視野檢查的臨床應(yīng)用

1、視野檢查的臨床應(yīng)用視野學(xué)的基礎(chǔ)知識一 視路的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)1 視網(wǎng)膜細胞 感光細胞： 視錐細胞、視桿細胞 起連接作用的細胞：雙極細胞、水平細胞、無長突細胞 向視中樞傳導(dǎo)神經(jīng)沖動的細胞：神經(jīng)節(jié)細胞神經(jīng)纖維 平面 乳斑束 上下方弓形神經(jīng)纖維 鼻側(cè)放射狀神經(jīng)纖維 縱面 深層(靠近脈絡(luò)膜) 起源于視網(wǎng)膜周邊的神經(jīng)纖維走行于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的深層進入視乳頭的周邊部。 中間 乳斑束在視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的中間進入視乳頭。 淺層(靠近玻璃體) 起源于視網(wǎng)膜中部及視乳頭周圍的神經(jīng)纖維位于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的表淺部進入視乳頭的中心部。(后兩部分在視盤表面行程較長，因此視盤缺血性損害較易累及這些神經(jīng)纖維)2 視神經(jīng) 由

2、視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)出的神經(jīng)纖維構(gòu)成。在解剖學(xué)上分為四段：球內(nèi)段，眶內(nèi)段，管內(nèi)段，顱內(nèi)段。3 視交叉 位于第三腦室的前壁和底部的交界處，其下為腦垂體。在視交叉處視神經(jīng)纖維形成半交叉，即來自于雙眼鼻側(cè)半視網(wǎng)膜的神經(jīng)纖維相互交叉至對側(cè)，而來自于雙眼顳側(cè)視網(wǎng)膜的神經(jīng)纖維不交叉。4 視束 起源于視交叉后部，分為左右兩支向后繞過大腦腳止于外側(cè)膝狀體。左側(cè)視束 左半視網(wǎng)膜的神經(jīng)纖維右側(cè)視束 右半視網(wǎng)膜的神經(jīng)纖維 5 外側(cè)膝狀體 為丘腦的一部分。起源于視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的軸突在外側(cè)膝狀體更換神經(jīng)元后形成視放射。6 視放射 上 對應(yīng)下方視野(傳遞上部視網(wǎng)膜神經(jīng)沖動) 中 對應(yīng)黃斑部 下 對應(yīng)上方視野(傳遞下部視網(wǎng)

3、膜神經(jīng)沖動) (下部的神經(jīng)纖維在行程中與內(nèi)囊的感覺、運動神經(jīng)相當(dāng)接近，因此，內(nèi)囊病變常常引起雙眼同側(cè)上象限性偏盲和對側(cè)偏癱。)7 視皮質(zhì) 位于枕葉距狀裂上下唇 上唇 對應(yīng)下方視野(傳遞視網(wǎng)膜上部神經(jīng)沖動) 枕尖 對應(yīng)黃斑部 下唇 對應(yīng)上方視野(傳遞視網(wǎng)膜下部神經(jīng)沖動) (雙眼視野并沒有完全重疊，在視野的顳側(cè)大約30°范圍是單眼視覺，與這部分視野相對應(yīng)的神經(jīng)纖維位于視皮質(zhì)的最前方，該區(qū)的損害可引起對側(cè)眼單眼視野缺損，典型表現(xiàn)為顳側(cè)“新月形缺損”。更常見的是枕葉中后部損害引起的雙眼同側(cè)性偏盲伴對側(cè)眼顳側(cè)“新月形回避”。)二 正常視野1 正常視野 當(dāng)正常眼(單眼或雙眼)固視下所能看見的空間

4、范圍稱為正常視野。(1) 范圍：單眼上方56°，下方74°，鼻側(cè)65°，顳側(cè)91°，約成不規(guī)則的橢圓形。(2) 各部分光敏感正常。除生理盲點外，正常視野不應(yīng)該出現(xiàn)光敏感下降的區(qū)域和暗點。中心固視點的光敏感最高，隨著偏心增加，光敏感下降。2 生理盲點 顳側(cè)距中心固視點15.5°，水平徑線下1.5°。對稱性三 異常視野異常視野是指視野缺損和或光敏感下降。其表現(xiàn)類型有以下幾種：1 暗點 光敏感低于視野中其它點的一個點或區(qū)域。 相對暗點 僅對刺激較弱的白色或其它顏色的光標(biāo)辨別不清。 絕對暗點 對最大強的光標(biāo)均看不見。暗點形狀 位置 受損神經(jīng)纖

