病理生理學(xué)—酸堿平衡

1、酸酸堿堿平衡平衡紊亂紊亂溫州醫(yī)學(xué)院病生教研室溫州醫(yī)學(xué)院病生教研室 郝卯林郝卯林P46授 課 大 綱分分 析析 及及 判判 斷斷 方方 法法 混混 合合 型型 酸酸 堿堿 平平 衡衡 紊紊 亂亂 單單 純純 性性 酸酸 堿堿 平平 衡衡 紊紊 亂亂類類 型型 及及 檢檢 測測 指指 標(biāo)標(biāo)酸酸 堿堿 平平 衡衡 及及 其其 調(diào)調(diào) 節(jié)節(jié)第一節(jié)第一節(jié) 酸堿平衡及其調(diào)節(jié)機制酸堿平衡及其調(diào)節(jié)機制酸堿平衡酸堿平衡 pH動脈血動脈血 pH : 平均平均 : 7.40 動脈血動脈血 pH : 平均平均 : 7.40 酸堿平衡酸堿平衡 pH動脈血動脈血 pH : pH pH pH酸堿不斷產(chǎn)生或攝酸堿不斷產(chǎn)生或攝入

2、入經(jīng)過機體的調(diào)節(jié)經(jīng)過機體的調(diào)節(jié)pH穩(wěn)定在正常范穩(wěn)定在正常范圍圍什么是酸?什么是堿?酸堿平衡及其調(diào)節(jié)酸堿平衡及其調(diào)節(jié)酸：釋酸：釋 H+ 者者 為為 酸酸 堿：受堿：受 H+ 者者 為為 堿堿OH-、 HCO3-、 Pr-、 NH3酸堿概念酸堿概念H2CO3 、H2PO4-、HprH2CO3 H+ + HCO3-NH4+ H+ + NH3H2PO4- H+ + HPO4-HPr H+ + Pr- 酸酸 堿堿1.1.揮發(fā)酸揮發(fā)酸糖、蛋白質(zhì)、脂肪糖、蛋白質(zhì)、脂肪CA碳酸酐酶（碳酸酐酶（carbonic anhydrase, CA）2.2.固定酸固定酸蛋白蛋白質(zhì)質(zhì)糖酵解糖酵解脂肪脂肪代謝代謝其它其它硫酸

3、、磷硫酸、磷酸酸及尿酸及尿酸乳酸乳酸酮體酮體藥物藥物食物食物調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 主要來源于蔬菜、主要來源于蔬菜、水果（有機酸鹽轉(zhuǎn)變），水果（有機酸鹽轉(zhuǎn)變）， 及代謝及代謝（氨（氨基酸脫基酸脫NH3） basic food 小結(jié)：機體酸堿的來源小結(jié)：機體酸堿的來源機體代謝和食物產(chǎn)生機體代謝和食物產(chǎn)生酸酸揮發(fā)酸揮發(fā)酸固定酸固定酸堿堿有機或有機或無機酸無機酸鹽鹽氨氨肺肺 H2CO3非揮發(fā)非揮發(fā)酸酸腎腎 能與酸能與酸（H+）結(jié)合結(jié)合 釋放釋放H+ 腎腎酸堿平衡酸堿平衡酸堿不斷產(chǎn)生或攝酸堿不斷產(chǎn)生或攝入入經(jīng)過機體的調(diào)節(jié)經(jīng)過機體的調(diào)節(jié)pH穩(wěn)定在正常范穩(wěn)定在正常范圍圍三、酸堿平衡的調(diào)節(jié)三、酸堿平衡的調(diào)節(jié)v 血液血液的

4、緩沖系統(tǒng)的緩沖系統(tǒng)v 肺肺 v 組織細(xì)胞組織細(xì)胞 v 腎腎 緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)由弱酸共軛堿由弱酸共軛堿構(gòu)成的緩沖對組成構(gòu)成的緩沖對組成( (一一) )血液的緩沖系統(tǒng)血液的緩沖系統(tǒng) 緩緩 沖沖 酸酸 緩緩 沖沖 堿堿 H2CO3 HCO3-+ H+ H2PO4- HPO4-+ H+ HPr Pr- + H+ HHb Hb- + H+ HHbO2 HbO2- + H+ 血漿緩沖系統(tǒng)血漿緩沖系統(tǒng)紅細(xì)胞緩沖系統(tǒng)紅細(xì)胞緩沖系統(tǒng)HCO3-H2CO3全血中各緩沖體系含量與分布緩沖體系緩沖體系占全血緩沖系統(tǒng)占全血緩沖系統(tǒng)( () ) HCO3- 53 HbO2及及Hb35 磷酸鹽磷酸鹽 5 血漿蛋白血漿蛋白 7

