冠心病的診斷與治療實用教案

1、冠心?。ü谛牟。╟oronary atherosclerotic heart disease）：）：指冠狀動脈粥樣硬化病變使血管腔狹窄或阻塞，或（和）指冠狀動脈粥樣硬化病變使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣或心肌橋壓迫），或是各因冠狀動脈功能性改變（痙攣或心肌橋壓迫），或是各種全身性因素引起種全身性因素引起(ynq)心肌的氧供與需求失衡導(dǎo)致心肌的氧供與需求失衡導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起心肌缺血缺氧或壞死而引起(ynq)的心臟病，統(tǒng)稱為的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。ü跔顒用}性心臟?。╟oronary heart disease，CHD），簡稱冠心病。），簡稱冠心病。第1

2、頁/共59頁第一頁，共60頁。冠心病的臨床(ln chun)分型 穩(wěn)定型心絞痛（Stable angina） 急性(jxng)冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS) 特殊類型冠心病 第2頁/共59頁第二頁，共60頁。胸痛胸痛(xin tn)患者病史的采集患者病史的采集 既往史 心絞痛發(fā)作、心肌梗死、PCI、冠脈搭橋 家族史 早發(fā)的冠心病家族史（男性65歲，女性1mm預(yù)激綜合征室性起搏心律(xn l)正在服用地高辛第14頁/共59頁第十四頁，共60頁。冠心病的輔助冠心病的輔助(fzh)檢查檢查2. 核素心肌灌注顯像藥物負(fù)荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注顯像對冠心病診斷

3、的敏感性和特異性均高于運動(yndng)心電圖，對于微小冠狀動脈病變引起的X綜合征能夠顯示心肌缺血性改變。檢查結(jié)果正常者不必冠造 運動(yndng)核素心肌灌注顯像對于已明確診斷的冠心病患者可提供重要的預(yù)后信息；正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）對于冠心病的診斷具有較高的靈敏性與特異性，但其價格昂貴，不易普及第15頁/共59頁第十五頁，共60頁。冠心病的輔助冠心病的輔助(fzh)檢查檢查3. 冠狀動脈多層CT（螺旋CT ） 是顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查(jinch)方法，是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高的陰性預(yù)測價值 若CT冠狀動脈造影未見狹窄病變，且病人癥狀不典型，可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查

4、(jinch)4. 冠狀動脈造影 對于無創(chuàng)檢查(jinch)難以確定的患者和高危（兩個以上的危險因素）的心絞痛患者，冠狀動脈造影可明確冠脈的病變情況和明確診斷第16頁/共59頁第十六頁，共60頁。冠心病的輔助冠心病的輔助(fzh)檢查檢查 冠狀動脈造影的適應(yīng)癥 （1）嚴(yán)重的穩(wěn)定性心絞痛（CCS3級或以上）藥物不能控制者 （2）心電圖示束支傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異 性ST-T改變(gibin)者 （3）心臟停搏存活者 （4）嚴(yán)重的室性心律失常 （5）PCI或CABG術(shù)前方案的制定及術(shù)后再次發(fā)生中、重度心 絞痛者 （7）無創(chuàng)評價屬中-高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時 （6）無法

5、解釋的心力衰竭第17頁/共59頁第十七頁，共60頁。一、冠心病危險一、冠心病危險(wixin)因素的控因素的控制制第18頁/共59頁第十八頁，共60頁。第19頁/共59頁第十九頁，共60頁。 治療(zhlio)性生活方式的改變 初始治療(zhlio)藥物： 受體阻滯劑 ACEI ARB CCB 噻嗪類利尿劑第20頁/共59頁第二十頁，共60頁。第21頁/共59頁第二十一頁，共60頁。 治療治療(zhlio)(zhlio)血脂的血脂的“兩架馬車兩架馬車”改善生活方式(fngsh)的治療藥物(yow)治療第22頁/共59頁第二十二頁，共60頁。第23頁/共59頁第二十三頁，共60頁。第24頁/共5

6、9頁第二十四頁，共60頁。第25頁/共59頁第二十五頁，共60頁。風(fēng)險類別LDL-C目標(biāo)開始生活方式治 療考慮藥物治 療CHD或*CHD等危癥（10年風(fēng)險*20%）100mg/dl(2.6mmol/L)可選目標(biāo)： 70mg/dl(1.8mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)CHD極高危* 70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)第26頁/共59頁第二十六頁，共60頁。第27頁/共59頁第二十七頁，共60頁。第28頁/共59頁第二十八頁，共60頁。煙酸煙酸(yn sun)及其衍

