貴州省中醫(yī)醫(yī)療服務項目、成本及價

1、附件： 貴州省中醫(yī)醫(yī)療服務項目、成本及價格情況調(diào)查表填報醫(yī)院： 地 址 ： 郵政編碼： 填表時間： 2006 年 月 日 （此調(diào)查包括五部分：中醫(yī)醫(yī)療服務價格調(diào)查表、醫(yī)院已開展項目成本測算調(diào)查表、新醫(yī)療服務項目成本測算表、單病種價格調(diào)查表、填表人員基本情況調(diào)查表）表1. 中醫(yī)醫(yī)療服務價格調(diào)查表填表說明：1. 表一已列出中醫(yī)醫(yī)療服務項目共計88項，請在表一“價格”中填寫本醫(yī)院的收費價格，在“說明”中填寫本醫(yī)院的加收費用，并把你認為可列入醫(yī)保的服務項目用對號（即）標出。2. 請在表二中填寫本醫(yī)院已開展或條件成熟準備開展但表一未列出的項目名稱及其相關(guān)內(nèi)容。若不夠，可復制。填表單位： 通訊地址： 填表

2、人： 聯(lián)系電話： 電子郵箱： 單位負責人： 聯(lián)系電話： 電子郵箱：中醫(yī)醫(yī)療服務價格調(diào)查表一編號項目名稱項目內(nèi)涵除外內(nèi)容計價單位說明價格（元）可列入醫(yī)保項目(一)中醫(yī)外治藥物1貼敷療法含藥物調(diào)配每個創(chuàng)面2中藥化腐清創(chuàng)術(shù)含藥物調(diào)配每個創(chuàng)面3中藥涂擦治療含藥物調(diào)配10%體表面積大于體表面積10加收：4中藥熱奄包治療含藥物調(diào)配每個部位5中藥封包治療含藥物調(diào)配每個部位6中藥熏洗治療含藥物調(diào)配局部半身加收：全身加收：7中藥蒸汽浴治療含藥物調(diào)配次每次半小時，超過半小時加收：8中藥塌漬治療含藥物調(diào)配10%體表面積大于體表面積10加收：9中藥熏藥治療含藥物調(diào)配次10贅生物中藥腐蝕治療含藥物調(diào)配每個贅生物11挑治

3、次12割治次(二)中醫(yī)骨傷1骨折手法整復術(shù)次陳舊性骨折加收：骨折合并脫位的加收：掌(跖)、指(趾)骨折計價：2骨折橇撥復位術(shù)次編號項目名稱項目內(nèi)涵除外內(nèi)容計價單位說明價格（元）可列入醫(yī)保項目3骨折經(jīng)皮鉗夾復位術(shù)次4骨折閉合復位經(jīng)皮穿刺（釘）內(nèi)固定術(shù)含手法復位、穿針固定次四肢長骨干、近關(guān)節(jié)加收：5關(guān)節(jié)脫位手法整復術(shù)次陳舊性脫位加收：髖關(guān)節(jié)脫位加收：下頜關(guān)節(jié)脫位、指(趾)間關(guān)節(jié)脫位計價：6骨折外固定架固定術(shù)含整復固定,包括復查調(diào)整外固定材料次7骨折夾板外固定術(shù)含整復固定,包括復查調(diào)整外固定材料次8關(guān)節(jié)錯縫術(shù)次9麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療含X光透視、麻醉次10外固定架使用日11關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)

4、次大關(guān)節(jié)加收：(三)針刺1普通針刺包括體針、快速針、磁針、金針、姜針、藥針等一個穴位2溫針一個穴位3手指點穴一個穴位4饞針每個部位5微針針刺包括舌針、鼻針、腹針、腕踝針、手針、面針、口針、項針、夾髓針次6鋒鉤針次7頭皮針次8眼針單眼和次9梅花針次10火針包括電火針三個穴位11埋針治療包括穴位包埋、穴位埋線、穴位結(jié)扎每個穴位編號項目名稱項目內(nèi)涵除外內(nèi)容計價單位說明價格（元）可列入醫(yī)保項目12耳針包括耳穴壓豆、耳穴埋針、磁珠壓耳穴單耳13芒針每個穴位14針刺運動療法包括輔助運動一個穴位15針刺麻醉次16電針包括普通電針、電熱針灸、電冷針灸每個穴位17浮針一個穴位18微波針每個穴位19激光針每個穴位