5、碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)H2SO4 +2 NaHCO3 2H2CO3 + Na2SO4 NaOH + H2CO3 NaHCO3 + H2O緩沖方式緩沖方式接受接受H H+ +或釋放或釋放H H+ +減輕減輕pHpH變動的程度變動的程度H2CO3 HCO3-+ H+n只緩沖堿和固定酸，不能緩沖揮發(fā)酸；只緩沖堿和固定酸，不能緩沖揮發(fā)酸；n緩沖能力強，反應(yīng)快，但自身被消耗，緩沖能力強，反應(yīng)快，但自身被消耗，作用不持久。作用不持久。n受肺、腎調(diào)受肺、腎調(diào)節(jié)。節(jié)。碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)特點特點（二）肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)（二）肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)通過改變通過改變CO2的排出量來調(diào)節(jié)的排出

6、量來調(diào)節(jié)血漿碳酸血漿碳酸濃度濃度揮發(fā)酸1.中樞化學(xué)感受器2.外周化學(xué)感受器PaCO240mmHg且且 80mmHg，抑制（，抑制（CO2麻醉）麻醉）PaO2 PaCO2pH（三）組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)（三）組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)通過細(xì)胞通過細(xì)胞內(nèi)外離子交換內(nèi)外離子交換進(jìn)行調(diào)節(jié)進(jìn)行調(diào)節(jié)K+ /Na+H+Cl-HCO3-酸中毒酸中毒高鉀血癥高鉀血癥堿中毒堿中毒低鉀血癥低鉀血癥（四）腎的調(diào)節(jié)（四）腎的調(diào)節(jié)通過通過排酸保堿排酸保堿作用調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)HCO-3濃度濃度v 近端腎小管泌近端腎小管泌H+和重吸收和重吸收HCO3 v 遠(yuǎn)端腎小管泌遠(yuǎn)端腎小管泌H+和重吸收和重吸收HCO3 -v 泌氨泌氨( (銨銨) )作用作用N

7、a+近端腎小管泌近端腎小管泌H+和重吸收和重吸收 HCO3-毛細(xì)血管毛細(xì)血管上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞腎小管腔腎小管腔H2O + CO2H+HCO3-H2OCO2Na+H2CO3HCO3-H+H2CO3CAATPNa+K+近曲小管近曲小管 特點特點u 泌氫方式：泌氫方式：H H+ +-Na-Na+ +交換交換u HCO3-重吸收方式：重吸收方式：Na+-HCO3-同向轉(zhuǎn)運同向轉(zhuǎn)運u 關(guān)鍵：碳酸酐酶關(guān)鍵：碳酸酐酶 酸活性增強，堿酸活性增強，堿活性降低?；钚越档汀TP遠(yuǎn)端腎單位泌遠(yuǎn)端腎單位泌H+和重吸收和重吸收 HCO3-毛細(xì)血管毛細(xì)血管上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞腎小管腔腎小管腔H2O + CO2H+Cl-H2CO

8、3HCO3-H+CAHPO42-H2PO4-酸酸化化遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管 特點特點u 泌氫方式：泌氫方式：H+泵泵尿液酸化尿液酸化u HCO3-重吸收方式：重吸收方式：Cl-HCO3-交換交換毛細(xì)血管毛細(xì)血管上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞腎小管腔腎小管腔H2O + CO2H+H2CO3HCO3-谷氨酰胺谷氨酰胺NH3NH4+Na+NH4+Na+近曲腎小管的泌銨作用近曲腎小管的泌銨作用CA谷氨谷氨酰胺酰胺酶酶NH3谷氨酸谷氨酸NH3-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酰胺谷氨酰胺2HCO3-毛細(xì)血管毛細(xì)血管上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞腎小管腔腎小管腔HCO3-H+谷氨酰胺谷氨酰胺NH3NH3NH4+Cl-遠(yuǎn)曲腎小管的泌氨作用遠(yuǎn)曲腎小管的泌

