20 a 胸片或CT b 如海拔高高超過1千米要做校正PaO2/FiO2（大氣壓/760） c 輕型病人可考慮無創(chuàng)通氣ARDSARDS與心源性肺水腫的鑒別診斷與心源性肺水腫的鑒別診斷What is the fluid resuscitation?What is the fluid resusci

14、tation? 靜脈液體復(fù)蘇是急危重病醫(yī)學(xué)的重要組成部分,液體復(fù)蘇的根本目標(biāo)就是糾正低血容量,增加有效循環(huán)血量,以保證有效的心輸出量和器官的血流灌注。液體復(fù)蘇是一種診斷和治療低血容量的有效方法之一。液體復(fù)蘇的失敗往往會(huì)導(dǎo)致病人發(fā)生多器官功能不全綜合征(MODS),甚至死亡。體液的組成：細(xì)胞內(nèi)液（細(xì)胞內(nèi)液（ICFICF）占占40%40%細(xì)胞外液（細(xì)胞外液（ECFECF）占占20%20%血漿占體重的血漿占體重的5%5%組織間液占體重的組織間液占體重的15%15%l成人體液成人體液（ 占體重的占體重的60%）容量判定的內(nèi)在聯(lián)系HRSVEDVESVVagalstimulationsympathetic

15、stimulationEDP(CVP)complianceArterialpressurecontractilitydecreasesincreaseincreaseTissue healthe.g. O2, pHC.O 病史和體格檢查病史和體格檢查 病史對(duì)于低血容量的診斷是有幫助的,但其作用甚微。低血容量后期表現(xiàn)主要有少尿、心動(dòng)過速和低血壓。大多數(shù)臨床醫(yī)師將血壓、心率和尿量作為判斷灌注是否充分的證據(jù)。然而很多病人處于休克代償狀態(tài),血流分配不均而生命體征卻正常,但存在組織灌注不足。此時(shí),在血壓、心率和尿量均正常時(shí)停止補(bǔ)液治療,病人就可能發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。

16、中心靜脈壓a a波：舒張末期；波：舒張末期；c c波：三尖瓣關(guān)閉；波：三尖瓣關(guān)閉；v v波：心房充盈；波：心房充盈；x x降：心房舒張；降：心房舒張；y y降：心室舒張降：心室舒張a a波：在波：在P P波后，波后，PRPR間期內(nèi)出現(xiàn)；間期內(nèi)出現(xiàn)；c c波：在波：在QRSQRS末，末，RSTRST連接處出現(xiàn)；連接處出現(xiàn)；v v波：在波：在T T波后出現(xiàn)。波后出現(xiàn)。中心靜脈壓 呼吸對(duì)波形的影響呼吸對(duì)波形的影響 胸腔內(nèi)壓力胸腔內(nèi)壓力 自主呼吸時(shí)，吸氣相壓力降低，呼氣相壓力升高自主呼吸時(shí)，吸氣相壓力降低，呼氣相壓力升高 正壓通氣時(shí)，吸氣相壓力升高，而呼氣相壓力降低正壓通氣時(shí)，吸氣相壓力升高，而呼氣相

17、壓力降低CVP 容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)LoadingLoading 250ml NaCl, 250ml NaCl, 乳酸林格氏液或膠體液，在乳酸林格氏液或膠體液，在1520 min1520 min內(nèi)內(nèi)快速靜點(diǎn)觀察快速靜點(diǎn)觀察CVP CVP 變化幅度：變化幅度： 2 cmH5 cmH 5 cmH2 2O O （3.5mmHg3.5mmHg） stop loading test stop loading testCVP 液體負(fù)荷試驗(yàn)液體負(fù)荷試驗(yàn)LoadingLoading（指南推薦）（指南推薦）晶體液晶體液 500-1000ml /30min, 500-1000ml /30min, 膠體液膠體液

18、 300-500ml /30min300-500ml /30min，觀察觀察CVP CVP 變化幅度：變化幅度： 2 cmH5 cmH 5 cmH2 2O O （3.5mmHg3.5mmHg） stop loading test stop loading test35PLR容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)PLRPLR 先先4545半臥位半臥位 平臥后抬高下肢平臥后抬高下肢45451 1分鐘，分鐘， 觀察觀察CVPCVP變化變化 再恢復(fù)半臥位，觀察再恢復(fù)半臥位，觀察CVPCVP變化變化中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度 組織灌注指標(biāo)乳酸、ScvO2、胃粘膜pHi 來自上、下腔靜脈和冠狀靜脈竇的血液經(jīng)過

19、右心室才能較好的混合，所以，肺動(dòng)脈的血才是理想的混合靜脈血。 嚴(yán)格講應(yīng)通過SWAN-GANZ導(dǎo)管抽??；通常也可通過CVP導(dǎo)管抽取。然后，進(jìn)行血?dú)夥治觥?將動(dòng)脈血?dú)夂椭行撵o脈血?dú)饨Y(jié)合分析，則能對(duì)組織缺氧有更全面地了解。平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓 平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓) 平均動(dòng)脈壓=外周阻力心輸出量 氧輸送：DO2=CaO2CO10 MAP與術(shù)后并發(fā)癥存在相關(guān)性 Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg. 1999;89:514-51938全心功能連續(xù)監(jiān)測(cè)PiCCO 功能性血流動(dòng)力學(xué)功能性血流動(dòng)力學(xué)每搏量變異率每搏量變異率SVVSVVSVmax

