司法鑒定機(jī)構(gòu)申請書(共13頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上附件一司法鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申 請 書司法鑒定機(jī)構(gòu)名稱： （蓋章）主管部門名稱：(蓋章)申 請 日 期 ： 年 月 日山東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局編制填 表 須 知1本申請書要用簽字筆填寫或計算機(jī)打印，字跡要求清晰、規(guī)范。2填寫頁數(shù)不足時，可用A4紙?zhí)砑永m(xù)頁，但需連同正頁編共X頁,第X頁。3“主管部門”指鑒定機(jī)構(gòu)的行業(yè)行政管理部門（若無行業(yè)行政主管部門的此項可不填）。4本申請書在所選“”內(nèi)打“”。5本申請書需經(jīng)檢驗機(jī)構(gòu)法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名有效。6本申請書適用復(fù)查、初審和擴(kuò)項的資質(zhì)認(rèn)定申請。1概況 1.1 司法鑒定機(jī)構(gòu)名稱：注冊地址： 郵編： 辦公地址： 郵編：鑒定地址（一）：

2、 郵編：鑒定地址（二）： 郵編：鑒定地址（三）： 郵編：（鑒定機(jī)構(gòu)有三個以上的檢驗地點(diǎn)時，可繼續(xù)按順序填寫。）法人代表或負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話：機(jī)構(gòu)聯(lián)系人： 職務(wù)： 電話（如方便請留手機(jī)號）： 傳真： E一mail：1.2 非獨(dú)立法人鑒定機(jī)構(gòu)所屬法人單位名稱：地址：郵編： 傳真： E一mail：負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話：1.3 主管部門名稱（無主管部門的此項不填）：地址：郵編： 傳真： E一mail：負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話：1.4 法人類別1.4.1獨(dú)立法人鑒定機(jī)構(gòu)事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他1.4.2鑒定機(jī)構(gòu)所屬法人（非獨(dú)立法人鑒定機(jī)構(gòu)填此項）事業(yè)法人 企業(yè)法人 社團(tuán)法人 其他1.5 評審類型1.

3、5.1計量認(rèn)證 首次擴(kuò)項 復(fù)審其他1.5.2 審查認(rèn)可 首次擴(kuò)項復(fù)審 其他1.5.3計量認(rèn)證十實(shí)驗室認(rèn)可首次擴(kuò)項復(fù)審其他1.6 獲取證書情況計量認(rèn)證證書編號： 發(fā)證日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日審查驗收證書編號： 發(fā)證日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日依法授權(quán)證書編 號： 發(fā)證日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)可證書編號： 發(fā)證日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日1.7 資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別（按鑒定類別劃分）1.8 鑒定機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)： 名高工 名，占 ； 工程師 名，占 ；助工 名，占 ； 技術(shù)員 名，占 ；1.9鑒定機(jī)構(gòu)鑒定報告批準(zhǔn)簽字人數(shù)： 名姓名

4、職務(wù) 簽字領(lǐng)域（按產(chǎn)品類別劃分）1.10鑒定機(jī)構(gòu)資產(chǎn)情況 固定資產(chǎn)原值： 萬元 儀器設(shè)備總數(shù)： 臺（套） 年收入情況： 萬元1.11鑒定機(jī)構(gòu)房屋面積（m2） 檢驗工作室面積： 恒溫面積：2. 提供資料狀況2.1法人代表或負(fù)責(zé)人聲明2.2 法律地位證明文件和/或主管部門批準(zhǔn)設(shè)置文件 2.3 申請書（包括組織結(jié)構(gòu)框圖、申請資質(zhì)認(rèn)定項目表、檢驗?zāi)芰Ψ治霰?、檢驗儀器設(shè)備一覽表、檢驗人員一覽表） 2.4 質(zhì)量手冊 2.5 程序文件目錄 2.6 內(nèi)部管理體系審核報告和管理評審報告 2.7 典型鑒定報告 2.8 能力驗證試驗的證明材料 2.9 鑒定場所平面圖(標(biāo)明具體數(shù)值和單位)3. 希望評審時間： 年 月