7、生物：及其衍生物：煙酸煙酸(yn sun)緩釋劑：本悅，緩釋劑：本悅，5001000mg，1次次/晚晚阿昔莫司：樂脂平，阿昔莫司：樂脂平，5001200 mg，2次次/日日第29頁/共59頁第二十九頁，共60頁?？刂骑嬍乘幬镏委煼e極治療其它危險因子第30頁/共59頁第三十頁，共60頁。 目標(biāo)： 完全戒煙，并避免再次吸煙(x yn) 措施： 詢問吸煙(x yn)情況 了解戒煙意愿 制定戒煙計劃 指導(dǎo)采用戒煙藥物 避免被動吸煙(x yn)第31頁/共59頁第三十一頁，共60頁。目標(biāo)：體重指數(shù)24腰圍：男85，女80措施：評估體重和腰圍對超重和肥胖者進(jìn)行指導(dǎo)（營養(yǎng)、運動、改變行為）鼓勵(gl)超重者

8、采用低熱量飲食并增加規(guī)律運動第32頁/共59頁第三十二頁，共60頁。目標(biāo)：目標(biāo)：每天每天30分鐘，每周至少分鐘，每周至少5天天措施：措施：病情穩(wěn)定的冠心病患者病情穩(wěn)定的冠心病患者,每周每周5天天,每每天累計天累計30分鐘分鐘,低到中等強度的有低到中等強度的有氧運動氧運動,每周兩天訓(xùn)練每周兩天訓(xùn)練(xnlin)耐力耐力.心力衰竭和血運重建后的高?；颊咝牧λソ吆脱\重建后的高?；颊?在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行有計劃的運動在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行有計劃的運動第33頁/共59頁第三十三頁，共60頁。第34頁/共59頁第三十四頁，共60頁。5 5個數(shù)字個數(shù)字0 0（戒煙）（戒煙）3030（每天鍛煉（每天鍛煉(dunlin

9、)30(dunlin)30分鐘）分鐘）5 5（總膽固醇水平（總膽固醇水平5 mmol/L5 mmol/L）140140（收縮壓（收縮壓140 mmHg140 mmHg）90(90(舒張壓舒張壓90 mmHg) 90 mmHg) 第35頁/共59頁第三十五頁，共60頁。二二. 冠心病的藥物冠心病的藥物(yow)治療治療第36頁/共59頁第三十六頁，共60頁。1. 1.抗凝抗凝/ /抗血小板藥物抗血小板藥物(yow)(yow)血栓素血栓素A2(TXA2)A2(TXA2)抑制劑抑制劑: :拜阿司匹林，伯基，腸溶阿司匹林，拜阿司匹林，伯基，腸溶阿司匹林，75150mg/75150mg/天天推薦劑量推薦

10、劑量100 mg/1100 mg/1次次/ /天，懷疑天，懷疑ACSACS時時300 mg300 mg嚼服嚼服 花生花生(hu shn)(hu shn)四烯酸四烯酸 TXA2 TXA2抑制了抑制了TXA2TXA2依賴的血小板聚集和血管收縮依賴的血小板聚集和血管收縮第37頁/共59頁第三十七頁，共60頁。1. 1.抗凝抗凝/ /抗血小板藥物抗血小板藥物(yow)(yow)氯吡格雷：波立維氯吡格雷：波立維用法：用法：300600mg/日，維持日，維持(wich)量量75mg/日日 ADP + 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)血小板受體血小板受體 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1.不能耐受阿斯匹林不能耐受阿斯匹林2.急性冠脈綜合

11、征急性冠脈綜合征3.介入治療術(shù)后介入治療術(shù)后第38頁/共59頁第三十八頁，共60頁。1. 1.抗凝抗凝/ /抗血小板藥物抗血小板藥物(yow)(yow)噻氯匹定：抵克力得用法(yn f)：250500mg/次/日因副作用多，已很少使用。第39頁/共59頁第三十九頁，共60頁。2. 2. 溶栓藥物溶栓藥物(yow)(yow)1 1、尿激酶、尿激酶2 2、鏈激酶、鏈激酶3 3、rt-PArt-PA4 4、瑞替普酶、瑞替普酶第40頁/共59頁第四十頁，共60頁。3. 3. 抗心絞痛藥物抗心絞痛藥物(yow)(yow)（1）受體阻滯劑作用機制：減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，進(jìn)而減少(jinsho

12、)心肌耗氧量，延緩心絞痛發(fā)作和增加運動耐量適應(yīng)癥：心肌梗死病人的 二級預(yù)防（有效減少(jinsho)心臟事件，預(yù)防惡性心律失常事件），穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死可有效降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率第41頁/共59頁第四十一頁，共60頁。（1 1）受體阻滯劑受體阻滯劑比索洛爾：康可，博蘇，兼具脂溶性和水比索洛爾：康可，博蘇，兼具脂溶性和水溶性的選擇性溶性的選擇性 1 1受體阻滯劑，受體阻滯劑，2.52.520mg/20mg/日，分日，分1 12 2次口服次口服卡維地洛：達(dá)利全，脂溶性、非選擇性卡維地洛：達(dá)利全，脂溶性、非選擇性1 1、2 2受體和受體和1 1受體阻斷劑，受體阻斷劑，6.

