腦出血及腦梗死治療和監(jiān)護(hù)

1、2021/8/141遵醫(yī)附院神經(jīng)內(nèi)科遵醫(yī)附院神經(jīng)內(nèi)科 奉麗敏奉麗敏2021/8/142 教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo): : 掌握腦梗死和腦出血的病因、發(fā)病機(jī)制、治療原則掌握腦梗死和腦出血的病因、發(fā)病機(jī)制、治療原則和常用的護(hù)理診斷和常用的護(hù)理診斷 熟悉腦梗死和腦出血的臨床分型及臨床表現(xiàn)熟悉腦梗死和腦出血的臨床分型及臨床表現(xiàn) 授課學(xué)時(shí)授課學(xué)時(shí):2:2學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)授課方式授課方式: :課堂講授課堂講授2021/8/143腦梗死的診治和監(jiān)護(hù)腦梗死的診治和監(jiān)護(hù)腦栓塞腦栓塞腦血栓形成腦血栓形成 腔隙性腦梗腔隙性腦梗死死 腦梗死：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，腦梗死：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死

2、或腦軟化。導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。常見(jiàn)類型：常見(jiàn)類型：2021/8/144 顱內(nèi)外顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生發(fā)生病理改變，病理改變，血管腔變狹窄血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上或在此基礎(chǔ)上形成血栓形成血栓，造成腦局部造成腦局部急性血流中斷急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，常出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，常出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)。出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)。腦血栓形成腦血栓形成概念概念2021/8/145腦血栓形成腦血栓形成病因病因腦動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈炎、血液系統(tǒng)疾病動(dòng)脈炎、血液系統(tǒng)疾病膠原系統(tǒng)疾病、腫瘤等

3、膠原系統(tǒng)疾病、腫瘤等頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落2021/8/146動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成血栓形成腦梗死腦梗死高血糖高血糖高血壓高血壓高血脂高血脂腦血栓形成腦血栓形成發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制2021/8/147 好發(fā)部位好發(fā)部位 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占80%80%, ,椎椎- -基底動(dòng)脈系統(tǒng)約占基底動(dòng)脈系統(tǒng)約占20%20%。腦血栓形成病理(一)2021/8/148超早期 (16h)急性期(624h)壞死期(2448h) 軟化期(3d3w) 恢復(fù)期(34w后)分期：分期：腦血栓形成腦血栓形成病理病理( (二二) )2021/8/149 1 1、缺血半暗帶缺血半暗帶

4、：圍繞梗死區(qū)中心的缺血腦組織：圍繞梗死區(qū)中心的缺血腦組織生物生物電活動(dòng)停止，但保持正常離子平衡及結(jié)構(gòu)完整電活動(dòng)停止，但保持正常離子平衡及結(jié)構(gòu)完整，急，急性期適當(dāng)增加局部腦血流量，缺血半暗帶腦組織突性期適當(dāng)增加局部腦血流量，缺血半暗帶腦組織突觸傳遞功能可完全恢復(fù)。觸傳遞功能可完全恢復(fù)。腦血栓形成腦血栓形成病理病理( (三三) )2021/8/1410 2 2、再灌注損傷再灌注損傷：血流再通超過(guò)再灌注時(shí)間窗的時(shí)限，：血流再通超過(guò)再灌注時(shí)間窗的時(shí)限，腦損傷可繼續(xù)加劇。腦缺血超早期治療的時(shí)間窗為腦損傷可繼續(xù)加劇。腦缺血超早期治療的時(shí)間窗為6 6小時(shí)之內(nèi)。小時(shí)之內(nèi)。腦血栓形成腦血栓形成病理病理( (三三