9、氨作用泌胺（氨）泌胺（氨） 特點特點u 關(guān)鍵：谷氨酰胺酶關(guān)鍵：谷氨酰胺酶 酸：活性增強，堿：活性降低酸：活性增強，堿：活性降低u 泌泌胺（氨）伴隨有胺（氨）伴隨有 HCO3-重吸收重吸收腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)u重吸收重吸收HCO3-（保堿）保堿）u泌泌H+ （排酸）（排酸）u泌泌NH4+ （排酸）（排酸）碳酸酐酶活性、谷氨酰胺酶活性碳酸酐酶活性、谷氨酰胺酶活性酸堿平衡調(diào)節(jié)機制及其特點酸堿平衡調(diào)節(jié)機制及其特點緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)肺肺腎腎調(diào)節(jié)機制緩沖對通氣排酸保堿（泌H+重吸收HCO3-)調(diào)節(jié)作用H+ H2CO3HCO3-發(fā)生時間立即數(shù)分鐘數(shù)小時 第二節(jié)第二節(jié) 酸堿平衡紊亂的類型及常用指標(biāo)酸堿平衡紊亂的類型

10、及常用指標(biāo)Classification of acid-base disturbances and laboratory tests酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂7.35 7.45acidosis 6.8 alkalosis 7.8deathdeathpH16 nmol/L40160H+n pH: 7.35-7.45n 7.45cellular function damagedn 7.80 life threaten 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂酸堿負(fù)荷過度、不足酸堿負(fù)荷過度、不足調(diào)節(jié)障礙調(diào)節(jié)障礙acid-base disturbances常用檢測指標(biāo)常用檢測指標(biāo)u pHu PaCO2u 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和

11、實際碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽u 緩沖堿緩沖堿u 堿剩余堿剩余u 陰離子間隙陰離子間隙（一）pHn概念：溶液中概念：溶液中H+濃度的負(fù)對數(shù)濃度的負(fù)對數(shù)n正常值：動脈血正常值：動脈血7.357.45pH的的計算：計算：pH= pKa +lgH2CO3HCO3- = 6.1 +lgPaCO2HCO3- = 6.1 + lg1.224=7.4H2CO3(1)HCO3-(20)pH 意義意義vpH7.45vpH正正常：常：失代償性失代償性酸中毒酸中毒失代償性失代償性堿中毒堿中毒混合相消性酸堿紊亂混合相消性酸堿紊亂正常正常代償性酸堿紊亂代償性酸堿紊亂H2CO3（1）HCO3-（20）pH 代謝性

12、堿中代謝性堿中毒毒代謝性酸中代謝性酸中毒毒呼吸性酸中呼吸性酸中毒毒呼吸性堿中呼吸性堿中毒毒代謝性因素代謝性因素(堿堿)呼吸性因素呼吸性因素(酸酸)酸堿紊亂分酸堿紊亂分類類病因病因 原發(fā)性原發(fā)性代償性和失代償性酸堿平衡紊亂代償性和失代償性酸堿平衡紊亂HCO3-H2CO3pH HCO3-H2CO3pH （ ）（N）失代償性失代償性代償性代償性?（二）動脈血分壓（二）動脈血分壓（PaCO2）概念：動脈血漿中物理溶解的概念：動脈血漿中物理溶解的CO2分子產(chǎn)分子產(chǎn) 生的張力。生的張力。PaCO2 : 3346mmHg (平均平均40mmHg) 意義：意義：原發(fā)性原發(fā)性PaCO2呼吸性酸中呼吸性酸中毒毒呼