5、 日法人代表或負(fù)責(zé)人簽名： 日期： 年 月 日專心-專注-專業(yè)附圖1組織結(jié)構(gòu)框圖注：獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗室內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系；非獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗室在母體法人中所處位置，所有二級機(jī)構(gòu)及內(nèi)、外部關(guān)系；直接關(guān)系用實(shí)線連接，間接關(guān)系用虛線連接；有獨(dú)立帳號的請在此頁的空白處，加蓋印有本實(shí)驗室名稱和銀行開戶的帳號印章附表1申請資質(zhì)認(rèn)定項目表序號司法鑒定類別司法鑒定項目/參數(shù)司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍或說明序號名稱附表2鑒定能力分析表共 頁 第頁序號鑒定類別鑒定項目/參數(shù)允許變化范圍檢驗儀器設(shè)備名稱檢驗儀器設(shè)備技術(shù)指標(biāo)按標(biāo)準(zhǔn)能檢項數(shù)按標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)檢項數(shù)比率備注量程準(zhǔn)確度等級分

6、辨力注：此表的填寫順序必須與附表一的鑒定項目參數(shù)排列順序一致。無論是申報整體項目，還是申報項目中的部分參數(shù)，均要將檢驗的參數(shù)逐一列出，予以分析。附表3鑒定儀器設(shè)備一覽表 共 頁 第 頁序號檢驗設(shè)備名稱規(guī)格型號技術(shù)指標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)檢定（校驗）單位檢定（校驗）日期（年/月）備注準(zhǔn)確度等級分辨力注：“檢定（校驗）日期”欄：對于復(fù)查換證的單位，需填寫前推3個檢定（校驗）周期的檢定日期；對于初次申請的單位，只需填寫申請時，儀器設(shè)備的檢定（校驗）日期。附件4鑒定機(jī)構(gòu)人員一覽表共 頁 第 頁序號姓名性別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗位本崗位年限備注附件二司法鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定項目表模板序號司

7、法鑒定類別司法鑒定項目/參數(shù) 司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍或說明序號名稱一、法醫(yī)鑒定(一)法醫(yī)病理學(xué)123456尸體檢驗死亡原因鑒定死亡時間鑒定死亡方式鑒定損傷時間的鑒定制傷物推斷鑒定其他(二)法醫(yī)人類學(xué)12345個體識別（骨骼、牙齒、毛發(fā)等均可作為個體識別的檢材）年齡推斷（骨骼、牙齒等均可作為檢材）顱相重合容貌復(fù)原身高鑒定其他(三)法醫(yī)臨床學(xué)1234567損傷程度鑒定傷殘程度鑒定道路交通事故傷殘評定職工工傷與職業(yè)病致殘鑒定其他性別鑒定、性功能及其他性問題鑒定視覺功能檢查（應(yīng)包括完整的眼科常規(guī)檢查，誘發(fā)電位檢查等。）聽覺功能檢查（應(yīng)包括完整的耳科常規(guī)檢查，聽力檢測，誘發(fā)電位

8、等）序號司法鑒定類別司法鑒定項目/參數(shù) 司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍或說明序號名稱一、法醫(yī)鑒定8神經(jīng)電生理檢查其他(四)法醫(yī)精神病學(xué)123456789精神狀態(tài)評定法法律能力評定辨認(rèn)和控制能力（刑事責(zé)任能力）評定民事行為能力評定受理能力評定服刑（服教）能力性防衛(wèi)能力評定其他行為能力評定（訴訟能力、作證能力等）神經(jīng)損傷、神經(jīng)傷殘評定精神損傷程度評定精神傷殘程度評定勞動能力評定其他(五)法醫(yī)物證學(xué)123456預(yù)試驗確證試驗種屬檢驗人類血型檢驗人類酶型檢驗人類血清型檢驗其他(六)法醫(yī)遺傳學(xué)12345678910種屬檢驗人類性別檢驗人類血型檢驗人類DNA片斷長度多態(tài)性檢驗人類DNA序列多態(tài)性檢驗動物DNA多態(tài)性檢驗植物DNA多態(tài)性檢驗微生物DNA多態(tài)性檢驗其它序號司法鑒定類別司法鑒定項目/參數(shù) 司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍或說明序號名稱一、法醫(yī)鑒定(七)法醫(yī)昆蟲學(xué)(八)法醫(yī)毒化1氣體毒物類2揮發(fā)性毒物類3醫(yī)用合成藥類4天然藥物類5毒品類6殺蟲劑類7殺鼠劑類8金屬毒物類9水溶性無機(jī)毒類10有毒動物其他二、物證（一）文書1