5、) )2021/8/1411腦血栓形成腦血栓形成臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)發(fā)病年齡：病年齡：50-60歲以上的動(dòng)脈硬化者歲以上的動(dòng)脈硬化者發(fā)病狀態(tài)：安靜休息時(shí)發(fā)病，大多在睡眠時(shí)發(fā)生。發(fā)病狀態(tài)：安靜休息時(shí)發(fā)病，大多在睡眠時(shí)發(fā)生。前驅(qū)癥狀：頭暈、頭痛，前驅(qū)癥狀：頭暈、頭痛，TIA發(fā)作發(fā)作病史進(jìn)展速度：幾小時(shí)或幾天內(nèi)發(fā)展達(dá)到高峰病史進(jìn)展速度：幾小時(shí)或幾天內(nèi)發(fā)展達(dá)到高峰多數(shù)意識(shí)清楚，少數(shù)有意識(shí)障礙，持續(xù)時(shí)間短。多數(shù)意識(shí)清楚，少數(shù)有意識(shí)障礙，持續(xù)時(shí)間短。常見(jiàn)神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)：失語(yǔ)、偏癱、偏身感覺(jué)障礙。常見(jiàn)神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)：失語(yǔ)、偏癱、偏身感覺(jué)障礙。2021/8/1412 依據(jù)起病形式：1 1、完全型：、完全型：

6、6 6小時(shí)小時(shí)2 2、進(jìn)展型：、進(jìn)展型：6 6小時(shí)小時(shí)- -數(shù)日數(shù)日3 3、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：1-31-3周內(nèi)周內(nèi)4 4、緩慢進(jìn)展型：、緩慢進(jìn)展型：2 2周后逐漸進(jìn)展周后逐漸進(jìn)展腦血栓形成腦血栓形成臨床分型臨床分型2021/8/1413CTCT：2424- -4848h h，梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶，梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶MRIMRI：顯示病灶早：顯示病灶早DSADSA：血栓形成部位及側(cè)支循環(huán)：血栓形成部位及側(cè)支循環(huán)TCDTCD：頸動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、粥樣硬化：頸動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、粥樣硬化其他：常規(guī)檢查其他：常規(guī)檢查腦血栓形成腦血栓形成輔助檢查輔助檢查2021/8/

7、1414 發(fā)病年齡較高發(fā)病年齡較高 有動(dòng)脈硬化及高血壓病史、有動(dòng)脈硬化及高血壓病史、TIATIA病史病史 安靜休息時(shí)發(fā)病安靜休息時(shí)發(fā)病 癥狀逐漸加重，發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚癥狀逐漸加重，發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚 腦局灶性損害癥狀體征，腦局灶性損害癥狀體征，CTCT或或MRIMRI可有梗塞灶可有梗塞灶腦血栓形成腦血栓形成診斷診斷2021/8/1415腦血栓形成腦血栓形成治療（一）治療（一） 血壓的管理：血壓的管理：220/120mmHg220/120mmHg，可用降壓藥。，可用降壓藥。 控制感染控制感染 降顱壓：甘露醇降顱壓：甘露醇20%20%、速尿、速尿 預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓 心電監(jiān)護(hù)心

8、電監(jiān)護(hù) 控制血糖：控制血糖：6-9mmol/L.6-9mmol/L. 控制癲癇發(fā)作，處理卒中后抑郁及焦慮控制癲癇發(fā)作，處理卒中后抑郁及焦慮對(duì)對(duì)癥癥治治療療2021/8/1416腦血栓形成腦血栓形成治療（二）治療（二）超早期溶栓治療超早期溶栓治療目的：恢復(fù)血流、減輕損傷、挽救缺血半暗目的：恢復(fù)血流、減輕損傷、挽救缺血半暗帶帶方法：靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓方法：靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓常用藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶常用藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活物原激活物 2021/8/1417腦血栓形成腦血栓形成治療（二）治療（二）超早期溶栓治療適應(yīng)證超早期溶栓治療適應(yīng)證 急性缺血性卒中，無(wú)昏迷急性缺血

9、性卒中，無(wú)昏迷 發(fā)病發(fā)病3 3小時(shí)內(nèi)，小時(shí)內(nèi)，MRIMRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6 6小時(shí)小時(shí) 年齡年齡=18=18歲歲 CTCT未顯示病灶，排除顱內(nèi)出血未顯示病灶，排除顱內(nèi)出血 患者或家屬同意患者或家屬同意2021/8/1418腦血栓形成腦血栓形成治療（二）治療（二）溶栓治療注意事項(xiàng)溶栓治療注意事項(xiàng)將患者收到將患者收到ICUICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)。或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)。定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過(guò)程中定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過(guò)程中1 1次次/15 min/15 min；隨后；隨后6h6h內(nèi)，內(nèi)，1 1次次/30min/30min；此后；此后1 1次次/