13、256.2550mg/50mg/日，分日，分2 23 3次服用次服用美托洛爾：脂溶性、選擇性美托洛爾：脂溶性、選擇性1 1受體阻滯劑，受體阻滯劑， 25 25200 mg/200 mg/日，分日，分2 23 3次服用；靜次服用；靜脈脈5 mg/5 mg/次，間隔次，間隔 5min 5min后可再給后可再給1 12 2次次阿替洛爾：氨酰心安，水溶性選擇性阿替洛爾：氨酰心安，水溶性選擇性1 1受受體阻滯劑，體阻滯劑，2525100mg/100mg/日，分日，分1 12 2次次口服口服治療目標(biāo)：用藥治療目標(biāo)：用藥(yn yo)(yn yo)后心率降至后心率降至50506060次次/ /分分第42頁/

14、共59頁第四十二頁，共60頁。 受體阻滯劑的禁忌癥受體阻滯劑的禁忌癥心率(xn l)60次/min收縮壓0.24s嚴(yán)重阻塞性肺疾病或哮喘末梢循環(huán)灌注不良 相對禁忌癥： 哮喘病史 周圍血管(xugun)疾病 胰島素依賴性糖尿病第43頁/共59頁第四十三頁，共60頁。（2 2）硝酸）硝酸(xio sun)(xio sun)酯類酯類作用機制：擴張靜脈，降低心臟前負(fù)荷，減小室壁張力，減少回心血量擴張動脈，降低心臟后負(fù)荷，減少左室射血阻力，心肌耗氧量下降擴張冠狀動脈，并且擴張偏心性病變血管，開放冠脈側(cè)枝循環(huán)(xnhun)，降低冠脈阻力，增加冠脈血流量和氧供第44頁/共59頁第四十四頁，共60頁。Imdu

15、r-0007-5冠脈痙攣(jn lun)(jn lun)鈣拮抗劑冠脈狹窄(xizhi)(xizhi)受體阻滯劑硝酸酯硝酸(xio sun)(xio sun)酯適用于所有類型心絞痛第45頁/共59頁第四十五頁，共60頁。硝酸(xio sun)(xio sun)酯禁忌癥絕對(judu)(judu)禁忌證：該類藥物過敏相對(xingdu)(xingdu)禁忌癥：肥厚性梗阻型心肌病嚴(yán)重主動脈瓣狹窄低血壓 ( (收縮壓90 90 mmHg)mmHg)西地那非等 PDE5PDE5抑制劑2424小時內(nèi)第46頁/共59頁第四十六頁，共60頁。硝酸甘油硝酸甘油四種給藥途徑四種給藥途徑1.舌下含服：硝酸甘油片，耐

16、絞寧，舌下含服：硝酸甘油片，耐絞寧，0.5mg或或0.6mg/次次, 最大最大1.5mg，療效持續(xù)，療效持續(xù)1.57分分2.噴霧：硝酸甘油氣霧劑，噴霧：硝酸甘油氣霧劑，0.4mg/次，療效持續(xù)次，療效持續(xù)1.57分分3.經(jīng)皮貼劑：硝酸甘油敷貼劑，釋放經(jīng)皮貼劑：硝酸甘油敷貼劑，釋放0.20.8mg/h，共釋，共釋 放放12h4.靜脈：硝酸甘油注射劑，靜脈：硝酸甘油注射劑，10100g/min，每，每510min 增加增加510g，直至癥狀控制、血壓正常者收縮，直至癥狀控制、血壓正常者收縮 壓下降壓下降10mmHg，高血壓者下降，高血壓者下降30mmHg為有為有 效治療劑量，持續(xù)滴注效治療劑量，持