13、吸性堿中呼吸性堿中毒毒繼發(fā)性繼發(fā)性PaCO2代謝性堿中代謝性堿中毒毒代謝性酸中代謝性酸中毒毒HCO3-H2CO3pH HCO3-H2CO3pH 代謝性酸中毒代謝性堿中毒PaCO2PaCO2（三）（三）SB 和和AB1.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 （standard bicarbonate, SB） 全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下所測的血漿全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下所測的血漿HCO3-的量。的量。概概念念 血液溫度血液溫度38 血紅蛋白氧飽和度血紅蛋白氧飽和度100% PaCO2 40mmHgSB不受呼吸因素影響，不受呼吸因素影響，是判斷代謝因素的指標(biāo)是判斷代謝因素的指標(biāo)正常值：正常值：22 22 27mmol/L27m

14、mol/L，平均，平均24mmol/L24mmol/L1.1.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）SB ：代謝性堿中毒代謝性堿中毒SB : 代謝性酸中毒代謝性酸中毒（三）（三）SB 和和AB2. 實際碳酸氫鹽實際碳酸氫鹽 （actual bicarbonate, AB） 實際條件下所測的血漿實際條件下所測的血漿HCO3-的量。的量。概概念念 隔絕空氣隔絕空氣 實際的血紅蛋白氧飽和度實際的血紅蛋白氧飽和度 實際的實際的PaCO2正常值：正常值：22 22 27mmol/L27mmol/L，平均，平均24mmol/L24mmol/L2. 實際碳酸氫鹽實際碳酸氫鹽（AB）原發(fā)性原發(fā)性SB ：代謝性堿中毒

15、代謝性堿中毒原發(fā)性原發(fā)性SB : 代謝性酸中毒代謝性酸中毒nSB 代謝因素代謝因素nAB 代謝因素代謝因素+呼吸因素呼吸因素nAB-SB: 呼吸因素呼吸因素AB=SB正常正常 、單純代謝紊亂、單純代謝紊亂（四）緩沖堿（四）緩沖堿（buffer base, BB） 血液中一切具有緩沖作用的血液中一切具有緩沖作用的 陰離子的總和。（標(biāo)準(zhǔn)條件測）陰離子的總和。（標(biāo)準(zhǔn)條件測）概念概念正常值：正常值：4552mmol/L（平均（平均48mmol/L）vBB：代謝性堿中毒：代謝性堿中毒vBB：代謝性酸中毒：代謝性酸中毒意義：意義：（五）堿剩余（五）堿剩余（base excess, BE） 標(biāo)準(zhǔn)條件下標(biāo)準(zhǔn)條

16、件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本，用酸或堿滴定全血標(biāo)本 至至pH7.40時所需的酸或堿的量。時所需的酸或堿的量。概念概念正常值：正常值：03mmol/LvBE負(fù)值負(fù)值：代謝性酸中毒：代謝性酸中毒vBE正值正值：代謝性堿中毒：代謝性堿中毒意義：意義：(六六)陰離子間隙陰離子間隙(anion gap, AG) 血漿中未測定陰離子（血漿中未測定陰離子（UA）與未測定）與未測定 陽陽 子子(UC)的差值。的差值。概念概念ClUCUANa+(140)HCO3 (24)HPO42-,SO42-等固定酸根等固定酸根(104)(六六)陰離子間隙陰離子間隙(AG)ClUCUANa+(140)HCO3 (24)(104

17、)AGAG UA UCNa(Cl-HCO3-)140(10424)12mmol/L正常值：正常值：10-14 mmol/L(六六)陰離子間隙陰離子間隙(AG)v 反映血漿固定酸的含量反映血漿固定酸的含量v 區(qū)分代謝性酸中毒的類型區(qū)分代謝性酸中毒的類型 AG16mmol/L，AG增高性代酸增高性代酸(六六)陰離子間隙陰離子間隙(AG)意義：意義：小結(jié)：常用檢測指標(biāo)小結(jié)：常用檢測指標(biāo)u pH值值u PaCO2u AB和和SBu BBu BEu AG慢性呼酸時，變化特點?第三節(jié)第三節(jié) 單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂（Simple acid-base disturbance）v代謝性酸中毒代謝性