10、60min/60min，直至直至24h24h?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CTCT檢查。檢查。2021/8/1419腦血栓形成腦血栓形成治療（二）治療（二）溶栓治療注意事項(xiàng)溶栓治療注意事項(xiàng)血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初2h2h內(nèi)內(nèi)1 1次次/15 min/15 min，隨后，隨后6h6h內(nèi)為內(nèi)為1 1次次/30 min/30 min，此后，此后，1 1次次/60 min/60 min，直至，直至24h24h。如果收縮壓如果收縮壓185mmHg185mmH

11、g或者舒張壓或者舒張壓105mmHg105mmHg，更應(yīng)，更應(yīng)多次檢查血壓。可酌情選用多次檢查血壓?？勺们檫x用-受體阻滯劑，如拉受體阻滯劑，如拉貝洛爾、亞寧定等。若收縮壓貝洛爾、亞寧定等。若收縮壓230mmHg230mmHg或舒張壓或舒張壓140mmHg140mmHg，可靜滴硝普鈉。，可靜滴硝普鈉。2021/8/1420腦血栓形成腦血栓形成治療（二）治療（二）溶栓治療注意事項(xiàng)溶栓治療注意事項(xiàng)靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案。靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案。溶栓治療后溶栓治療后2424小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，2424小小時(shí)

12、后無(wú)禁忌證者可用阿司匹林時(shí)后無(wú)禁忌證者可用阿司匹林300mg/d300mg/d，共，共1010天，以后天，以后改為維持量改為維持量5050150mg/d150mg/d。不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管。不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管。2021/8/1421腦血栓形成腦血栓形成治療（二）治療（二）溶栓治療注意事項(xiàng)溶栓治療注意事項(xiàng)對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的發(fā)病對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h3h內(nèi)的腦梗死者應(yīng)積極采用靜內(nèi)的腦梗死者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。脈溶栓治療。對(duì)發(fā)病對(duì)發(fā)病6h6h以內(nèi)的腦梗死者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位以內(nèi)的腦梗死者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。可

13、以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。基底動(dòng)脈血栓形溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證適當(dāng)放寬。基底動(dòng)脈血栓形溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證適當(dāng)放寬。超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓。注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓。2021/8/1422腦血栓形成腦血栓形成治療（三）治療（三）腦保護(hù)治療腦保護(hù)治療:尼莫地平、依達(dá)拉奉尼莫地平、依達(dá)拉奉抗凝治療降纖治療：低分子肝素抗凝治療降纖治療：低分子肝素抗血小板聚集治療：阿司匹林抗血小板聚集治療：阿司匹林高壓氧治療高壓氧治療使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，細(xì)胞損傷、

14、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦血流或者改善腦血流主要是防止腦梗死的早期復(fù)主要是防止腦梗死的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止阻塞發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止阻塞遠(yuǎn)端小血管繼發(fā)血栓形成，遠(yuǎn)端小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其他抗血小板司匹林或其他抗血小板制劑治療腦梗死的效果制劑治療腦梗死的效果2021/8/1423神經(jīng)介入治療神經(jīng)介入治療 是電子計(jì)算機(jī)技術(shù)與是電子計(jì)算機(jī)技術(shù)與X X線血管造影術(shù)相結(jié)合線血管造影術(shù)相結(jié)合的新的檢查方法，對(duì)累及人體神經(jīng)系統(tǒng)血管的的新的檢查方法，對(duì)累及人體神經(jīng)系統(tǒng)血管的病變進(jìn)行診斷和治療，達(dá)到栓塞、溶解、擴(kuò)張、病變進(jìn)行診斷和治療，達(dá)

