甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療ppt課件

1、1甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 2 3一一.病因分類病因分類 臨床上分為三類： （一）原發(fā)性甲亢（一）原發(fā)性甲亢 最常見，甲狀腺彌漫性對稱性腫大，并伴有功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。以女性多見，年齡在2040歲?？砂橛型谎郏Q為突眼性甲狀腺腫。4（二）（二）.繼發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢 較少見，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上繼發(fā)甲亢。年齡多在40歲以上，易致心肌損害，無突眼。5（三）（三） 高功能腺瘤高功能腺瘤 少見，腺體內(nèi)有單個高功能腺瘤結(jié)節(jié)，無突眼。 6二二. 診斷診斷 主要依靠臨床表現(xiàn)及輔助檢查主要依靠臨床表現(xiàn)及輔助檢查 （一）（一） 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 甲狀腺：甲狀腺腫大、并有震顫、雜音

2、。 交感N功能亢進(jìn)：性情急躁，易激動，失眠，雙手顫動、怕熱多汗。7 循環(huán)：因代謝功能增高，交感N興奮，心悸、脈快、脈壓大，脈壓增大。嚴(yán)重者心律失常可發(fā)生心衰。脈快、脈壓增大最重要。 消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)、易饑餓、消瘦，疲乏，體重下降。 其他：停經(jīng)、陽萎，局限性脛前水腫。 8（二）臨床檢查（二）臨床檢查 1. 基礎(chǔ)代謝率測定（基礎(chǔ)代謝率測定（BMR） 正常值正常值10 輕度 2030 中度 3060 重度 60以上 測定方法：測定方法：基礎(chǔ)代謝率測定儀器測定。公式計(jì)算： 基礎(chǔ)代謝率（脈率脈壓）1119 2.甲狀腺攝甲狀腺攝I131率測定：率測定：正常值正常值： 2h攝I131為總?cè)肓康?20。24

3、h攝I131率為總?cè)肓康?0，高峰期在24h出現(xiàn)。甲亢時：甲亢時： 2h攝I131率25，24h50，或高峰期提前。10 3. 血清總血清總T3、T4測定：測定： 具有肯定診斷價(jià)值 正常值正常值： T3（血清三碘甲狀腺原氨酸）100200ngdi T4（血清總甲狀腺素）3.614gdi甲亢時甲亢時：T3、T4均增高，T3比T4更明顯?？蛇_(dá)正常值的4倍。T3對甲亢的診斷更敏感。11三三. 外科治療外科治療 甲亢的治療，輕、中度甲亢通常采用內(nèi)科藥物治療。使用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平、心得安等及中藥治療。 但藥物治療療程長，停藥后復(fù)發(fā)率高。還會使甲狀腺腫大、充血、腺體與周圍粘連、中

4、性粒細(xì)胞減少。wbc3000，中粒45時應(yīng)停藥。12 抗甲狀腺藥物不能根治甲亢，只能減輕和控制癥狀，更不能代替手術(shù)治療。僅適宜于病程短、病情輕的原發(fā)性甲亢。20歲以下青少年、兒童或有其他嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者、手術(shù)后復(fù)發(fā)者。亦用于手術(shù)前準(zhǔn)備。13 施行甲狀腺大部切除術(shù)是治療甲亢的有效方法。治愈率可達(dá)95以上，死亡率在1以下。有一定的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，必須掌握其適應(yīng)證，作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，才能防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。14（一）（一） 適應(yīng)證適應(yīng)證1. 中度以上原發(fā)性甲亢；2. 原發(fā)性甲亢，經(jīng)抗甲狀腺藥物或I131治療復(fù)發(fā)者；3. 繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；因有惡變的可能。4. 胸骨后或有壓迫癥狀的甲亢；5

5、. 妊娠期甲亢處理原則，妊娠早中期（16月）具上述條件，手術(shù)。后期待分娩后手術(shù)。 15（二）（二） 禁忌證禁忌證v青少年患者。因青春期后可緩解，甲亢為暫時性。v 癥狀較輕者；v老年及伴有其他嚴(yán)重疾病，不耐手術(shù)者；v 高度突眼者。16（三）術(shù)前準(zhǔn)備（三）術(shù)前準(zhǔn)備 是保證手術(shù)順利進(jìn)行和防止術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。 1. 一般準(zhǔn)備：一般準(zhǔn)備： 消除緊張情緒和顧慮消除緊張情緒和顧慮 鎮(zhèn)靜安定 心率快心率快 口服利血平或心得安 心力衰竭心力衰竭 毛地黃制劑控制心衰后17 2. 術(shù)前檢查術(shù)前檢查：除一般手術(shù)常規(guī)檢查外，還應(yīng)作 頸部頸部X線片線片了解有無氣管受壓、移位，胸骨后甲狀腺。 詳查心臟情況詳查心臟情況

6、 心電圖及心功測定。 喉鏡檢查喉鏡檢查 了解聲帶功能、有無喉返N、喉上N受壓。 查基礎(chǔ)代謝率查基礎(chǔ)代謝率 了解甲亢控制情況，以決定手術(shù)時機(jī)。 血清鈣、磷測定血清鈣、磷測定18 3. 藥物準(zhǔn)備：藥物準(zhǔn)備：術(shù)前必須用藥物降低基礎(chǔ)代謝率，尤其重要。 抗甲狀腺藥物與碘劑聯(lián)合應(yīng)用抗甲狀腺藥物與碘劑聯(lián)合應(yīng)用：最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次，用藥46周，使BMR控制在20以下，特別是P90次分，脈壓正常時，在予預(yù)期1421日停服，而改為口服碘劑。19 復(fù)方碘化鉀（盧戈氏液），每日3次，每次由35滴開始，逐日每次增加1滴，增至每次15滴時維持此劑量。在37天內(nèi)施行手術(shù)。 抗甲狀腺藥物雖使