5、維 常見疾病中心暗點位于中央固視區(qū)，同時伴有中心視力減退多半是黃斑受損或乳斑束神經(jīng)纖維受損所至多見于黃斑疾病，如老年黃斑變性，黃斑區(qū)出血滲出，斑痕形成等;某些青光眼。中漿，黃斑缺損等。啞鈴狀暗點位于中央固視區(qū)的暗點與生理盲點相連接成啞鈴狀可能與乳斑束神經(jīng)纖維受損有關(guān)多見于青光眼，有時也可見于煙和酒中毒的病人鼻側(cè)階梯鼻側(cè)水平徑線處上下方的視野損害不一致，而發(fā)生錯位或缺損深不一致視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維束受損的特殊表現(xiàn)，相當(dāng)于顳側(cè)水平合縫處的神經(jīng)纖維束受損是青光眼早期視野改變的典型表現(xiàn)旁中央暗點位于中央視野5_25的Bjerrum區(qū)內(nèi)，向生理盲點的上方或下方延伸。形狀象弓形彎曲，靠近生理盲點較窄，而遠離生理

6、盲點端較寬。視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維束受損多見于各種類型的青光眼的早期視野損害弓形暗點位于固視點的上或下，與生理盲點相連，并向周邊呈弧形擴展，鼻側(cè)寬于顳側(cè)。視網(wǎng)膜顳側(cè)弓形神經(jīng)纖維束受損青光眼視野損害的典型特征，也可見于視神經(jīng)供血不足以及任何位于視神經(jīng)和視交叉間的神經(jīng)纖維病變，或視乳頭病變。環(huán)形暗點上下方弓形暗點環(huán)繞中央固視區(qū)在鼻側(cè)周邊水平合縫相連接進一步發(fā)展將會導(dǎo)致中心管狀視野或/和顳側(cè)新月形殘留。視網(wǎng)膜顳側(cè)弓形神經(jīng)纖維束受損青光眼的晚期表現(xiàn)2 局限性缺損(1) 顳側(cè)扇形缺損 顳側(cè)視野出現(xiàn)尖端指向生理盲點的扇形或楔形缺損。可以是青光眼早期視野改變。(2) 象限性缺損 即缺損占據(jù)視野的一個象限，多見于視交

7、叉以上的視通路上的損害和病變。(3) 偏盲 視野缺損一半稱為偏盲，多為直切，也可為橫切。盲區(qū)的邊緣可以直線垂直通過注視點，把視野分為兩半， 也可避開中央固視區(qū)，在中央保留一小部分視野稱為黃斑回避。直切常見于視交叉及視交叉以上的占位性疾病或顱腦損害；橫切多見于上半部或下半部的視網(wǎng)膜損害。3 視野向心性收縮 視野向心性收縮表現(xiàn)為：整個視野的周邊出現(xiàn)相對或絕對性缺損，并有向心性發(fā)展的趨勢。功能性 癔癥 表現(xiàn)為管狀視野、螺旋形視野、色視野顛倒。器質(zhì)性 視網(wǎng)膜變性、球后視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、晚期青光眼及雙側(cè)同向偏盲之后。其它 奎寧、水楊酸中毒，此外年齡、瞳孔縮小、屈光間質(zhì)渾濁也可造成這種視野改變。4 普

8、遍敏感性下降整個視野呈現(xiàn)較低的敏感性，雖然最常見于青光眼的視野改變，但也要排除因年齡、瞳孔縮小、屈光間質(zhì)渾濁等原因造成的這種改變。5 生理盲點擴大 生理盲點的縱徑大于9.5°，橫徑大于7.5°時應(yīng)考慮生理盲點擴大。常見于視乳頭邊緣的有髓神經(jīng)纖維，高近視眼視乳頭周圍脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮斑，視乳頭視網(wǎng)膜炎和視乳頭水腫等疾病。視野的檢查一 光及其計量單位 背景光亮 asb 光標(biāo)強 dB二 原理1 動態(tài)視野檢查 將同一刺激強的光標(biāo)從周邊不可見區(qū)移向中心可見區(qū)，以探測其剛好能被看見的位置。2 超閾值靜態(tài)檢查 在某一光標(biāo)的等視線范圍內(nèi)，該光標(biāo)屬超閾刺激，超閾值的光標(biāo)更易被看見，若在一等視線