20、SVminSVmeanSVmax SVminSVV =SVmean123減輕全身性炎癥介質(zhì)的釋放改善微循環(huán)及臟器灌注，改善組織氧供迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量5良好的安全性，不影響下一步治療4減少多臟器功能不全綜合征（MODS）6為臨床治療爭(zhēng)取時(shí)間核心目的改善微循環(huán)及臟器灌注40容量管理的目標(biāo)最初最初6 6小時(shí)通過輸液應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)小時(shí)通過輸液應(yīng)達(dá)到的目標(biāo) CVP: 8-12 mmHgCVP: 8-12 mmHg PAWP PAWP：12-15 mmHg12-15 mmHg MAP65 mmHg MAP65 mmHg Urine output Urine output 0.5 ml/kg/min0.5

21、 ml/kg/min ScvOScvO2 270%70%容量管理的目標(biāo)容量管理的目標(biāo)中、小手術(shù)與禁食水患者的容量估算 禁食水患者的4-2-1法則 補(bǔ)液量=104+102+(體重-20) 1 禁食時(shí)間 100 ml禁食時(shí)間 中、小手術(shù)圍手術(shù)期一天的容量估算 補(bǔ)液量=10100+1050 +(體重-20) 20 (禁食時(shí)間/24)+ 104+102+(體重-20) 1 禁食時(shí)間+(6體重手術(shù)時(shí)間）+失血量 2500 ml+失血量容量管理的目標(biāo)容量管理的目標(biāo) 為什么重度創(chuàng)傷和大手術(shù)的容量估算不準(zhǔn)？ 大量炎癥介質(zhì)釋放致容量血管擴(kuò)張有效循環(huán)血量減少； 大量炎癥介質(zhì)釋放致毛細(xì)血管滲漏液體向第三間隙轉(zhuǎn)移；

22、產(chǎn)生非功能性細(xì)胞外液 上腹部手術(shù) 10 15ml/kgh 胸、下腹、下肢 5 10ml/kgh容量管理的目標(biāo)容量管理的目標(biāo)創(chuàng)傷失血患者在確切止血之前 如果意識(shí)清楚、橈動(dòng)脈有力，便不需給予輸液； 如脈搏微弱和意識(shí)水平降低者應(yīng)給予輸液； 輸液應(yīng)使MAP60mmHg；SAP80-85mmHg； 在緊急情況下，不允許為選擇液體而貽誤復(fù)蘇； 如果條件和病人情況允許，則鼓勵(lì)對(duì)病人選擇最恰當(dāng)?shù)囊后w和更合適的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行輸液治療。 美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)、加拿大創(chuàng)傷學(xué)會(huì)：2003年指南容量管理的目標(biāo)容量管理的目標(biāo) 如果在最初6小時(shí)治療中，CVP達(dá)標(biāo)，而MAP65 mmHg 應(yīng)用血管活性藥物去甲腎上腺素和多巴胺

23、是一線藥物 容量管理的目標(biāo)容量管理的目標(biāo) 如 果 在 最 初 6 小 時(shí) 治 療 中 ， C V P 達(dá) 標(biāo) ， 而ScvO270% 輸入壓積紅細(xì)胞達(dá)到 hematocrit30% and/or 靜脈泵入多巴酚丁胺 up to a maximun of 20 gkg-1min-1優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)晶體液補(bǔ)充組織間液擴(kuò)容效應(yīng)差增加尿量擴(kuò)容維持時(shí)間短 (2030min)費(fèi)用低組織和細(xì)胞易水腫膠體液擴(kuò)容效果好影響凝血功能、過敏擴(kuò)容維持時(shí)間長(zhǎng) (36h)降低腎小球?yàn)V過不易引起組織水腫費(fèi)用高晶體液的問題晶體液的問題 補(bǔ)充血容量不能用葡萄糖！ 靜脈輸入500毫升5葡萄糖溶液后其擴(kuò)容效應(yīng)為：5003000/42000

24、=36 (m1) 低氧/低血壓或者循環(huán)阻斷時(shí),葡萄糖在無氧代謝下形成乳酸,會(huì)加重細(xì)胞的酸中毒. 生理鹽水和Ringers 擴(kuò)容效果 生理鹽水和林格氏液與血漿滲透壓相當(dāng) 擴(kuò)容效應(yīng)：5003000/14000=107 (m1) Na Cl K Ca 其他 pH 滲透壓葡萄糖 0 0 0 0 5%糖 4.5 2520.9%NaCl 154 154 0 0 0 5.0 308林格 146 154 4 2.2 5.5 306乳酸林格 130 109 4 3 28 6.5 273醋酸林格 130 106 4 3 28 7.4 270羥乙基 154 154 0 0 6g 3.5-6.0膠體液的問題膠體液的問

