xx市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“雙隨機(jī)、一公開”檢查實(shí)施方案

1、xx市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“雙隨機(jī)、一公開”檢查實(shí)施方案 xx 市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)" 雙隨機(jī)、一公開' 檢查實(shí)施方案 為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，進(jìn)一步強(qiáng)化事中事后監(jiān)管，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，持續(xù)查處醫(yī)保領(lǐng)域存在的欺詐騙保等違法違規(guī)行為，根據(jù)浙江省醫(yī)療保障基金監(jiān)管三年行動(dòng)計(jì)劃（2021-2021 年）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。 一、工作目標(biāo) 通過在全市范圍內(nèi)組織開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)"雙隨機(jī)、一公開'檢查，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)線索，依法依規(guī)處理，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管長(zhǎng)期機(jī)制，有效遏制欺詐騙保

2、行為發(fā)生。 二、檢查對(duì)象和范圍 檢查對(duì)象：全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按一定比例隨機(jī)檢查。 檢查范圍：協(xié)議年度內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行法律法規(guī)和醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議情況，發(fā)現(xiàn)重大違法違規(guī)問題的可追溯到以前年度。 三、檢查內(nèi)容 （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 1.通過虛假宣傳、以體檢等名義誘導(dǎo)、騙取參保人員住院等行為。 2.留存、盜刷參保人員醫(yī)保卡等行為。 3.人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為。 4.協(xié)助參保人員開具藥物用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)?；鸬炔环ㄐ袨椤?5.虛記、多記藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的行為。 6.串換藥品、器械、診療項(xiàng)目等行為。 7.分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、

3、套用項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為。 8.重點(diǎn)檢查一些特殊治療項(xiàng)目：腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等項(xiàng)目。 9.不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為。 （二）定點(diǎn)零售藥店： 1.將醫(yī)保目錄范圍外的藥品、生活用品、保健滋補(bǔ)品、食品、化妝品等串換成醫(yī)保藥品、醫(yī)療器械交易結(jié)算的。 2.偽造、變?cè)?、處方、提供虛假醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)、賬本、結(jié)算報(bào)表、資料等。 3.留存、盜刷參保人員醫(yī)?？ㄅ渌幍?；刷卡配藥套現(xiàn)的。 4.偽造、編造、涂改藥品進(jìn)貨單的；篡改藥品"進(jìn)、銷、存'數(shù)據(jù)的。 5.私自將非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保信息系統(tǒng)的；為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)刷卡代結(jié)算的。 6.未建立規(guī)范財(cái)務(wù)制度的；未規(guī)范

4、開展盤庫制度的。 7.超量配藥的；更改處方配藥的；違反醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、用藥品種規(guī)定配藥的。 8.執(zhí)業(yè)藥師不在崗銷售處方藥的。 9.其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為。 四、職責(zé)分工 市、區(qū)縣（市）兩級(jí)醫(yī)療保障行政部門是"雙隨機(jī)、一公開'檢查工作責(zé)任主體。市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處室負(fù)責(zé)制定檢查實(shí)施方案，確定檢查重點(diǎn)內(nèi)容，組織檢查隊(duì)伍，開展雙隨機(jī)檢查，并指導(dǎo)各地開展檢查工作，做好檢查工作動(dòng)態(tài)分析。 區(qū)縣（市）醫(yī)療保障行政部門按要求組建檢查隊(duì)伍，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展檢查工作，并參加市醫(yī)療保障部門組織的檢查工作，負(fù)責(zé)對(duì)移送的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)線索做好后續(xù)調(diào)查和處理工作。 市、區(qū)縣

5、（市）兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在同級(jí)醫(yī)療保障行政部門的指導(dǎo)下開展工作。 五、組織實(shí)施 （一）.抽取 1.采取系統(tǒng)隨機(jī)抽取方式，從區(qū)縣（市）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu).中確定被檢查對(duì)象。 2.原則上以區(qū)縣（市）為單位，從執(zhí)法人員.中隨機(jī)抽取執(zhí)法檢查人員組成檢查組。 （二）檢查方式 檢查組采取實(shí)地檢查方式，必要時(shí)開展跨部門聯(lián)合檢查。 （三）結(jié)果公示 檢查組在檢查完成后，原則上在 20 個(gè)工作日內(nèi)將檢查結(jié)果在醫(yī)保網(wǎng)站及時(shí)公示。 （四）后續(xù)處理 對(duì)隨機(jī)檢查中發(fā)現(xiàn)的重大問題，檢查組及時(shí)報(bào)市級(jí)醫(yī)療保障部門，同時(shí)交由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門作跟進(jìn)調(diào)查。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門調(diào)查后，依法依規(guī)作出處理，并將處理意見報(bào)備市級(jí)醫(yī)療保障行政部門。 六、工作要求 （一）周密籌劃部署，抓好任務(wù)落實(shí)。各地要高度重視 "雙隨機(jī)、一公開'檢查工作，按照全市統(tǒng)一部署，成立工作小組，由分管基金監(jiān)管的局領(lǐng)導(dǎo)牽頭，落實(shí)檢查人員，完成各項(xiàng)檢查工作。 (二)監(jiān)管服務(wù)并舉，減輕被檢機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。在檢查工作中，要注重服務(wù)與監(jiān)管相統(tǒng)一，檢查工作中要廉政執(zhí)法，依法行政；同時(shí)要增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，為檢查對(duì)象答疑解惑。 (三)做好信息公示，促進(jìn)信用監(jiān)管。做好檢查結(jié)果的