9、范圍內(nèi)某處看不見理應(yīng)可見的超閾值光標(biāo)，則可能存在異常。3 靜態(tài)閾值檢查 在視野中某一點呈現(xiàn)一系列不同刺激強的光標(biāo)，50%可見性的光標(biāo)刺激強即該點閾值。三 程序和方法1 程序 篩選 一般 普查、特殊職業(yè)人員體檢 特殊 主要針對疑有某種特殊疾病的患者 閾值 定量、隨訪、科研2 方法 對比法 主要用于某些特殊情況，如臥床、兒童、智力低下者難以完成較復(fù)雜的視野檢查時。 視野計 動態(tài) 靜態(tài) 靜態(tài)閾值 超閾值靜態(tài)四 影響因素1 年齡 隨著年齡增加，視網(wǎng)膜平均敏感性下降，等視線向心性縮小。按Octopus的標(biāo)準，年齡每增加10歲，平均光敏感下降1dB。2 受檢眼的明適應(yīng)或暗適應(yīng)程 在暗適應(yīng)狀態(tài)，除黃斑中央凹

10、外，視網(wǎng)膜對光的敏感性提高;反之，在明適應(yīng)狀態(tài)，黃斑部的功能處于最佳狀態(tài)。視野計恒定的背景照明除與光標(biāo)刺激形成一定的對比外，另一重要作用即維持視網(wǎng)膜的適應(yīng)狀態(tài)。(1)因此，在做視野檢查時，受檢眼應(yīng)充分適應(yīng)視野計背景照明，否則不同適應(yīng)程可使視網(wǎng)膜處于不同的應(yīng)激狀態(tài)，得到不同的視野檢查結(jié)果。多數(shù)視野計的背景照明標(biāo)準為31.5asb，接近普通辦公室照明，在這種照明條件下，視網(wǎng)膜通過自動調(diào)節(jié)適應(yīng)該照明水平。 暗光背景下，對視野缺損的檢出更為敏感。有的視野計，如Octopus，背景照明為4dB的暗背景。背景越暗，所需適應(yīng)時間就越長。(2)最重要的是，每次做視野檢查，視野計的背景照明必須一致。(3)對于視

11、力極差(<0.1)的患者，應(yīng)關(guān)閉背景燈，增加固視燈亮，使用大光標(biāo)。(結(jié)果應(yīng)在報告單上注明，該結(jié)果無法進行比較，只能評價疾病的進程情況。)(4)保持暗室環(huán)境。3 瞳孔大小 瞳孔過小減少進入眼內(nèi)的光量，實際視網(wǎng)膜照明減少，從而可能引起平均光敏感下降或等視線向心性縮小。瞳孔過大，可增加晶狀體的像差效應(yīng)，減小景深，影響視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量。一般視野檢查時，要求瞳孔直徑>2.5mm，但不需要過大，擴瞳患者不能做該檢查。4 屈光不正 未矯正的屈光不正不能使光標(biāo)在視網(wǎng)膜平面形成焦點，而未形成焦點的模糊物象比實際物象面積略大，亮略暗。在視野檢查中，一個模糊光標(biāo)對視網(wǎng)膜的刺激強的影響取決于視網(wǎng)膜成像的部

12、位。首先，與中心視網(wǎng)膜相比，周邊視網(wǎng)膜有更好的空間積累效應(yīng)。物象面積增大所增加的光刺激強可在一定程上彌補物象亮降低所減少的刺激強。因此，在檢查35°以外視野時，未矯正的屈光不正對檢查結(jié)果的影響較小。然而，在空間累積效應(yīng)相對較差的中心視網(wǎng)膜，可因未形成焦點的模糊光標(biāo)亮降低，以及光標(biāo)與背景的對比減小，使有效刺激強下降，從而可產(chǎn)生假性彌漫性光敏感降低或等視線向心性縮小。因此，在做中心30°范圍視野檢查時，應(yīng)常規(guī)根據(jù)受檢眼的屈光狀態(tài)和受檢者的年齡選用合適的矯正鏡。5 固視情況 在視野檢查中，固視的好壞對結(jié)果的精確性影響很大。良好的固視也是完成視野檢查的必要條件，固視不良者，甚至生理

13、盲點也不能定位。同時受測試者也要神志清醒。6 學(xué)習(xí)效應(yīng) 初次接受檢查者在再次復(fù)查時，等視線常比初次結(jié)果略大，這種通過熟悉檢查程序而使視野擴大的效應(yīng)稱為學(xué)習(xí)效應(yīng)。7 文化水平 8 其他 (1)過長的檢查時間會使受檢者疲勞，假陽性增多，其結(jié)果不穩(wěn)定也不可靠。一般認為視野檢查每眼不宜超過15_20分鐘。(2)上瞼位置，檢查時應(yīng)將瞳孔完全暴露出，以免影響檢查結(jié)果。對于上瞼下垂者，應(yīng)用膠布將上瞼提起。電腦自動視野計的應(yīng)用一 BIO1000型電腦自動視野計的概述1主要結(jié)構(gòu) 微型計算機系統(tǒng)、彩色噴墨打印機、視野計測試半球(CCD攝像頭)、電動腮托、電動升降機、應(yīng)答器。2 主要性能 能針對易損區(qū)(黃斑區(qū)、旁中