5、20磁熱療法每個穴位21放血療法包括穴位放血、靜脈放血每個穴位22穴位注射包括穴位封閉、自血療法藥物每個穴位23穴位貼敷治療包括藥物調(diào)配藥物每個穴位24子午流注開穴法包括靈龜八法每個穴位25經(jīng)絡穴位測評療法包括體穴、耳穴、經(jīng)絡測評、經(jīng)絡導評次(四)灸法1灸法包括艾條灸、艾柱灸、艾箱灸、天灸等次2隔物灸法包括隔姜灸、藥餅灸、隔鹽灸等次3燈火灸次4拔罐療法包括火罐、電火罐、閃罐、著罐、電罐、磁療罐、真空拔罐等罐5藥物罐包括水罐單罐6游走罐個編號項目名稱項目內(nèi)涵除外內(nèi)容計價單位說明價格（元）可列入醫(yī)保項目(五)推拿療法1落枕推拿治療次2頸椎病推拿治療次3肩周炎推拿治療次4網(wǎng)球肘推拿治療次5急性腰扭傷

6、推拿治療次6腰椎間盤突出推拿治療次7膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎推拿治療次8內(nèi)科疾病推拿治療次每次20分鐘，每超過10分鐘加收：9其他推拿治療次每次20分鐘，每超過10分鐘加收：10小兒捏脊治療次11藥棒穴位按摩治療每個穴位(六)中醫(yī)肛腸1直腸脫出復位治療次三度直腸脫垂加收：2直腸周圍硬化劑注射治療藥物次3內(nèi)痔硬化劑注射治療(枯痔治療)藥物每個痔核4高位復雜肛瘺掛線治療次5血栓性外痔切除術(shù)次復雜性加收：6環(huán)狀混合痔切除術(shù)包括混合痔脫出嵌頓次7混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)次復雜性加收：8肛周膿腫一次性根治術(shù)次復雜性加收：9肛外括約肌折疊術(shù)次10直腸前突修補術(shù)次11肛瘺封堵術(shù)次(七)中醫(yī)特殊療法1眼結(jié)膜囊穴位注射含穴位針

7、刺單眼2小針刀治療每個部位3耳咽中藥吹粉治療含藥物調(diào)配藥物次4中藥硬膏熱貼敷治療藥物次5中藥直腸滴入治療含藥物調(diào)配藥物次6刮痧治療每個部位編號項目名稱項目內(nèi)涵除外內(nèi)容計價單位說明價格（元）可列入醫(yī)保項目7燙熨治療每個部位(八)中醫(yī)綜合1辯證施膳指導次2脈圖診斷次3中藥特殊調(diào)配次4人工煎藥付5煎藥機煎藥付中醫(yī)醫(yī)療服務價格調(diào)查表二編號項目名稱項目內(nèi)涵除外內(nèi)容計價單位說明價格（元）可列入醫(yī)保項目1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738編號項目名稱項目內(nèi)涵除外內(nèi)容計價單位說明價格（元）可列入醫(yī)保項目39404

8、14243444546474849505152535455565758596061626364656667686970717273747576表21.醫(yī)院成本測算調(diào)查表（醫(yī)院基本情況調(diào)查）填表說明：“低值易耗品”是指貨幣價值較低、可多次使用，但使用周期較短的物品。包括醫(yī)用和公用兩種。例如鑷子、量杯、血管鉗、血壓計等醫(yī)用低值易耗品和肥皂、拖把、飲水機等公用低值易耗品。1、醫(yī)院名稱 填表日期 電話2、醫(yī)院地址及郵編填 表 人 審 核 人3、醫(yī)院級別：省級；地(市)級；縣(市)級；其他(1)三級甲等；(2)三級乙等；(3)三級丙等；(4)二級甲等；(5)二級乙等；(6)二級丙等；(7)一級甲等；(8

9、)一級乙等；(9)一級丙等；(10)其他一、一般信息1、在職職工人數(shù)人其中：行政后勤部門人 醫(yī)療部門人 藥品部門人 其他部門人2、房屋建筑總值元其中：行政后勤部門元醫(yī)療部門元 藥品部門元 其他部門元3、設備總值元其中：行政后勤部門元 醫(yī)療部門元 藥品部門元其他部門元4、其他固定資產(chǎn)總值元其中：行政后勤部門元醫(yī)療部門元藥品部門元其他部門元5、年門診總?cè)舜稳舜纹渲校浩胀ㄩT診人次急診 人次6、年實際開放總床位數(shù)張7、年出院病人數(shù)人8、年住院總床日數(shù)床日二、支出年支出合計元（一）、年醫(yī)療支出元1、工資元2、補助工資元3、其他工資元4、職工福利費元5、社會保障費 元6、公務費 元水費元電費元其他公務費元