18、酸中毒v呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒v代謝性堿中毒代謝性堿中毒v呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒Metabolic acidosis一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒概念：以血漿概念：以血漿HCO3-原發(fā)性降原發(fā)性降低低為特征的酸堿平衡紊亂為特征的酸堿平衡紊亂（一）原因和機制HCO3-減少減少H+增多增多HCO3-固定酸固定酸高高K+血癥血癥腸道液喪失腎小管酸中毒CA抑制劑燒傷血漿滲出血液稀釋產(chǎn)生產(chǎn)生：乳酸增多：乳酸增多 酮癥酸酮癥酸攝入攝入：水楊酸藥物、：水楊酸藥物、 含氯成酸藥物含氯成酸藥物排出排出 ：腎衰竭：腎衰竭反常性堿性尿反常性堿性尿腎小管酸中毒n型腎小管酸中毒型腎小管酸中毒（renal tubu

19、lar acidosis, RTA ）n型腎小管酸中毒型腎小管酸中毒（RTA ）ATP遠(yuǎn)端腎單位泌遠(yuǎn)端腎單位泌H+障礙障礙型腎小管型腎小管酸中毒酸中毒（renal tubular acidosis, RTA ）毛細(xì)血管毛細(xì)血管上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞腎小管腔腎小管腔H2O + CO2H+Cl-H2CO3HCO3-H+CAHPO42-H2PO4-酸酸化化Na+毛細(xì)血管毛細(xì)血管上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞腎小管腔腎小管腔H2O + CO2H+HCO3-H2CO3H2OCO2Na+H2CO3HCO3-H+CA近端腎單位近端腎單位H+-Na+交換障礙交換障礙型型腎小管酸中毒腎小管酸中毒（RTA ）乳酸酸中毒乳酸酸中毒嚴(yán)重

20、貧血嚴(yán)重貧血休克休克心力衰竭心力衰竭肺水腫肺水腫CO中毒中毒缺氧乳酸生成 增多H+K+血血K+ H+ 反常性堿性尿反常性堿性尿機體酸中毒機體酸中毒Na+ H+K+Na+ K+ H+n AG增高型代酸增高型代酸n AG正常型代酸正常型代酸( (二）分類二）分類特特 點點：AG 增增 大（固大（固 定定 酸酸 增增 加）加）血血 漿漿 HCO3- 減減 少少血血 Cl- 含含 量量 正正 常常特特 點：點：AG 正常正常血血 漿漿 HCO3- 減減 少少血血 Cl- 含含 量量 增加增加Na+Cl-AGHCO3-正常Na+Cl-AGHCO3-AG正常型代酸正常型代酸Cl-AGHCO3-Na+AG增

21、高型代酸增高型代酸（三）機體的代償調(diào)節(jié)（三）機體的代償調(diào)節(jié)n血液緩沖系統(tǒng)的代償血液緩沖系統(tǒng)的代償n組織細(xì)胞的代償組織細(xì)胞的代償n肺的代償肺的代償n腎的代償腎的代償1.血液緩沖系統(tǒng)的代償血液緩沖系統(tǒng)的代償HH HCO3-H2CO3H Buffer HBuf 特點特點: :緩沖作用即刻發(fā)生，緩沖作用即刻發(fā)生，HCO3-被被不斷消耗不斷消耗2.組織細(xì)胞的代償組織細(xì)胞的代償H H+Pr-HPr血血K K特點特點: : 2-42-4小時起作用，易引起小時起作用，易引起高鉀血癥高鉀血癥3.肺的代償H頸動脈體頸動脈體主動脈體的主動脈體的化學(xué)感受器化學(xué)感受器反射反射呼吸呼吸中樞中樞興奮興奮呼吸呼吸加深加快加深

22、加快排出排出CO2HCO3-PaCO2pH （N）結(jié)果：結(jié)果：PaCO2代償性下降代償性下降4.腎的代償v 泌泌H v 泌氨泌氨 v 重吸收重吸收HCO3- v 尿呈酸性尿呈酸性CA和谷氨酰胺酶活性和谷氨酰胺酶活性特點特點: : 對腎臟疾病引起的代酸代償作用差對腎臟疾病引起的代酸代償作用差代酸代償調(diào)節(jié)小結(jié)代酸代償調(diào)節(jié)小結(jié)代酸細(xì)胞外緩沖細(xì)胞外緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖呼吸代償呼吸代償腎代償腎代償緩沖緩沖H+H+-K+交換交換PCO2排酸保堿排酸保堿即刻即刻幾分鐘幾分鐘3-5天天2-4小時小時HCOHCO3 3- -H H2 2COCO3 320 1通過代償調(diào)節(jié)通過代償調(diào)節(jié) 代償性代償性代謝性酸中毒