14、心區(qū)、中心視野)分布檢測點，具有實時的瞳孔監(jiān)視系統(tǒng)，計算機可發(fā)出語音提示病人應(yīng)注意的事項。3 主要用途 主要用于各級醫(yī)院、醫(yī)療研究單位，開展青光眼的輔助診斷和研究。二 檢查參數(shù) 1 視標(biāo)亮 030dB2 視標(biāo)大小 號3 視標(biāo)持續(xù)時間 200500ms4 視標(biāo)間隔時間 300800ms5 視標(biāo)顏色 紅色 ° 黃色 °6 固視燈 一點固視 綠色7 背景光亮 315asb三 檢測項目1 閾值測試程序(1) 旁中 025° 56點 普查、青光眼、視神經(jīng)疾病(2) 周邊 3060° 58點 視網(wǎng)膜、青光眼疾病(3) 黃斑 010° 48點 黃斑、視網(wǎng)膜、

15、視神經(jīng)、晚期青光眼疾病 2 篩選測試程序(1) 周邊 3060° 58點 周邊篩選、視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、青光眼(2) 075° 142點 全視野篩選、視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、青光眼3 快速閾值測試程序(1) 中央 030° 60點 普查、青光眼、視神經(jīng)、視網(wǎng)膜疾病(2) 周邊 3060° 58點 視網(wǎng)膜、青光眼4 青光眼測試程序(1) 中心閾值 030° 60點 普查、青光眼、視神經(jīng)、視網(wǎng)膜疾病(2) 青光眼閾值 030° 66點 青光眼(3) 中心篩選 030° 60點 普查、青光眼、視神經(jīng)(4) 青光眼篩選 030° 66

16、點 普查、青光眼、視神經(jīng)5 特殊測試程序（1）糖尿病 060° 56點(閾值)(2) 神經(jīng)病學(xué) 020° 20點(閾值，垂直徑線兩側(cè))(3) 鼻側(cè)階梯 3060° 14點(閾值，視野鼻側(cè))(4) 中央低視力 030° 60點(閾值)(5) 上瞼下垂 80° 43點(篩選，上部視野)(6) 顳側(cè)新月型 6080°23點(閾值)(7) 盲點區(qū) 57點(閾值)四 視野機操作與使用方法1 開機和關(guān)機2 受檢者準備 (1)示教和指導(dǎo)。(2)用眼罩遮住未測眼。(3)安置位置。(4)凝視固視燈。3 計算機屏幕操作 (1)建立病歷檔案，注意一定要輸入

17、年齡。(2)選擇檢測項目。(3)點擊眼別。(4)參數(shù)設(shè)置。(5)開始檢測和盲點確定。(6)保存和打印報告單。4 儀器的保養(yǎng)和維護 (1)保持反射罩的清潔和光滑，可用干凈白毛巾蘸取少量淡肥皂水輕輕擦拭。(2)每次檢測完用酒精棉球擦拭消毒應(yīng)答器和腮托。(3)不要頻繁開關(guān)機。(4)儀器不用時，一定要罩上防塵罩。視野檢查結(jié)果的閱讀與分析一 一般資料 姓名、性別、年齡、出生日期、病案號、測試日期、受試時間、。二 測試條件 眼別、視力、眼壓、瞳孔直徑、測試模式、檢測位點數(shù)、測試用時間、閃亮?xí)r間、間隔時間。三 視野檢查的可靠性參數(shù)1 固視丟失率 <20% 丟失次數(shù)/固視檢測次數(shù) 固視丟失率是在檢測過程

18、中，隨機的在生理盲點區(qū)投射一個閾上值光標(biāo)，如果被檢測者固視不良，則會作出應(yīng)答，被記錄為固視丟失。2 假陽性率 <30% 電腦視野計有比例的出現(xiàn)無光點刺激的機械聲音，若被檢者有應(yīng)答即假陽性反應(yīng)，一般發(fā)生在一些緊張、焦慮、不合作或不理解的患者。 3 假陰性率 <30% 在已建立了閾值的區(qū)域呈現(xiàn)一個最亮的光刺激，如患者不能回答，反映起注意力分散，假陰性率高預(yù)示結(jié)果中的視網(wǎng)膜光敏感偏低。4 短期波動值 (SF) <4dB 表明病人在檢測過程中反應(yīng)的一致性情況，其值越大，說明該病人的配合越差。根據(jù)短期波動值，可以估計實際閾值范圍。某些眼病，如青光眼可表現(xiàn)為短期波動的增高。5 可信度(R