15、到栓塞、溶解、擴(kuò)張、成形和抗腫瘤等治療目的的一種臨床醫(yī)學(xué)科。成形和抗腫瘤等治療目的的一種臨床醫(yī)學(xué)科。腦血栓形成腦血栓形成治療（四）治療（四）2021/8/1424神經(jīng)介入治療神經(jīng)介入治療腦血栓形成腦血栓形成治療（四）治療（四）適應(yīng)癥適應(yīng)癥1 1、腦血管疾病、腦血管疾病 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈的狹窄或閉塞、腦動(dòng)脈痙攣等。脈的狹窄或閉塞、腦動(dòng)脈痙攣等。2 2、顱內(nèi)占位病變和顱腦外傷、顱內(nèi)占位病變和顱腦外傷 、 腦腫瘤、顱內(nèi)腦腫瘤、顱內(nèi)血腫、硬膜外和硬膜下血腫、硬膜下積液等。血腫、硬膜外和硬膜下血腫、硬膜下積液等。2021/8/14251 1、術(shù)前宣教：術(shù)前、術(shù)前宣教

16、：術(shù)前2 2天訓(xùn)練床上大小便天訓(xùn)練床上大小便, ,介紹手術(shù)、介紹手術(shù)、麻醉相關(guān)知識(shí)、臥床制動(dòng)的意義，給予心理支持，麻醉相關(guān)知識(shí)、臥床制動(dòng)的意義，給予心理支持，保證病人情緒穩(wěn)定，保證充分睡眠。記錄足背動(dòng)保證病人情緒穩(wěn)定，保證充分睡眠。記錄足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以便術(shù)前術(shù)后對(duì)比。脈搏動(dòng)情況，以便術(shù)前術(shù)后對(duì)比。2 2、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前禁食禁水、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前禁食禁水6 6小時(shí)、，皮膚準(zhǔn)小時(shí)、，皮膚準(zhǔn)備，青霉素皮試、局麻藥皮試、碘過(guò)敏試驗(yàn)。備，青霉素皮試、局麻藥皮試、碘過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理腦血栓形成腦血栓形成治療（四）治療（四）2021/8/14263 3、監(jiān)督給藥：支架術(shù)前、監(jiān)督給藥：支架術(shù)

17、前3-53-5天阿司匹林天阿司匹林300mg/300mg/天和波天和波力維力維75mg/75mg/天；高血壓患者術(shù)前血壓控制在天；高血壓患者術(shù)前血壓控制在140/90mmHg140/90mmHg以下。以下。4 4、統(tǒng)一留置左上肢靜脈針，給予留置導(dǎo)尿。術(shù)前、統(tǒng)一留置左上肢靜脈針，給予留置導(dǎo)尿。術(shù)前3030分，肌注魯米那分，肌注魯米那0.10.1。術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理腦血栓形成腦血栓形成治療（四）治療（四）2021/8/14271 1、密切觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸變化，、密切觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2 2、穿刺部位沙袋加壓壓迫、

18、穿刺部位沙袋加壓壓迫6-86-8小時(shí)，小時(shí)，2424小時(shí)后拆除加小時(shí)后拆除加壓繃帶；術(shù)后壓繃帶；術(shù)后2 2小時(shí)內(nèi)每小時(shí)內(nèi)每1515分鐘觀察一次雙側(cè)足背分鐘觀察一次雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)和肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度等。動(dòng)脈搏動(dòng)和肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度等。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理腦血栓形成腦血栓形成治療（四）治療（四）2021/8/14283 3、注意穿刺部位有無(wú)滲血、血腫；指導(dǎo)避免增加腹、注意穿刺部位有無(wú)滲血、血腫；指導(dǎo)避免增加腹壓的動(dòng)作，咳嗽或嘔吐時(shí)協(xié)助按壓穿刺處傷口，防壓的動(dòng)作，咳嗽或嘔吐時(shí)協(xié)助按壓穿刺處傷口，防止出血。止出血。4 4、患肢髖關(guān)節(jié)伸直制動(dòng)、患肢髖關(guān)節(jié)伸直制動(dòng)1212小時(shí)，臥床小時(shí)，臥床2424