10、7、衛(wèi)生材料元8、其他材料元9、低值易耗品元10、業(yè)務費元11、購置費元 提取房屋修購基金 元 提取設備修購基金 元 取其他資產(chǎn)修購基金元 小型設備購置費元12、修繕費元 房屋修繕費元 設備維修費元 零星工程元13、租賃費元14、其他費用元（二）、年藥品支出元其中：藥品購入成本 元（三）、年財政專項支出元（四）、年其他支出元三、收入年收入合計元（一）、年醫(yī)療收入 元1、門診收入 元掛號收入元診察收入元檢查收入元治療收入元手術(shù)收入元化驗收入元其他收入元2、年住院收入 元床位收入元診察收入元檢查收入元治療收入元手術(shù)收入元化驗收入元護理收入元其他收入元（二）、年藥品收入 元門診藥品收入元住院藥品收入

11、元（三）、年專項收入元（四）、年其他收入元四、供應室向全院各科室分攤的百分比科室名稱百分比科室名稱百分比科室名稱百分比科室名稱百分比科室名稱百分比表221. 醫(yī)院成本測算調(diào)查表 （醫(yī)療輔助科室調(diào)查）醫(yī)院名稱 填表人審核人 科室名稱科室類別職工人數(shù)人均月薪（元）建筑面積(M2)設備總值（元）其他固定資產(chǎn)總值 (元)年材料費（元）年低值易耗(元)年水費(元)年電費(元)年煤費(元)年租賃費(元)年其他費用（元）合計注：1、根據(jù)服務內(nèi)容，將科室歸入下面列出的某類中，并將序數(shù)填入“科室類別”欄內(nèi)。1 供應室，2 血庫，3 氧氣室(氧氣中心)，4 門診部、掛號室、門診收費處、門診病案室等，5 住院處、住

12、院病案室等，6 其他醫(yī)輔科室2、將全部醫(yī)療輔助科室內(nèi)容相加，填入“合計”一欄。3、建筑面積、設備總值、其它固定資產(chǎn)值以醫(yī)院固定資產(chǎn)值計算，不含租賃?！捌渌潭ㄙY產(chǎn)”是指除建筑物和設備以外的固定資產(chǎn)。4、人均月薪包括工資、補助工資、職工福利費、社會保障費等月收入。表222. 醫(yī)院成本測算調(diào)查表 （醫(yī)技科室調(diào)查）醫(yī)院名稱 填表人審核人 成本科室名稱科室分類職工人數(shù)人均月薪（元）建筑面積(M2)設備總值(元)其他固定資產(chǎn)總值 (元)年材料費(元)年另收材料費（元）年低值易耗(元)年水費(元)年電費(元)年煤費(元)年租賃費(元)年其他費用（元）合計注：1、根據(jù)服務內(nèi)容，將科室歸入下面列出的某類中，并

13、將序數(shù)填入“科室類別”欄內(nèi)：1 檢驗檢查類 2 手術(shù)麻醉類 3 影像圖象類 4 其他2、全部醫(yī)技科室內(nèi)容相加，填入“合計”一欄。3、建筑面積、設備總值、其它固定資產(chǎn)值以醫(yī)院固定資產(chǎn)值計算，不含租賃?！捌渌潭ㄙY產(chǎn)”是指除建筑物和設備以外的固定資產(chǎn)。4、人均月薪包括工資、補助工資、職工福利費、社會保障費等月收入。5、“另收材料費”是指在一般衛(wèi)生材料費以外，另外收取的材料費。表223. 醫(yī)院成本測算調(diào)查表 （臨床科室門診調(diào)查）醫(yī)院名稱 填表人審核人 成本科室名稱科室類別平均人數(shù)(人)人均月薪（元）建筑面積（M2）設備總值（元）其他固定資產(chǎn)總值 (元)年低值易耗（元）年材料費(元)年另收材料費（元）

14、年門(急)診人次數(shù)(人次)年租賃費(元)年其他費用（元）合計注：1、根據(jù)服務內(nèi)容，將科室歸入下面列出的某類中，并將序數(shù)填入“科室類別”欄內(nèi)：1 內(nèi)科門診 2 外科門診 3 婦產(chǎn)科門診 4 兒科門診5 眼科門診6 耳鼻喉科門診 7 口腔科門診 8 皮膚科門診 9 中醫(yī)科門診 10 理療科門診 11 急診科門診 12 其他門診科室2、將各科室內(nèi)容相加，計入“合計”欄內(nèi)。3、建筑面積、設備總值、其它固定資產(chǎn)值以醫(yī)院固定資產(chǎn)值計算，不含租賃?！捌渌潭ㄙY產(chǎn)”是指除建筑物和設備以外的固定資產(chǎn)。4、人均月薪包括工資、補助工資、職工福利費、社會保障費等月收入。5、“另收材料費”是指在一般衛(wèi)生材料費以外，另外

