門診特定病種及門診慢性病種申辦手續(xù)

1、門診特定病種及門診慢性病種申辦手續(xù) 一、病種申請(qǐng) （一）申辦手續(xù) 在市內(nèi)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)：參保人符合享受門診特定病種（以下簡(jiǎn)稱門特）或門診慢性病種（以下簡(jiǎn)稱門慢）待遇條件的，應(yīng)提供以下資料到市內(nèi)門特（門慢）指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門特（門慢）待遇資格認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單見附件1）申請(qǐng)：1、佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特（門慢）申請(qǐng)表（在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)使用）；2、社會(huì)保障卡或有效身份證明原件及復(fù)印件；3、與佛山市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病種、門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）的通知（佛人社2017261號(hào)，以下簡(jiǎn)稱準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)）相符的門特、門慢相關(guān)病歷資料原件或復(fù)印件（包括門診或住院病歷、檢驗(yàn)檢

2、查結(jié)果等）。 在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)：已辦理長(zhǎng)駐（?。┊惖鼐歪t(yī)手續(xù)的參保人申請(qǐng)門特（門慢）待遇，或近一年內(nèi)在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院并確診患有門診特定病種的參保人申請(qǐng)門特待遇，可提供以下資料到參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。1.佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特（門慢）申請(qǐng)表（社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用）；2.社會(huì)保障卡或有效身份證明原件及復(fù)印件；3.按佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特、門慢申請(qǐng)資料對(duì)應(yīng)表（詳見附件2）提供病歷資料及近一年的診斷證明原件。 （二）辦結(jié)時(shí)限：市內(nèi)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)參保人的門特、門慢待遇；社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)根據(jù)上述規(guī)定收取資料并確認(rèn)參保人的門特、門慢待遇。對(duì)于在每月20日（含20日）前受理且資料

3、齊備的，受理機(jī)構(gòu)須在當(dāng)月完成審核及系統(tǒng)登記；每月20日后受理且資料齊備的，受理機(jī)構(gòu)須在次月底前完成審核及系統(tǒng)申報(bào)。對(duì)于資料不齊的，受理機(jī)構(gòu)需告知參保人補(bǔ)正資料。 參保人可在門特或門慢待遇審核的次月起登錄佛山社保信息網(wǎng)查詢申請(qǐng)結(jié)果，也可到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)駐點(diǎn)辦公室或各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢、打印申請(qǐng)結(jié)果。 二、特殊情況說(shuō)明：（一）有效身份證明是指：中國(guó)內(nèi)地居民提供有效期內(nèi)居民身份證；身份證遺失或過(guò)期的提供臨時(shí)身份證；未成年人尚未辦理身份證的可提供戶口簿；港澳臺(tái)籍的提供通行證；外籍人員提供護(hù)照；參保人死亡并注銷戶籍的，提供死亡證明或戶籍注銷證明。（二）非參保人本人辦理的，還需提供代辦人的社會(huì)保障卡或有效

4、身份證明原件及復(fù)印件。（三）相關(guān)申請(qǐng)表可在順德社保網(wǎng)上下載，網(wǎng)址。 附件1：佛山市門診慢性、門診特定病種待遇資格確認(rèn)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單序號(hào)行政區(qū)劃指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院級(jí)別地址備注1禪城區(qū)佛山市第一人民醫(yī)院（中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院）三級(jí)佛山市嶺南大道3號(hào)2禪城區(qū)佛山市中醫(yī)院三級(jí)佛山市親仁路6號(hào)3禪城區(qū)佛山市第二人民醫(yī)院三級(jí)佛山市衛(wèi)國(guó)路78號(hào)4禪城區(qū)佛山市第三人民醫(yī)院（佛山市精神衛(wèi)生中心）二級(jí)佛山市金瀾南路102號(hào)5禪城區(qū)佛山市婦幼保健院三級(jí)佛山市人民西路11號(hào)6禪城區(qū)佛山市第四人民醫(yī)院(佛山市結(jié)核病防治所)二級(jí)佛山市絲織路20號(hào)7禪城區(qū)佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院有限公司三級(jí)佛山市禪城區(qū)石灣三友南路8禪城區(qū)佛山

5、市禪城區(qū)張槎醫(yī)院二級(jí)佛山市禪城區(qū)張槎純陽(yáng)路9禪城區(qū)佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院二級(jí)佛山市禪城南莊鎮(zhèn)解放路9號(hào)10禪城區(qū)佛山市精神病管理所未定級(jí)佛山市江灣路弼塘村五峰公園內(nèi)僅限精神類疾病病種11南海區(qū)佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院三級(jí)佛山市南海區(qū)佛平路40號(hào)12南海區(qū)佛山市南海區(qū)中醫(yī)院（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）三級(jí)佛山市南海區(qū)桂城南五路16號(hào)13南海區(qū)佛山市南海區(qū)婦幼保健院三級(jí)佛山市南海區(qū)桂城桂平路14南海區(qū)佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院二級(jí)佛山市南海區(qū)桂城夏東路15南海區(qū)佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院二級(jí)佛山市南海區(qū)大瀝鐘邊路63號(hào)16南海區(qū)佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院二級(jí)佛山市南海區(qū)鹽步鎮(zhèn)躍進(jìn)路2號(hào)17南海區(qū)佛山市南海區(qū)