19、小時(shí)。小時(shí)。5 5、指導(dǎo)患者多飲水，以利造影劑排泄。、指導(dǎo)患者多飲水，以利造影劑排泄。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理腦血栓形成腦血栓形成治療（四）治療（四）2021/8/1429腦血栓形成腦血栓形成治療（五）治療（五）中藥制劑治療中藥制劑治療 實(shí)驗(yàn)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹實(shí)驗(yàn)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示對(duì)腦梗死預(yù)后有幫助。等作用。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示對(duì)腦梗死預(yù)后有幫助。2021/8/1430腦血栓形

20、成腦血栓形成治療（六）治療（六）中藥制劑治療中藥制劑治療卒中單元的建立卒中單元的建立外科治療外科治療康復(fù)治療康復(fù)治療預(yù)防性治療預(yù)防性治療恢復(fù)期治療恢復(fù)期治療2021/8/14311 1、軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙 與偏癱或平衡能力降低有關(guān)與偏癱或平衡能力降低有關(guān)2 2、語(yǔ)言溝通障礙語(yǔ)言溝通障礙 與大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)與大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)3 3、吞咽障礙吞咽障礙 與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)腦血栓形成腦血栓形成常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷/ /措施措施2021/8/14321 1、軀體移動(dòng)障礙、軀體移動(dòng)障礙（1 1）心理護(hù)理）心理護(hù)理（2 2）生活護(hù)理）生活護(hù)理 （3 3

21、）康復(fù)護(hù)理）康復(fù)護(hù)理 （4 4）安全護(hù)理）安全護(hù)理（5 5）用藥護(hù)理）用藥護(hù)理腦血栓形成腦血栓形成常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷/ /措施措施2021/8/1433腦血栓形成腦血栓形成常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷/ /措施措施2 2、語(yǔ)言溝通障礙、語(yǔ)言溝通障礙（1 1）心理護(hù)理）心理護(hù)理（2 2）溝通方法指導(dǎo)）溝通方法指導(dǎo)（3 3）語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練）語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練2021/8/1434腦血栓形成腦血栓形成常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷/ /措施措施3 3、吞咽障礙、吞咽障礙（1 1）評(píng)估程度）評(píng)估程度（2 2）飲食指導(dǎo)）飲食指導(dǎo)（3 3）防）防窒息窒息（4 4）鼻飼飲食護(hù)理）鼻飼飲食護(hù)理2021/8/1435腦出血

22、腦出血的診治和監(jiān)護(hù)的診治和監(jiān)護(hù)定義：原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血定義：原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血2021/8/1436腦出血腦出血- -病因病因 高血壓高血壓-最常見(jiàn)最常見(jiàn) 先天血管畸形先天血管畸形 血液病血液病2021/8/1437腦內(nèi)小腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化玻璃玻璃樣變樣變微動(dòng)脈瘤微動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)無(wú)外彈腦動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)無(wú)外彈力層中層肌細(xì)胞少力層中層肌細(xì)胞少, ,管壁管壁較薄較薄腦出血腦出血豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈直角從大腦中動(dòng)脈直角發(fā)出，血流高壓下易破裂發(fā)出，血流高壓下易破裂持續(xù)的持續(xù)的高血壓高血壓腦出血腦出血- -發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制2021/8/14382021/8/1439有有

23、高血壓病史，高血壓病史，年齡：年齡：50705070歲。歲。多在多在活動(dòng)狀態(tài)活動(dòng)狀態(tài)下下急性急性發(fā)病發(fā)病, ,迅速進(jìn)展（幾分鐘迅速進(jìn)展（幾分鐘 幾小時(shí)）幾小時(shí)）有明顯的有明顯的全腦癥狀全腦癥狀, ,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙血壓明顯增高血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征可有腦膜刺激征腦出血腦出血- -臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2021/8/14401 1基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血 最多見(jiàn)最多見(jiàn), ,約占約占6070%6070%* *（1 1）殼核出血：三偏征、兩眼可向病灶）殼核出血：三偏征、兩眼可向病灶 側(cè)凝視、優(yōu)勢(shì)半球可有失語(yǔ)。側(cè)凝視、優(yōu)勢(shì)半球可有失語(yǔ)。 腦

