二級醫(yī)院評審自評報告蘭心強

1、二級醫(yī)院評審自評報告蘭心強2020年6月23日級醫(yī)院評審復審自評結果報告第一章醫(yī)院功能任務（共29款）評審標準自評結果CBA1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模,符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設臵標準。1.121主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診診療服務。（）1.131臨床科室診療科目設臵、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。（詳見附件1）1.1.4.1醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設臵、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。（詳見附件2）1.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位

2、。1.2.2.1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。1.2.3.1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。1.2.5.1按照國家基本藥物 臨床應用指南和國家 基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。1.2.6.1從嚴控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。131.1將對口支援基層醫(yī)療機構（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.3.2.1根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生

3、事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā) 現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。1.3.3.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動。1.341根據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定,完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、 診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。141.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.2.1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。1.4.3.1開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應正確主要突發(fā)事件及應對策略。1.4.3.2編制

4、各類應急預案。（）1.4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應急對策。1.4.5.1制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。1.5.1.1師資、設施符合承擔基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。1.5.2.1承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。1.5.3.1開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。1.5.3.1開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。161.1承擔本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務。1.6.2.1承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

5、院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。1.6.3.1學科專業(yè)設臵與診療技術能力在本縣域內(nèi)同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。1.6.4.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將”達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）第二章 醫(yī)院服務（共48款）2.1.1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和岀院復診患者實行中長期預約。2.1.2.1有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。2.1.3.1有改進門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。2.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。2.2

6、.1.1優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改進患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先 處臵的制度與程序。2.2.2.1公開岀診信息，保障醫(yī)務人員按時岀診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。2.2.3.1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。223.2有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。2.2.4.1根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改進門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。2.3.1.1急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）的要求。2.3.1.2急診科應當配備足夠數(shù)量,受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論

7、、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。2.3.1.3急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到”急診醫(yī)師、護士技術和技能要求”。2.3.1.4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責，急診服務及時、安全、 便捷、有效，提高急診分診能力。2.3.2.1落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度。2.3.2.2醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)。2.3.3.1加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。233.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。2.3.4.1實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務相適應

8、的急診服務流程與規(guī)范，各科室職責明確。2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、咼危妊娠孕產(chǎn)婦等重點 病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（）2.343有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其它科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。2.3.5.1儀器設備及藥品配臵符合急診科建設與管理指南（試行）的基本標準。2.3.5.2醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能。2.3.6.1由科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與

9、科室能定期評價，持續(xù)改進效果的記錄。241.1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。2.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。2.4.2.2為患者提供辦理入院、岀院手續(xù)個性化服務和幫助。2.4.3.1在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度。244.1加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。245.1加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。2.5.1.1有基本醫(yī)療保障管理制度和相

10、應保障措施，嚴格收費服務管理，方便患者就醫(yī)。2.5.2.1公開醫(yī)療價格收費標準和公示基本醫(yī)療保障支付項目。2.5.3.1保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權益,強化參?；颊咧橥?。2.6.1.1患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（）2.6.2.1向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應有記錄。2.6.3.1開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面冋意。2.6.4.1保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。2.6.5.1醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權益、醫(yī)患溝通