6、第六人民醫(yī)院二級(jí)佛山市南海區(qū)黃岐黃海路58號(hào)18南海區(qū)佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院二級(jí)佛山市南海區(qū)里水鎮(zhèn)振興路45號(hào)19南海區(qū)南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院（官窯分院）二級(jí)佛山市南海區(qū)官窯鳳源西路14號(hào)20南海區(qū)佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院二級(jí)佛山市南海區(qū)羅村鎮(zhèn)沿江北路21南海區(qū)南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院（小塘分院）二級(jí)佛山市南海區(qū)小塘鎮(zhèn)三環(huán)路22南海區(qū)佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院二級(jí)佛山市南海區(qū)丹灶鎮(zhèn)桂丹西路109號(hào)23南海區(qū)佛山市南海區(qū)第九人民醫(yī)院二級(jí)佛山市南海區(qū)九江儒林西路50號(hào)24南海區(qū)佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院二級(jí)佛山市南海區(qū)西樵鎮(zhèn)樵金路嵩南路段25南海區(qū)南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院（中心院）二級(jí)佛山市南海區(qū)松崗新城區(qū)

7、園丁村對(duì)面26南海區(qū)佛山市第五人民醫(yī)院二級(jí)佛山市南海區(qū)西樵馬頭崗27順德區(qū)佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院三級(jí)順德區(qū)大良蓬萊路一號(hào)28順德區(qū)佛山市順德區(qū)婦幼保健院三級(jí)順德區(qū)大良保健路3號(hào)29順德區(qū)佛山市順德區(qū)中醫(yī)院三級(jí)順德區(qū)順峰山30順德區(qū)佛山市順德區(qū)伍仲珮紀(jì)念醫(yī)院二級(jí)順德區(qū)大良順峰山健民街3號(hào)僅限精神類疾病病種31順德區(qū)佛山市順德區(qū)慢性病防治中心未定級(jí)順德區(qū)大良紅崗路62號(hào)僅限耐多藥肺結(jié)核病種32順德區(qū)佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院二級(jí)順德區(qū)大良環(huán)市南路2號(hào)33順德區(qū)佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院二級(jí)順德區(qū)北滘鎮(zhèn)新城東一路2號(hào)34順德區(qū)佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院二級(jí)順德區(qū)陳村鎮(zhèn)安寧路2號(hào)35順德區(qū)佛山市順德區(qū)

8、樂從醫(yī)院二級(jí)順德區(qū)樂從鎮(zhèn)樂從大道中A163號(hào)36順德區(qū)佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院二級(jí)順德區(qū)倫教新城路37順德區(qū)佛山市順德區(qū)勒流醫(yī)院二級(jí)順德區(qū)勒流街道沿江中路1-2號(hào)38順德區(qū)佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院二級(jí)順德區(qū)龍江鎮(zhèn)東華路39號(hào)39順德區(qū)佛山市順德區(qū)杏壇醫(yī)院二級(jí)順德區(qū)杏壇鎮(zhèn)杏龍路雁園段南側(cè)40順德區(qū)佛山市順德區(qū)均安醫(yī)院二級(jí)順德區(qū)均安鎮(zhèn)百安路7號(hào)41順德區(qū)佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院二級(jí)順德區(qū)容桂街道獅山路4號(hào)42順德區(qū)佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院二級(jí)順德區(qū)容桂大道北97號(hào)僅限白內(nèi)障門診手術(shù)治療病種43三水區(qū)佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院三級(jí)佛山市三水區(qū)廣海大道西16號(hào)44三水區(qū)佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院二級(jí)佛山市三水西南街道環(huán)城路

9、2號(hào)45三水區(qū)佛山市三水區(qū)婦幼保健院二級(jí)佛山市三水西南街康樂路10號(hào)46三水區(qū)佛山市三水區(qū)疾病防治所未定級(jí)佛山市三水西南街赤崗路8號(hào)僅限耐多藥肺結(jié)核病種47高明區(qū)佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院三級(jí)佛山市高明區(qū)荷城街道康寧路39號(hào)48高明區(qū)佛山市高明區(qū)中醫(yī)院二級(jí)佛山市高明區(qū)荷城街道文華路387號(hào)49高明區(qū)佛山市高明區(qū)慢性病防治站未定級(jí)佛山市高明區(qū)荷城街道文明路268號(hào)僅限耐多藥肺結(jié)核病種50高明區(qū)佛山市高明區(qū)新市醫(yī)院一級(jí)佛山市高明區(qū)明城鎮(zhèn)明八路505號(hào)僅限精神類疾病病種附件2：門診特定病種申請(qǐng)資料對(duì)應(yīng)表序號(hào)病種名稱符合到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門特待遇的參保人提供病歷資料及診斷證明的補(bǔ)充說(shuō)明1精神分裂癥診斷證明須