24、出血腦出血- -各部位腦出血的特點(diǎn)各部位腦出血的特點(diǎn)2021/8/1441（2 2）丘腦出血：丘腦出血： 丘腦性感覺(jué)障礙（對(duì)側(cè)偏身深淺感覺(jué)減退、感丘腦性感覺(jué)障礙（對(duì)側(cè)偏身深淺感覺(jué)減退、感覺(jué)過(guò)敏、自發(fā)性疼痛），失語(yǔ)，丘腦性癡呆（記憶覺(jué)過(guò)敏、自發(fā)性疼痛），失語(yǔ)，丘腦性癡呆（記憶力、計(jì)算力減退、情感障礙）眼球運(yùn)動(dòng)障礙（眼球力、計(jì)算力減退、情感障礙）眼球運(yùn)動(dòng)障礙（眼球向上注視麻痹）。侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)三偏征。向上注視麻痹）。侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)三偏征。腦出血腦出血- -各部位腦出血的特點(diǎn)各部位腦出血的特點(diǎn)2021/8/14422 2腦葉出血：約占腦出血的腦葉出血：約占腦出血的5 510% 10% ，腦葉出血以頂

25、，腦葉出血以頂葉最多見(jiàn)，依次為顳、枕、額葉。葉最多見(jiàn)，依次為顳、枕、額葉。額葉：頭痛、嘔吐。對(duì)側(cè)偏癱，精神障礙，失語(yǔ)。額葉：頭痛、嘔吐。對(duì)側(cè)偏癱，精神障礙，失語(yǔ)。顳葉：癱瘓，混合性失語(yǔ)，顳葉癲癇。顳葉：癱瘓，混合性失語(yǔ)，顳葉癲癇。頂葉：偏身感覺(jué)障礙，混合性失語(yǔ)。頂葉：偏身感覺(jué)障礙，混合性失語(yǔ)。枕葉：對(duì)側(cè)同向性偏盲。枕葉：對(duì)側(cè)同向性偏盲。腦出血腦出血- -各部位腦出血的特點(diǎn)各部位腦出血的特點(diǎn)2021/8/1443 3 3腦橋出血腦橋出血 占腦出血占腦出血1010左右。左右。小量出血小量出血( (輕型輕型) )：意識(shí)清楚，面、展神經(jīng)交叉癱，雙：意識(shí)清楚，面、展神經(jīng)交叉癱，雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視。眼向病

26、灶對(duì)側(cè)凝視。大量出血大量出血( (5m1,5m1,重型重型) )：昏迷早且重：昏迷早且重, ,四肢弛緩性癱四肢弛緩性癱, ,雙側(cè)瞳孔呈針尖樣雙側(cè)瞳孔呈針尖樣, ,中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，多于中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，多于24482448小時(shí)內(nèi)死亡。小時(shí)內(nèi)死亡。 腦出血腦出血- -各部位腦出血的特點(diǎn)各部位腦出血的特點(diǎn)2021/8/1444腦出血腦出血- -各部位腦出血的特點(diǎn)各部位腦出血的特點(diǎn)4 4小腦出血小腦出血 約占腦出血的約占腦出血的10% 10% 發(fā)病突然；發(fā)病突然； 眩暈明顯，頻繁嘔吐；眩暈明顯，頻繁嘔吐； 枕部疼痛；枕部疼痛；病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)；病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)； 可見(jiàn)眼球震顫；同側(cè)周圍性可見(jiàn)

27、眼球震顫；同側(cè)周圍性面癱；面癱； 頸項(xiàng)強(qiáng)直；頸項(xiàng)強(qiáng)直；重者：重者： 顱內(nèi)壓增高明顯，昏迷加深，枕大孔疝顱內(nèi)壓增高明顯，昏迷加深，枕大孔疝死亡。死亡。2021/8/1445腦出血腦出血- -各部位腦出血的特點(diǎn)各部位腦出血的特點(diǎn) 5 5腦室出血腦室出血 占腦出血的占腦出血的3 35 5。輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，KernigKernig征（），酷似蛛征（），酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血；網(wǎng)膜下腔出血；重型：發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，四肢重型：發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。20