25、題 明膠 牛膠原經(jīng)水解配制而成，通常使用的制劑為琥珀膽堿化明膠（佳樂施）、尿素交聯(lián)明膠多肽（海脈素）和聚明膠肽； 分子量28kDa40kDa，擴(kuò)容指數(shù)1.0，半衰期4.5 ml/min/m2、DO2670 ml/min/m2、VO2166 ml/min/m2、酸堿平衡、血乳酸值和特殊器官的監(jiān)測(cè)等。顯然,它們的作用和不足都是并存的,并不能完全作為復(fù)蘇的最終目標(biāo)。補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則各型休克均存在有效循環(huán)血量不足，除心源性休克外，盡早、及時(shí)補(bǔ)充血容量是提高心輸出量、改善組織灌注的根本措施。補(bǔ)液量的確定應(yīng)遵循“需多少，補(bǔ)多少”的原則，采取充分?jǐn)U容的方法。根據(jù)休克類型和病人情況，考慮輸入液體的種類。一般認(rèn)

26、為大量補(bǔ)充晶體液，適量補(bǔ)充膠體液，高滲液體補(bǔ)超過400ml。晶體液常用乳酸鈉林格液或等滲鹽水，膠體液常用706代血漿、中分右旋糖酐，必要時(shí)輸成分血或全血。高滲液體包括高張鹽液（7.5%氯化鈉）或高張高滲液（7.5%氯化鈉、12%右旋糖酐），按3-4ml/kg補(bǔ)充。晶體液與膠體液數(shù)量之比為3：1.補(bǔ)液時(shí)，原則上先快后慢，連續(xù)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)血壓、尿量。脈搏、CVP、PCWP等指標(biāo)，可作為監(jiān)護(hù)輸液量和速度的參考指標(biāo)。 目前,選擇何種液體,何種復(fù)蘇終點(diǎn),以及何時(shí)輸血都沒有恰當(dāng)?shù)拇鸢?。唯一能肯定的是早期恰?dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇可以改善預(yù)后。 對(duì)于術(shù)后病人,血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)尤為重要Observation and nurs

27、ing care 休克的護(hù)理措施包括補(bǔ)充血容休克的護(hù)理措施包括補(bǔ)充血容量，改善組織灌注等等，具體量，改善組織灌注等等，具體護(hù)理措施請(qǐng)看以下詳細(xì)講解。護(hù)理措施請(qǐng)看以下詳細(xì)講解。 Observation 通過對(duì)生命通過對(duì)生命“八征八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥別病人是否屬于急危重癥TT、P P、R R、BPBP，C C、P P、U U、S S。1 1、體溫體溫（T T）：正常值為）：正常值為 36 36 37 37；體溫超過；體溫超過 3737稱為發(fā)熱，低于稱為發(fā)熱，低于 3535稱為低體溫。稱為低體溫。2 2、脈搏脈搏（P P）：正常）：正常 60

28、60 100 100次次/ /分、有力；同時(shí)聽分、有力；同時(shí)聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3 3、呼吸呼吸（R R）：正常）：正常 12 12 20 20次次/ /分、平穩(wěn)；同時(shí)聽分、平穩(wěn)；同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。Observation4 4、血壓血壓（BPBP）：正常血壓）：正常血壓120/80 mmHg120/80 mmHg或平均動(dòng)脈壓或平均動(dòng)脈壓 70 mmHg70 mmHg（平（平均動(dòng)脈壓舒張壓均動(dòng)脈壓舒張壓 1/31/3脈壓）一旦血壓脈壓）一旦血壓90/60 mmHg90

29、/60 mmHg 脈壓脈壓3030mmHgmmHg，應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過 90mmHg90mmHg，則稱之為高血壓。，則稱之為高血壓。5 5、神志神志（C C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分）：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分 9 9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷

30、（無肢昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。體反應(yīng)）三種程度。6、瞳孔瞳孔（P P）：）：正常直徑正常直徑 34mm34mm，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。為腦疝形成。Observation7 7、尿量尿量（U U）：）：正常正常 24hU100024hU10002000ml,2000ml,如果如果24h24h400ml400ml或或 17ml/h17ml/h稱為少尿、稱為少尿、2

31、4h24h 100ml/h100ml/h或或12h12h內(nèi)無尿內(nèi)無尿稱為無尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。稱為無尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8 8、皮膚黏膜皮膚黏膜（S S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了了 DICDIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。一、維持生命體征平穩(wěn)一、維持生命體征平穩(wěn) 嚴(yán)重休克病人應(yīng)安置在重癥病室內(nèi)監(jiān)護(hù)救治，病室內(nèi)保持溫度22-28度，濕度70%左右。病人采取休克臥位，以增加回心血量。及早建立靜脈通道，維持血壓。早期給予吸氧，保持氣道通暢，吸入氧濃度為40%左右。注意保暖，但不能體表加熱。二、密切監(jiān)測(cè)病情二、密切監(jiān)測(cè)病情 1.觀察生命體征、神志、尿量等的變化并記錄。 2.監(jiān)測(cè)重要生