15、收取的材料費。表224. 醫(yī)院成本測算調(diào)查表（臨床科室病房調(diào)查）醫(yī)院名稱 填表人審核人 成本科室名稱科室分類職工人數(shù)人均月薪（元）建筑面積(M2)設備總值(元)其他固定資產(chǎn)總值 (元)年材料費(元)年另收材料費（元）年低值易耗(元)床位數(shù)(張)年出院總?cè)藬?shù)(人)年住院總床日數(shù)年租賃費(元)年其他費用（元）合計注：1、根據(jù)服務內(nèi)容，將科室歸入下面列出的某類中，并將序數(shù)填入“科室類別”欄內(nèi)：1 內(nèi)科病房2 外科病房3 婦產(chǎn)科病房4 兒科病房5 眼科病房6 耳鼻喉科病房7 口腔科病房8 皮膚科病房9 中醫(yī)科病房 10 理療科病房11 急診病房12 其他住院科室 2、將各科室內(nèi)容相加，計入“合計”欄內(nèi)

16、。3、建筑面積、設備總值、其它固定資產(chǎn)值以醫(yī)院固定資產(chǎn)值計算，不含租賃?！捌渌潭ㄙY產(chǎn)”是指除建筑物和設備以外的固定資產(chǎn)。4、人均月薪包括工資、補助工資、職工福利費、社會保障費等月收入。5、“另收材料費”是指在一般衛(wèi)生材料費以外，另外收取的材料費。表23. 醫(yī)院成本測算調(diào)查表 （醫(yī)療服務項目調(diào)查表）填表說明：1. 表格不夠，請復制。2. “實際成本值”是指填表人根據(jù)項目技術(shù)難易及物質(zhì)消耗等實際工作經(jīng)驗情況，估算醫(yī)療服務項目在醫(yī)療服務活動中實際消耗的成本。3. 只填寫醫(yī)院開展的服務項目。醫(yī)院名稱 項目名稱歸屬科室填表人月服務例數(shù)實際成本值（元）若屬于手術(shù)室項目請打項目名稱歸屬科室填表人周服務例數(shù)

17、實際成本值若手術(shù)室項目請打表3. 新醫(yī)療服務項目成本測算表填表說明：1. 每項新增醫(yī)療服務項目填寫此表一份，表格不夠，請復制。 2. 新增醫(yī)療服務項目是指表1已列出的88項以外的項目，包括已開展和條件成熟準備開展兩種。填表單位： 通訊地址： 填表人： 聯(lián)系電話： 電子郵箱： 一、醫(yī)療服務項目名稱： 成本科室名稱： 項目內(nèi)涵及臨床意義：二、技術(shù)勞務費全院工作人員（人）臨床、醫(yī)技工作人員（人）成本科室工作人員（人）該項目操作人員（人）該項目操作人員占科室工作人員比例（）每項次操作需用時間（小時）該項目日工作量（次）該項目占全科工作量比例（）人均日勞務費額（元）操作人員日均勞務費額（元）每項次分攤勞

18、務費（元）A成本科室人員占臨床醫(yī)技工作人員比例（）注：÷÷8小時×三、設備折舊維修費設備名稱類別價格（元）使用年限年折舊額月折舊額每項次分攤費用合計每項次分攤設備折舊費合計 元B注：每項次分攤費用月折舊額÷21天÷8小時×四、房屋折舊維修費成本科室房屋面積m2價值（元）折舊年限月折舊額每項次分攤費用合計每項次分攤房屋折舊維修費合計 元B注：每項次分攤費用月折舊額÷21天÷8小時××五、衛(wèi)生材料費（每例項目）直接消耗材料名稱單位（元）數(shù)量價值該科室通用材料名稱單位（元）數(shù)量價值合計(a)合計(b)

19、每項次消耗衛(wèi)生材料費合計 元D注：每項次消耗衛(wèi)生材料費合計(a)+(b)×÷六、管理費全院月均管理費 元成本科室分攤額 元每項次分攤管理費 元E注：每項次分攤管理費成本科室分攤額×÷21天÷七、該醫(yī)療服務項目每項次成本合計： 元注：七A+B+C+D+E 表4. 單病種價格調(diào)查表填表說明：1. 請對以下病種分別填寫：感冒、慢性胃炎、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、肝炎、面神經(jīng)炎、三叉神經(jīng)痛、慢性盆腔炎、痔、闌尾炎、肩周炎、鎖骨骨折、肱骨外科頸骨折、尺橈骨骨折、踝部骨折。2. 注意每種疾病的具體分類，例如，在“疾病名稱”項，應填寫“內(nèi)痔”，而不是“痔” 。3. 疾病名稱也可填寫相近的中醫(yī)病名。4. 若該中醫(yī)院有特色治療疾病，也可填寫。5. “臨床路徑”是指醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)護人員和管理者等根據(jù)某種疾病或手術(shù)制定的一種醫(yī)護