28、21/8/1446常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部頭部 CTCT ：發(fā)病后：發(fā)病后立即出現(xiàn)立即出現(xiàn)高密度影，高密度影，并可顯示血并可顯示血腫的部位、大腫的部位、大 、小、臨近水腫帶、有否移位及、小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室是否破入腦室腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，呈血性腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，呈血性血管造影：尋找出血原因血管造影：尋找出血原因腦出血腦出血- -輔助檢查輔助檢查2021/8/1447診斷：高血壓病史，活動(dòng)中發(fā)病，進(jìn)展迅速，診斷：高血壓病史，活動(dòng)中發(fā)病，進(jìn)展迅速，有不同程度的顱高壓癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，有不同程度的顱高壓癥狀

29、及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，CTCT檢查可做出明確診斷。檢查可做出明確診斷。腦出血腦出血- -診斷診斷2021/8/1448腦梗死與腦出血鑒別 腦梗死腦梗死 腦出血腦出血 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 多多6060歲以上歲以上 多多6060歲以下歲以下 起病狀態(tài)起病狀態(tài) 安靜或睡眠安靜或睡眠 活動(dòng)中活動(dòng)中 起病速度起病速度 1010余小時(shí)或余小時(shí)或1-21-2天天 數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)高血壓病史高血壓病史 多無(wú)多無(wú) 多有多有全腦癥狀全腦癥狀 輕或無(wú)輕或無(wú) 顱壓增高癥狀顱壓增高癥狀意識(shí)障礙意識(shí)障礙 較輕或無(wú)較輕或無(wú) 較重較重神經(jīng)體征神經(jīng)體征 非均等性癱非均等性癱 均等性癱均等性癱CTCT檢查檢查 低密度灶低

30、密度灶 高密度灶高密度灶腦脊液腦脊液 無(wú)色透明無(wú)色透明 洗肉水樣洗肉水樣 2021/8/1449急性期治療原則急性期治療原則: : 防止進(jìn)一步出血，降低顱內(nèi)壓，控制腦水防止進(jìn)一步出血，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。維持生命體征，防止并發(fā)癥。腫。維持生命體征，防止并發(fā)癥?；謴?fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)腦出血腦出血- -治療治療2021/8/14501 1、就地治療、就地治療, ,安靜臥床。安靜臥床。2 2、控制腦水腫：常用的脫水劑有、控制腦水腫：常用的脫水劑有20%20%甘露醇，白蛋白，甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等。速尿，甘油果糖，甘油鹽水等。3 3、注意離子，

31、酸堿平衡度，防止壓瘡、肺部感染、注意離子，酸堿平衡度，防止壓瘡、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥。尿路感染等并發(fā)癥。4 4、維持血壓、呼吸、脈搏等，血壓不宜降得過(guò)低，、維持血壓、呼吸、脈搏等，血壓不宜降得過(guò)低，血壓血壓200/110mmHg200/110mmHg時(shí)可不用處理。時(shí)可不用處理。腦出血腦出血- -治療治療2021/8/1451腦出血腦出血- -治療治療5 5、手術(shù)、手術(shù)適應(yīng)癥：年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；適應(yīng)癥：年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；小腦出血血腫超過(guò)小腦出血血腫超過(guò)10ml10ml；殼核出血血腫超過(guò)；殼核出血血腫超過(guò)50ml50ml，或有腦疝跡象的；腦葉出血超過(guò)，或有腦疝跡象的；腦葉出血超過(guò)40ml40ml；阻塞性腦積水阻塞性腦積水6 6、早期康復(fù)治療、早期康復(fù)治療2021/8/1452意識(shí)障礙意識(shí)障礙潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 腦疝腦疝潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 消化道出血消化道出血主要主要：其他：其他：1 1、生活自理缺陷、生活自理缺陷2 2、有失用綜合征的危險(xiǎn)、有失用綜