10、由精神病?？漆t(yī)院出具。2雙相情感障礙（躁狂抑郁性精神?。┰\斷證明須由精神病?？漆t(yī)院出具。3癲癇所致精神障礙診斷證明須由精神病?？漆t(yī)院出具。4分裂情感性障礙診斷證明須由精神病專科醫(yī)院出具。5持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。┰\斷證明須由精神病?？漆t(yī)院出具。6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙診斷證明須由精神病?？漆t(yī)院出具。7泌尿系結(jié)石門診體外碎石1.B超、腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）或CT檢查提示泌尿系結(jié)石；2.診斷證明須由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并注明需在門診進(jìn)行體外沖擊波碎石治療。8白內(nèi)障門診手術(shù)治療診斷證明須由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并注明需在門診進(jìn)行白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)。9惡性

11、腫瘤（放療）1. 診斷明確為惡性腫瘤的病理學(xué)檢查報(bào)告；2. 診斷證明須由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并注明需在門診放射治療。10惡性腫瘤（化療、熱療）1. 診斷明確為惡性腫瘤的病理學(xué)檢查報(bào)告；2. 診斷證明須由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并注明需在門診使用內(nèi)分泌治療、靶向治療、化學(xué)藥物治療或熱療。11器官移植術(shù)后抗排斥治療診斷證明須由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。12造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）診斷證明須由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。13慢性丙型肝炎1. HCV-RNA（丙型肝炎病毒核糖核酸）陽(yáng)性的檢驗(yàn)結(jié)果；2. HCV-Ab（丙型肝炎病毒抗體）陽(yáng)性的檢驗(yàn)結(jié)果；3. 血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）升高的檢驗(yàn)結(jié)果；4. 診斷

12、證明須由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并注明需使用聚乙二醇干擾素注射液治療。14血友?。蜃又委煟?. 以下兩項(xiàng)或以上檢驗(yàn)結(jié)果：（1） 凝血功能的檢驗(yàn)結(jié)果：凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)或正常；（2） 因子促凝活性（:C）減少或極少；（3）:CVWF:Ag（凝血因子的活性/血管性血友病因子抗原)降低的檢驗(yàn)結(jié)果；（4）血漿:（凝血因子活性測(cè)定）、:（凝血因子活性測(cè)定）的檢驗(yàn)結(jié)果：因子:、:減少或缺乏；2. 診斷證明須由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并注明需在門診注射凝血因子。15重型地中海貧血1. 血常規(guī)的檢驗(yàn)結(jié)果：紅細(xì)胞平均體積（MCV）、紅細(xì)胞平均血紅蛋白（MCH）、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）的檢測(cè)值均低于正

13、常值以下；血紅蛋白（HGB）<60g/l；2. 抗堿血紅蛋白（HbF）30%90%的檢驗(yàn)結(jié)果；3. 地中海貧血基因檢查結(jié)果存在基因點(diǎn)突變或珠蛋白基因的缺失或骨髓檢查結(jié)果；4. 診斷證明須由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。16尿毒癥門診透析治療1. 以下一項(xiàng)或以上異常的檢驗(yàn)結(jié)果:肌酐清除率（Ccr）15ml/min；血尿素氮（BUN）28.6mmol/l(80mg/dl)；血肌酐（Scr）707.2umol/l(8mg/dl)；2. 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明注明需進(jìn)行透析治療。備注：近一年內(nèi)在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院并確診患有門診特定病種的參保人提供的診斷證明須由所住的符合級(jí)別要求的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。門

14、診慢性病種申請(qǐng)資料對(duì)應(yīng)表序號(hào)病種名稱符合到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門慢待遇的長(zhǎng)駐（?。┊惖厝藛T參保人提供的病歷資料及診斷證明的補(bǔ)充說(shuō)明1地中海貧血1.血紅蛋白H（HbH）維持在5%-40%或抗堿血紅蛋白（HbF）濃度大于3.5.%的檢驗(yàn)結(jié)果；2.診斷證明須由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。2重癥肌無(wú)力1. 新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性檢查報(bào)告；2. 胸腺CT或MRI報(bào)告提示胸腺增生或胸腺瘤；3. 診斷證明須由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。3甲狀腺功能減退癥1. 血清游離甲狀腺素（FT4）低于正常值的檢驗(yàn)結(jié)果；2. 血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）低于正常值的檢驗(yàn)結(jié)果；3. 促甲狀腺激素（TSH）升高的檢驗(yàn)結(jié)果（中樞性甲減除外）；4. 診斷