23、代謝性酸中毒通過代償調(diào)節(jié)通過代償調(diào)節(jié)HCOHCO3 3- -H H2 2COCO3 3 SBSB BBBE正值正值PH、PaCO2 、ABSB（四）對機體的影響（四）對機體的影響n心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)n中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)p 直接擴張腦血管直接擴張腦血管p COCO2 2麻醉麻醉與代酸相似，但與代酸相似，但CNSCNS癥狀更明顯癥狀更明顯（五）防治基礎(chǔ)（五）防治基礎(chǔ) 使用人工呼吸器：過急使用使用人工呼吸器：過急使用代謝性堿中毒；代謝性堿中毒； 過度通氣過度通氣呼吸性堿中毒。呼吸性堿中毒。 慎用堿性藥物：使用不當(dāng)易致堿中毒慎用堿性藥物：使用不當(dāng)易致堿中毒三、代謝性堿中毒三、代謝性堿中毒Met

24、abolic alkalosis代謝性堿中毒代謝性堿中毒定義：定義： 以血漿以血漿HCO3-原發(fā)性增多原發(fā)性增多為特征的酸堿平衡為特征的酸堿平衡紊亂。紊亂。HCO3-H2CO3PH（一）原因和機制（一）原因和機制u 酸酸 少少u HCO3-多多1.1.酸酸 少少u 經(jīng)胃丟失u 經(jīng)腎丟失u 低鉀CACO2H2OCO2H2OCO2H2OH H+ + 腎腎 失失 Hp 長期大量使用利尿劑長期大量使用利尿劑: : 速尿、噻嗪等速尿、噻嗪等 p 鹽皮質(zhì)激素增多鹽皮質(zhì)激素增多 原發(fā)性、繼發(fā)性原發(fā)性、繼發(fā)性( (循環(huán)血量減少循環(huán)血量減少) )利利 尿尿 劑劑 ECFECF醛固酮醛固酮保鈉排鉀保鈉排鉀保堿保堿

25、排酸排酸髓袢髓袢ClCl , , NaNa+ + 重吸收重吸收遠(yuǎn)端管遠(yuǎn)端管NaNa+ +流速流速血鉀血鉀血氯血氯代代 堿堿 細(xì)胞細(xì)胞腎小管腔腎小管腔缺鉀性堿中毒缺鉀性堿中毒血血KH+H+ Na交換交換K Na交換交換堿中毒堿中毒 低血鉀低血鉀H+K反常性酸性尿反常性酸性尿 腎小管上皮細(xì)胞 2. 堿多堿多 u 堿性藥物攝入堿性藥物攝入u 大量輸入含枸櫞酸鹽的庫存血大量輸入含枸櫞酸鹽的庫存血 u 大量體液丟失大量體液丟失腎功能下降腎功能下降n 鹽水反應(yīng)性堿中毒：鹽水反應(yīng)性堿中毒：n 鹽水抵抗性堿中毒：鹽水抵抗性堿中毒：（三）（三）代謝性堿中毒代謝性堿中毒分類分類補充補充NaCl即可糾正的堿中毒即可

26、糾正的堿中毒見于嘔吐，胃液吸引及用利尿劑見于嘔吐，胃液吸引及用利尿劑 用鹽水治療無效用鹽水治療無效 見于見于ADS , Cushing綜合征綜合征, 低血鉀低血鉀1、血漿的緩沖血漿的緩沖 （四）代償調(diào)節(jié)（四）代償調(diào)節(jié) 2、肺的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié) 3、細(xì)胞內(nèi)外離子交換細(xì)胞內(nèi)外離子交換 4、腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié) 1、血漿的緩沖血漿的緩沖: H2CO3+OH- HCO3-+H2O 結(jié)果結(jié)果: : HCO3- 細(xì)胞外液細(xì)胞外液H 堿中毒堿中毒低血鉀低血鉀 2. 2. 細(xì)胞內(nèi)外離子交換細(xì)胞內(nèi)外離子交換H H血血K K3.3.呼吸調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié): : 4. 4. 腎的代償腎的代償 PaCO2H 肺肺通氣通氣量量 抑制