17、續(xù)滴注2448h。注意：耐藥性的產(chǎn)生注意：耐藥性的產(chǎn)生(chnshng)和預(yù)防和預(yù)防 第47頁/共59頁第四十七頁，共60頁。二硝酸二硝酸(xio sun)異山梨酯異山梨酯1.舌下：消心痛，515mg，療效持續(xù)60分以上2.口服：消心痛，1020mg/次，34次/日3.靜脈：愛倍，異舒吉，起始劑量(jling)30 g/min， 劑量(jling)范圍27mg/h第48頁/共59頁第四十八頁，共60頁。單硝酸異山梨單硝酸異山梨(shn l)酯酯口服藥物：口服藥物：依姆多，瑞德依姆多，瑞德(ru d)明，長效心痛明，長效心痛治，欣康，山蘇，艾斯莫，長效異治，欣康，山蘇，艾斯莫，長效異樂定，等樂定

18、，等用法：用法：2040mg，2次次/日（欣康，日（欣康，山蘇，長效山蘇，長效 心痛治）心痛治）4060mg，1次次/日（依姆多，日（依姆多， 瑞德瑞德(ru d)明，艾斯莫，明，艾斯莫，長效異樂定）長效異樂定） 第49頁/共59頁第四十九頁，共60頁。（3）鈣拮抗劑）鈣拮抗劑非二氫吡啶類：1.地爾硫卓：合心爽， 合貝爽 30mg, 3次/日 90mg,1次/日 靜脈(jngmi)：10mg，515 g/ kg / min， 滴注時間48h2. 維拉帕米：異搏定， 緩釋異搏定 80120mg，3次/日 90mg， 3次/日 第50頁/共59頁第五十頁，共60頁。（4 4）ACEI ACEI 或

19、或 ARBARBAMI早期使用能降低(jingd)死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全獲益最大。ACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普 利，依那普利等ARB：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，替米沙坦， 坎地沙坦第51頁/共59頁第五十一頁，共60頁。禁忌癥禁忌癥1.AMI急性期動脈收縮壓265mol/L）3.雙側(cè)腎動脈狹窄病史4.對ACEI過敏(gumn)5.妊娠、哺乳婦女第52頁/共59頁第五十二頁，共60頁。思考題思考題1.對冠心病高危病人如何進(jìn)行降調(diào)脂治療?2.2006WCC和ESC防控心血管疾病的5 個數(shù)字?3.硝酸酯類藥物的作用機制和靜脈(jngmi)用藥的特 點?第53頁/

20、共59頁第五十三頁，共60頁。病例病例(bngl)1(bngl)1 男性，60歲，發(fā)作性胸骨中下段燒灼感伴頸部緊縮感2個月，每于清晨迎風(fēng)走路超過(chogu)100米，或登樓梯快時發(fā)作，持續(xù)2-3分鐘，停止活動休息后緩解。既往血壓150/80mmHg，TC5.6mmol/L，LDL4.2mmol/L，TG3.1mmol/L，空腹血糖6.2mmol/L，餐后兩小時血糖8.1mmol/L。第54頁/共59頁第五十四頁，共60頁。病例病例(bngl)1(bngl)1問題1、請作出正確診斷2、請分析(fnx)危險因素3、請給出正確的治療方案第55頁/共59頁第五十五頁，共60頁。隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容隨訪間

21、隔隨訪間隔建立健康檔案輸入臨床信息系統(tǒng)建立健康檔案輸入臨床信息系統(tǒng)治療的第一年治療的第一年一年后一年后門診隨訪了解患者自覺癥狀，包括門診隨訪了解患者自覺癥狀，包括1. 體力活動水平下降與否體力活動水平下降與否2. 治療耐受程度治療耐受程度3. 是否有新的伴隨疾病；已有的伴隨疾病的是否有新的伴隨疾??；已有的伴隨疾病的 嚴(yán)重程度；對其治療是否加重了心絞痛嚴(yán)重程度；對其治療是否加重了心絞痛4. 心絞痛發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度加重與否心絞痛發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度加重與否5. 是否成功地消除了危險因素并增加了對是否成功地消除了危險因素并增加了對 危險因素的認(rèn)識危險因素的認(rèn)識4-12個月個月4-12個月個月門診隨訪評估病人當(dāng)前使用的所有抗心絞痛藥物門診隨訪評估病人當(dāng)前使用的所有抗心絞痛藥物及抗血小板治療情況及抗血小板治療情況4-12個月個月4-12個月個月門診隨訪評估病人生活方式、血糖、血脂、血壓門診隨訪評估病人生活方式、血糖、血脂、血壓的控制情況以及心功能情況，評估病人當(dāng)前使用的控制情況以及心功能情況，評估病人當(dāng)前使用的所有藥物的所有藥物4-12個月個月4-12個月個月體檢（體重、血壓、脈搏、頸靜脈、頸動脈、心體檢（體重、血壓、脈搏、頸靜脈、頸動脈、心臟、肺、血管、肝臟、有無浮腫等）臟、肺、血