綠色食品標(biāo)志申請(qǐng)書(初次申報(bào))

1、附件1綠色食品標(biāo)志使用申請(qǐng)書（初次申報(bào)）申請(qǐng)人（蓋章） 申 請(qǐng) 日 期 年 月 日填 寫 說(shuō) 明一、本申請(qǐng)書系審核申請(qǐng)使用綠色食品標(biāo)志的重要內(nèi)容，同時(shí)也是綠色食品信息采集的主要來(lái)源。與申報(bào)產(chǎn)品相關(guān)表格及項(xiàng)目應(yīng)如實(shí)、準(zhǔn)確、完整填寫，不得空缺；二、本申請(qǐng)書一式兩份，一份留存省綠辦，一份報(bào)送中國(guó)綠色食品發(fā)展中心。三、申請(qǐng)書的內(nèi)容可打印或用藍(lán)、黑鋼筆或簽字筆填寫，語(yǔ)言規(guī)范準(zhǔn)確、印章（簽名）端正清晰。四、申報(bào)產(chǎn)品應(yīng)按要求填寫申報(bào)產(chǎn)品情況表。五、申請(qǐng)書可從中國(guó)綠色食品網(wǎng)()或農(nóng)業(yè)部門 戶網(wǎng)綠色食品子站（）下載,用A4紙打印。六、本申請(qǐng)書由中國(guó)綠色食品發(fā)展中心負(fù)責(zé)解釋。保證執(zhí)行綠色食品標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范聲 明我單位

2、已充分了解綠色食品相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范、程序及標(biāo)志管理等有關(guān)規(guī)定，自愿將 產(chǎn)品申請(qǐng)使用綠色食品標(biāo)志?，F(xiàn)鄭重聲明如下：1.保證綠色食品標(biāo)志使用申請(qǐng)書中填寫的內(nèi)容和提供的有關(guān)材料全部真實(shí)、準(zhǔn)確，如有虛假成分，本單位愿承擔(dān)法律責(zé)任。2.保證嚴(yán)格按綠色食品相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范及標(biāo)志管理要求組織生產(chǎn)、加工和銷售。愿意接受中國(guó)綠色食品發(fā)展中心組織實(shí)施的相關(guān)檢查和企業(yè)年度檢查等監(jiān)督管理工作，并接受中國(guó)綠色食品發(fā)展中心所作決定。3.凡因產(chǎn)品質(zhì)量問題給綠色食品事業(yè)造成的不良影響，愿接受中國(guó)綠色食品發(fā)展中心所作的決定，并承擔(dān)經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。負(fù)責(zé)人（法人代表）簽字： 申請(qǐng)人(蓋章) 年 月 日表一 申請(qǐng)人概況申請(qǐng)人（中

3、文）申請(qǐng)人（英文）聯(lián)系地址郵 編網(wǎng)址http:/營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼負(fù)責(zé)人/法人代表座機(jī) 手機(jī)Email聯(lián) 系 人職務(wù)座機(jī)手機(jī)傳真Email龍頭企業(yè)國(guó)家級(jí)（ ）省級(jí)（ ）地市縣級(jí)（ ）年生產(chǎn)總值（萬(wàn)元）年利潤(rùn)（萬(wàn)元）企業(yè)簡(jiǎn)介表二 申報(bào)產(chǎn)品情況產(chǎn)品名稱商標(biāo)產(chǎn)量（噸）產(chǎn) 品年產(chǎn)值(萬(wàn)元）產(chǎn) 品年銷售額(萬(wàn)元)產(chǎn) 品 年出口量（噸）產(chǎn) 品年出口額(萬(wàn)美元)備注： 若此表不夠，可附頁(yè)。表三 種植情況農(nóng)林產(chǎn)品/飼料原料面積（萬(wàn)畝）年產(chǎn)量（噸）生長(zhǎng)周期（月月）農(nóng) 藥 使 用 情 況農(nóng)藥名稱及農(nóng)藥登記證號(hào)劑型規(guī)格目 的使 用方 法用量 (濃度)使 用次 數(shù)使 用時(shí) 間安 全間隔期 肥料（或基質(zhì)）使用情

4、況肥 料 （或基質(zhì)）名稱肥料種類使用方法使用時(shí)間每次用量(kg/畝)或基質(zhì)用量備注：1. “面積”填寫說(shuō)明：種植類產(chǎn)品填寫種植面積，畜牧養(yǎng)殖類產(chǎn)品填寫飼料原料種植面積，飼草及放牧作物需填草場(chǎng)面積，林產(chǎn)品填寫林地面積，蜂產(chǎn)品填寫蜜源植物或相關(guān)基地面積。2.生長(zhǎng)周期及農(nóng)藥使用情況請(qǐng)按不同茬口分別填寫。 3.生長(zhǎng)周期應(yīng)填寫：××月××日××月××日。 4.食用菌應(yīng)填寫基質(zhì)名稱及基質(zhì)用量。表四 養(yǎng)殖情況畜（禽/蜂）產(chǎn)品名稱養(yǎng)殖規(guī)模水產(chǎn)品名稱養(yǎng)殖面積（萬(wàn)畝）淡水海水飼料及飼料添加劑使用情況成份名稱比 例（%）年 用 量（噸）

5、來(lái) 源獸（漁）藥、疫苗、消毒劑使用情況藥劑名稱用 途使用時(shí)間使用方法使用量停藥期備注： 1.“養(yǎng)殖規(guī)?！碧顚懻f(shuō)明：畜禽/蜂產(chǎn)品，以“頭、羽、群”為單位填入。2.飼料及飼料添加劑使用情況應(yīng)按不同養(yǎng)殖階段分別填寫。表五 產(chǎn)品加工情況產(chǎn)品名稱年產(chǎn)量(噸)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)原料及食品添加劑使用情況名 稱比 例（%）年 用 量（噸）來(lái) 源加工助劑使用情況名 稱用 途比 例（）年用量（噸）來(lái) 源加工工藝基本情況工藝流程簡(jiǎn)圖 表六 原料供應(yīng)情況原料來(lái)源原 料 供 應(yīng) 情 況綠色食品企業(yè)名稱產(chǎn)品名稱使用量（噸）原 料標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)基地基地名稱使用面積（萬(wàn)畝）使用量（噸）綠色生資企業(yè)名稱產(chǎn)品名稱使用量（噸）備注：1.若此頁(yè)不夠，可附頁(yè)。 2.請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)原料的綠色食品證書、基地證明材料或綠色生資證書復(fù)