7、基礎(chǔ)代謝率降低，但使甲狀腺充血腫大，必須改用碘劑，使甲狀腺充血減輕、縮小變硬，有利于手術(shù)操作、減少出血和危險(xiǎn)。20 碘劑使甲狀腺素釋放抑制，23W以內(nèi)達(dá)高峰，是最佳手術(shù)時機(jī)。若超過4W，BMR又升高，癥狀會加重、惡化，不宜手術(shù)。因此應(yīng)計(jì)劃好手術(shù)時間。21 碘劑準(zhǔn)備法碘劑準(zhǔn)備法 開始即按上述方法服碘劑23W，甲亢癥狀基本控制，此時手術(shù)。適合甲亢癥狀較輕者。22 心得安準(zhǔn)備法心得安準(zhǔn)備法 用于上法不佳或不能耐受者。可單獨(dú)應(yīng)用或與碘劑聯(lián)合應(yīng)用。心得安4060mg次，46h一次。連服47日，脈率降到正常，可進(jìn)行手術(shù)。必須注意最后1次要在術(shù)前12h服藥。術(shù)后繼續(xù)服47日。 23（四）手術(shù)原則及注意事項(xiàng)（

8、四）手術(shù)原則及注意事項(xiàng)1. 麻醉麻醉 頸叢阻滯、針麻或氣管插管全麻。忌用阿托品。2. 切除范圍切除范圍 甲狀腺峽部及左右葉8090。每側(cè)殘留拇指頭大小即可。3. 注意注意 防止損傷喉返N、喉上N、甲狀旁腺，仔細(xì)處理血管、常規(guī)置引流。24（五）術(shù)后處理（五）術(shù)后處理1. 床旁常規(guī)備氣管切開包、氣管插管、床旁常規(guī)備氣管切開包、氣管插管、吸引器、供氧等搶救物品。吸引器、供氧等搶救物品。2. 體位體位 麻醉消失后高斜坡位，以利麻醉消失后高斜坡位，以利呼吸和引流。呼吸和引流。3. 觀察觀察 T、P、BP、R 脈快可用心得脈快可用心得安口服或靜滴。安口服或靜滴。4. 術(shù)后繼續(xù)服盧戈氏液，由每次術(shù)后繼續(xù)服盧

9、戈氏液，由每次15滴滴逐日減至逐日減至3滴次停止。滴次停止。25（六）（六） 術(shù)后并發(fā)癥處理術(shù)后并發(fā)癥處理1. 呼吸困難和窒息呼吸困難和窒息最危險(xiǎn)，常發(fā)生在術(shù)后48h以內(nèi)。 原因原因 v 切口內(nèi)出血、壓迫氣管。v 喉頭水腫 手術(shù)創(chuàng)傷或插管引起。v 氣管塌陷 氣管軟骨長期受壓軟化，術(shù)后失去支撐。26 處理處理 v 一旦發(fā)現(xiàn)頸部腫脹，切口滲血、有緊張感，病人呼吸費(fèi)力，煩躁、紫紺等。立即床旁拆除縫線，敞開傷口、清除積血。呼吸仍無改善時，應(yīng)果斷行氣管切開或氣管插管，穩(wěn)定后送手術(shù)室再止血。v 喉頭水腫，快速滴注20甘露醇、氫化可的松10020mg，減輕水腫。v 氣管軟化，術(shù)畢檢查，如是有氣管軟化。縫合切

10、口前作氣管懸吊或氣管切開。27 2. 喉上喉上N損傷損傷 v 內(nèi)支損傷嗆咳 v 外支損傷音調(diào)低費(fèi)力 關(guān)鍵是術(shù)中預(yù)防 單側(cè)者，經(jīng)理療、針刺可恢復(fù)。雙側(cè)損傷，永久性。28 3. 喉返喉返N損傷損傷 v 一側(cè)聲音嘶啞 v 雙側(cè)失音或嚴(yán)重呼吸困難。 一側(cè)損傷可逐漸由對側(cè)聲帶代償。雙側(cè)損傷須先作氣管切開，然后可考慮N修復(fù)。29 4. 手足抽搐手足抽搐 原因原因 由于誤切甲狀旁腺、挫傷或供血障礙所致。 表現(xiàn)表現(xiàn) 癥狀多在術(shù)后13日內(nèi)發(fā)生。輕者手足麻木強(qiáng)直感。重者面部肌肉和手足持續(xù)痙攣抽搐。更嚴(yán)重者、喉痙攣、膈肌痙攣而死亡。30 預(yù)防預(yù)防 手術(shù)仔細(xì)操作 處理處理 v 限制含高磷食物，肉、蛋、乳、魚等。v 使用鈣劑，加服維D2、促進(jìn)鈣吸收。v 服雙氫速固醇（AT10）最有效。v 同種移植。31 5. 甲狀腺危象 原因原因 發(fā)病機(jī)理不完全清楚。目前認(rèn)為是術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未控制而施行手術(shù)所致 表現(xiàn)表現(xiàn) 多發(fā)生在術(shù)后1236h開始。39以上高熱、大汗、脈快120次分、煩躁諺妄、昏迷。伴有嘔吐、水瀉，不即時搶救可迅速死亡。32 預(yù)防預(yù)防 充分作好手術(shù)前準(zhǔn)備。 處理處理 v 大劑量抗甲狀腺藥物口服；首次600mg、以后200mg、日3次。v 大劑量碘劑 盧戈氏液，首次35ml，以后23ml，46h一