15、證明須由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。4帕金森病診斷證明須由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。5癲癇癥診斷證明須由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。6類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1. 以下檢驗(yàn)結(jié)果之一：（1）血清高滴度抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）或抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP抗體）陽(yáng)性的檢驗(yàn)結(jié)果；（2）經(jīng)MR或關(guān)節(jié)鏡等檢查手段確認(rèn)有活動(dòng)性滑膜炎的檢查報(bào)告；2. 診斷證明須由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。7混合性結(jié)締組織病1. 抗sm抗體陰性或抗U1RNP滴度（抗U1核糖核蛋白滴度）1:1000的檢驗(yàn)結(jié)果；2. 診斷證明須由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。8原發(fā)性干燥綜合癥1. 血清抗SSA或抗SSB（+），或類風(fēng)濕因子陽(yáng)性同時(shí)伴ANA1:320的檢驗(yàn)結(jié)果；或唇腺病理檢驗(yàn)結(jié)果提示淋

16、巴細(xì)胞灶1個(gè)/4mm²（4mm²組織內(nèi)至少有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集）；2. 診斷證明須由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。9糖尿病1. 非妊娠期非同一天2次血糖檢查達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)結(jié)果： 空腹血糖7.0mmol/l；或隨機(jī)血糖11.1mmol/l；或OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）2小時(shí)血糖11.1mmol/l；2. 診斷證明須由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。10慢性乙型肝炎1. HBsAg（乙肝表面抗原）陽(yáng)性的檢驗(yàn)結(jié)果；2. 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高超正常上限2倍，或肝組織病理炎癥和（或）纖維化分級(jí)中度（G2S2）及以上的檢驗(yàn)結(jié)果；3. 診斷證明須由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。11高血壓病1. 腦、

17、心、腎、大血管或眼底檢查有異常的報(bào)告；2. 診斷證明須由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。12腦卒中或其他腦器質(zhì)性疾病1. X線計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或核磁共振(MR)檢查報(bào)告；2. 診斷證明須由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。13系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷證明須由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。14器質(zhì)性心臟病（心功能評(píng)級(jí)2級(jí)以上）1、 心臟造影、彩超、MR、X線檢查等影像學(xué)報(bào)告提示心臟異常；2、 診斷證明須由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。15耐多藥肺結(jié)核1. 顯示活動(dòng)性肺結(jié)核的影像學(xué)檢查；2. 藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥；3. 診斷證明須由慢性病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。16慢性腎小球腎炎1. 尿

18、常規(guī)的檢驗(yàn)結(jié)果：尿蛋白（PRO）陽(yáng)性，尿紅細(xì)胞35 個(gè)/HP或尿中畸形紅細(xì)胞8000個(gè)/ml；2. 血常規(guī)檢查的檢驗(yàn)結(jié)果：血紅蛋白（HGB或Hb）下降；3. 腎功能的檢驗(yàn)結(jié)果異?；蚰I臟活檢為慢性腎炎；4. 診斷證明須由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。17慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)發(fā)作1. 肺通氣功能測(cè)定FEV1/FVC70，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)百分比50%檢查報(bào)告；2. 診斷證明須由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。18惡性腫瘤非放、化療1. 診斷明確為惡性腫瘤的病理學(xué)檢查；2. 診斷證明須由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。19慢性再生障礙性貧血1. 血常規(guī)的檢驗(yàn)結(jié)果：紅細(xì)胞（RBC）、白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞及血小板（PL

19、T）減少；2. 骨髓檢查報(bào)告：3系或2系減少，至少1個(gè)部位增生減低，巨核細(xì)胞明顯減少；3. 診斷證明須由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。20血友病1. 凝血功能的檢驗(yàn)結(jié)果：凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)或正常；2. :CVWF:Ag降低的檢驗(yàn)結(jié)果；3. 血漿:、:測(cè)定的檢驗(yàn)結(jié)果：因子:、:減少或缺乏；4. 診斷證明須由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。21腎病綜合征1.24小時(shí)尿蛋白（PRO）定量大于3.5g的檢驗(yàn)結(jié)果；2. 血漿白蛋白（ALB）小于30g/L的檢驗(yàn)結(jié)果；3. 血脂檢查總膽固醇（CHOL）或甘油三脂(TG)升高的檢驗(yàn)結(jié)果；4. 診斷證明須由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。22肝硬化（失代償期）1. 肝功能異常的檢驗(yàn)結(jié)果，如血清總膽紅素（TBIL或STB）