27、呼吸中樞抑制呼吸中樞 u 泌泌H+ 、泌氨泌氨u HCO3-重吸收重吸收 u 尿尿P PH 堿抑制 CA和谷谷胺酰胺酶活胺酰胺酶活性低鉀、低氯低鉀、低氯 和和ADS增多增多 酸性尿酸性尿（五）血氣分析指標(biāo)的變化原發(fā)性原發(fā)性: : pH 、SB 、AB BB 、BE繼發(fā)性繼發(fā)性: PaCO2 、正值正值代代 堿堿 血血K( (六六) ) 對機體的影響對機體的影響 1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)-氨基丁酸氨基丁酸 -氨基丁酸氨基丁酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酸脫羧酶谷氨酸脫羧酶 (-) - -氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶 (+)代代 堿堿2. 神經(jīng)肌肉應(yīng)激性升高神經(jīng)肌肉應(yīng)激性升高機制機制: pH ，血中游

28、離血中游離 Ca2+2+ 手足抽搐手足抽搐(Carpopecial Spasm) 3. 血紅蛋白解離曲線左移血紅蛋白解離曲線左移4. 低鉀血癥低鉀血癥pHHb與與O2親親和力和力 2040608010020406080100PCO2 T 氧離曲線及其影響因素氧離曲線及其影響因素PCO2 T （七）防治原則（七）防治原則補補Cl-即即可促可促HCO3-排出。排出。 n 鹽水反應(yīng)性堿中毒鹽水反應(yīng)性堿中毒 (saline-responsive alkalosis)代代 堿堿補補Na+、補補Cl-和補血容量和補血容量 機制機制擴充細(xì)胞外液，消除濃縮性堿中毒擴充細(xì)胞外液，消除濃縮性堿中毒 循環(huán)血量循環(huán)血

29、量HCOHCO3 3- -從尿中排出從尿中排出 遠(yuǎn)端腎單位小管液中遠(yuǎn)端腎單位小管液中ClCl- -含量含量 集合管泌集合管泌HCOHCO3 3- - （七）防治原則（七）防治原則n 鹽水抵抗性堿中毒鹽水抵抗性堿中毒 (saline-resistant alkalosis) 代代 堿堿ADS拮抗劑拮抗劑安體舒通安體舒通 CA抑制劑抑制劑乙乙酰唑胺酰唑胺 四、呼吸性堿中毒(Respiratory alkalosis) 四、呼吸性堿中毒(Respiratory alkalosis) 呼呼 堿堿PaCO2 （血漿（血漿H2CO3濃度）濃度）原發(fā)原發(fā)性性為特征的酸堿平衡紊亂為特征的酸堿平衡紊亂 呼呼 堿

30、堿（一）定義（一）定義（二）（二）原因和機制原因和機制n 低氧血癥低氧血癥(hypoxia) (hypoxia) n 肺疾患：間質(zhì)性肺炎肺疾患：間質(zhì)性肺炎, ARDS , ARDS n 呼吸中樞興奮性呼吸中樞興奮性：癔病、高熱、癔病、高熱、NHNH3 3 n 人人工呼吸機使用工呼吸機使用不當(dāng)不當(dāng)呼呼 堿堿 通氣過度，通氣過度，CO2排出過多。排出過多。 u 急急性性呼堿呼堿u 慢慢性性呼堿呼堿呼呼 堿堿（三）分（三）分類類慢性缺氧、肺部疾病慢性缺氧、肺部疾病24h內(nèi)急劇下降內(nèi)急劇下降高熱、人工呼吸機使用不當(dāng)高熱、人工呼吸機使用不當(dāng)呼堿呼堿（四）代償調(diào)節(jié)（四）代償調(diào)節(jié) 主要靠血液緩沖和細(xì)胞內(nèi)、外