19、F) <15% 該參數(shù)與假陽性和假陰性試驗結(jié)果一起來評價某次視野檢查的結(jié)果。其值越高說明結(jié)果越不可靠，當(dāng)值>15%時，說明該次檢查結(jié)果失去意義。四 視野指數(shù)對一次檢查所獲得的原始數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計而獲得的描寫總體的簡明數(shù)值，是視野總的評價參數(shù)，可以快速評價視野缺損。1 平均光敏感 (MS) 27dB 等于各個位點的光敏感相加后除以位點總數(shù)，正常范圍與年齡相關(guān)。2 平均缺損(MD) 0 是所有位點上檢測值與正常均值之差的平均，表示病人的整個視敏與同年齡組正常人的參考視敏相比較平均升高或降低的情況。但視敏的普遍性下降即”偏差”的存在對其有很大的影響，局部缺損對其影響較小，與年齡無關(guān)。是跟蹤視

20、野變化的重要參數(shù)。3 短期被動(SF)4 丟失方差(LV) 06 表示視野的形狀與同年齡組正常人的參考形狀的相差程，其值越大視野形狀就越不規(guī)則。只要視野中任意一點處的視敏的值有一點變化，那么該值就會有很大的變化。5 矯正丟失方差(CLV) 04 判斷有無局限性視野缺損的指標(biāo)，正常人或有彌漫性視野壓陷者，該值在0上下波動，而在各種局限性視野缺損(如暗點、局限性壓陷)該值增加。矯正丟失方差已用短期波動值矯正，故不受測量誤差的影響。五 視野圖1 數(shù)值圖 檢測過程中實際得到的視野中各個點的敏感或光閾值，是產(chǎn)生其它數(shù)據(jù)或信息的最原始數(shù)據(jù)。2 灰度圖 將視野中各個區(qū)域的光敏感情況用灰階圖的形式表示出來，其

21、顏色越深表示該處的光敏感缺損越厲害。主要作用是給閱讀者一個快速的感性認識。3 色彩圖 高光敏用藍色顯示，低光敏用紅色顯示。4總偏差圖 將每一點所得到的實際閾值與同年齡組正常閾值相比較而得到的差值。該值為負數(shù)時，表示該位點的實測光敏感比正常值低(絕對值越大，缺損越深);為0時表示兩者相等;為正數(shù)時表示實測光敏感比正常值高。5 累計缺損曲線 將每個位點上的敏感差值按從小到大的次序排序?？v坐標(biāo)表示缺損的dB數(shù)值，橫坐標(biāo)表示所檢測的位點數(shù)，可讓閱讀者一目了然該視野的缺損情況。圖中規(guī)定了正常的上限和下限值曲線，中間一條為90%的正常人群的正常值曲線。檢測結(jié)果繪制的曲線不在正常范圍內(nèi)而在第三條曲線之下，但

22、其變化比較平坦，基本平行于正常曲線，那么這有可能是由于其他原因引起的視敏普遍性下降，比如病人患有白內(nèi)障，瞳孔縮小，反應(yīng)慢等原因。在該條曲線與正常曲線之間便有一個視敏差值，我們將其叫著偏差。如果曲線在尾端平行下降，說明在視野的某一部分其閾值明顯的降低。6 模式偏差圖 將比較值減去偏差而得。相當(dāng)于對比較值作一個補償，用于抵消病人患有白內(nèi)障，瞳孔縮小，反應(yīng)慢等原因?qū)σ暶舻挠绊憽? 總概率圖和模式概率圖 用概率符號來表示某處的視野缺損情況。把每一位點上的實測值與該位點上的正常分布作一個比較，分析其屬于正常分布的可能性有多大。 · P>5%表明在同年齡組的正常人群中至少有5%以上的人的視敏與該點的視敏一樣，該點可視為正常。 P<2%表明在同年齡組的正常人群中有2%以下的人的視敏與該點的視敏一樣。 P<1%該點可視為相對暗點。 P<0。5%該點可視為絕對暗點。8 符號圖 用不同形態(tài)的符號表示檢查點可見或不可見。 表示正常， 表示相對缺損異常， 表示絕對缺損異常。五 分析要點1 可信性分析 如果可靠性參數(shù)沒有處在可信范圍時，最好能重做檢查，假如重做都不能使這些指數(shù)變得理想，那么檢查結(jié)果只能夠作為參考。分析時要注意：假陽性高通常會高估受檢者的視野情況，即結(jié)