31、離子交主要靠血液緩沖和細(xì)胞內(nèi)、外離子交換，常因腎來不及代償而呈失代償換，常因腎來不及代償而呈失代償. 急性呼堿急性呼堿呼呼 堿堿HCO3-H2CO3PH K+H+HCO3-H2CO3H2O+CO2CO2+ H2OH2CO3HCO3-H+血漿紅細(xì)胞低鉀低鉀Cl-HCO3-H+2. 2. 慢性慢性呼堿呼堿主主要靠腎要靠腎代償代償: :腎腎泌泌H+ ，重吸收重吸收HCO3- （代償代償極限極限: :HCO3-減至減至1215 mmol/L）。）。 腎的腎的代償代償p泌泌H+ + p泌氨泌氨pHCO3 3- -重吸收重吸收 p尿尿pH （五）血氣參數(shù)（五）血氣參數(shù)急急性性: pH PaCO2 AB S

32、B 慢慢性性: pH PaCO2 AB 14mmol/L，提示有代酸，提示有代酸， AG16 mmol/L，肯定有代酸存在。，肯定有代酸存在。2、在、在AG增高型代酸，增高型代酸，AG增高數(shù)增高數(shù)=HCO3-降低數(shù)。降低數(shù)。 即即AG= HCO3- 潛潛在在 HCO3-= HCO3-實測值實測值+ AG。 如果潛如果潛在在HCO3-預(yù)計預(yù)計 HCO3-；均均提示代堿存在提示代堿存在。五看五看臨床臨床表現(xiàn)做參考表現(xiàn)做參考一劃五看簡易判斷法一劃五看簡易判斷法五看：五看： 肺心病患者，肺心病患者，PH 7.34, HCO3- 31mmol/L，PaCO260mmHg, 判斷酸堿紊亂類型。判斷酸堿紊亂

33、類型。一看: pH失代償性酸中毒二看: 原發(fā)（肺心病、PaCO2）呼酸三看: 繼發(fā)（HCO3- 與原發(fā)變化一致與原發(fā)變化一致）一劃： PH , HCO3- ，PaCO2 HCO3-=0.35 (60-40)3410預(yù)計預(yù)計HCO3-代償范圍：代償范圍：24+ HCO3-=28 34 判斷為呼吸性酸中毒判斷為呼吸性酸中毒病例病例1 1題解題解 一劃：一劃： pH正常，正常，HCO3-，PaCO2 一看：一看： pH正常正常 二看：肺心病二看：肺心病/ PaCO2 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 三看三看： PaCO2 ， HCO3-同相變化，同相變化， 計算代償值計算代償值 HCO3-=0.35PaC

34、O23 =0.35（6040）3 =73410 預(yù)計代償后預(yù)計代償后HCO3-為：為：24 4102834 實際實際HCO3-為為38mmol/L預(yù)計代償范圍預(yù)計代償范圍代謝性堿中毒代謝性堿中毒題解四看：四看：AG Na+ （HCO3- Cl- ） 140 （ 3375 ） 32mmol/L16 AG增高型代酸增高型代酸例例2：某某肺心病患者經(jīng)利尿治療后，其血氣變化肺心病患者經(jīng)利尿治療后，其血氣變化：PH:7.43，HCO3-:38mmol/L，PaCO2:60mmol/L，Na+:140mmol/L，CL-:74mmol/L。 請問該患者有何酸堿平衡紊亂？請問該患者有何酸堿平衡紊亂？病病 例例 3 3 癔病患者：癔病患者：pH 7.47，HCO3-20 mmol/L，PaCO220mmHg， 該患者有何酸堿平衡紊亂？該患者有何酸堿平衡紊亂？呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒病病 例例 4 4 病人入院檢查呈昏睡狀，呼吸深快，實驗室檢查：血糖病人入院檢查呈昏睡狀，呼吸深快，實驗室檢查：血糖300mg/dl，尿糖，尿糖(+)，尿酮體強陽性，血，尿酮體強陽性，血pH 7.0，PaCO2 16mmHg，AB 14mmol/L。問：該患者有何酸堿平衡紊亂？。問：該患者有何酸堿平衡紊亂？根據(jù)是什么？根據(jù)是什么？ 代酸代酸+ +呼堿呼堿病病 例例 5 5 某某肺心病患者，因受涼、肺部