糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

1、糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用應(yīng)用北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科前言前言 糖皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,GCglucocorticoid,GC）是腎上腺皮質(zhì)）是腎上腺皮質(zhì)分泌的一種甾體激素，具有調(diào)節(jié)機體的物質(zhì)代謝分泌的一種甾體激素，具有調(diào)節(jié)機體的物質(zhì)代謝和應(yīng)激反應(yīng)等功能，在臨床主要用于抗炎、抗毒和應(yīng)激反應(yīng)等功能，在臨床主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制、抗休克和免疫抑制 GCGC 的臨床應(yīng)用有如一把的臨床應(yīng)用有如一把“雙刃劍雙刃劍” 作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助治療手段，有效改善疾病預(yù)作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助治療手段，有效改善疾

2、病預(yù)后并降低死亡率后并降低死亡率 過量或長期應(yīng)用過量或長期應(yīng)用GCGC，可致多種不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生，可致多種不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生，甚至危及生命，甚至危及生命 臨床應(yīng)用中應(yīng)合理把握臨床應(yīng)用中應(yīng)合理把握GCGC治療時間、治療劑量以治療時間、治療劑量以及治療療程及治療療程GCGC在神經(jīng)系統(tǒng)中的應(yīng)用在神經(jīng)系統(tǒng)中的應(yīng)用12341 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 單純皰疹病毒性腦炎單純皰疹病毒性腦炎 化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎 新型隱球菌腦膜炎新型隱球菌腦膜炎單純皰疹病毒性腦炎單純皰疹病毒性腦炎 是由單純皰疹病毒感染引起的一種急性是由單純皰疹病毒感染引起的一種

3、急性CNSCNS感染性感染性疾病，又稱急性壞死性腦炎疾病，又稱急性壞死性腦炎 GCGC 能否治療本病尚有爭議，能否治療本病尚有爭議，歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟20102010年年病毒性腦炎的診斷和治療指南：病毒性腦炎的診斷和治療指南： 在伴有在伴有顱內(nèi)高壓和腦水腫顱內(nèi)高壓和腦水腫的情況下，大劑量腎上腺皮的情況下，大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可能具有一定的治療作用質(zhì)激素可能具有一定的治療作用 GCGC能控制單純皰疹病毒性腦炎能控制單純皰疹病毒性腦炎炎癥反應(yīng)和減輕水腫炎癥反應(yīng)和減輕水腫，對病情危重、頭顱對病情危重、頭顱CTCT見出血性壞死灶及白細(xì)胞和紅細(xì)見出血性壞死灶及白細(xì)胞和紅細(xì)胞明顯增多者可酌情

4、使用胞明顯增多者可酌情使用 地塞米松地塞米松101015mg, ivgtt,115mg, ivgtt,1次次/d/d，101014d; 14d; 或甲潑或甲潑尼龍尼龍8008001000mg1000mg，ivgtt, 1ivgtt, 1次次/d,3/d,35d5d 后改用潑尼后改用潑尼松口服，松口服，60mg60mg d-1d-1清晨頓服，以后逐漸減量清晨頓服，以后逐漸減量EurJ. Neurol, 2010,17:999 化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎 是由化膿性細(xì)菌感染所致的腦脊膜炎癥是由化膿性細(xì)菌感染所致的腦脊膜炎癥 采用嚴(yán)格、有效、大劑量、針對性、透過采用嚴(yán)格、有效、大劑量、針對性、透過血腦

5、屏障的血腦屏障的抗生素抗生素治療治療 兒童患者兒童患者使用地塞米松使用地塞米松0.6mg0.6mg kgkg d-1,3d-1,35d, 5d, 暴發(fā)型的成人患者暴發(fā)型的成人患者也可使用，一般為也可使用，一般為地塞米松地塞米松101020mg20mg d-1, 3d-1, 35d5d，有助于減，有助于減輕中毒癥狀及減少腦粘連輕中毒癥狀及減少腦粘連 賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學(xué)（全國高等學(xué)校教材） M.北京：人民衛(wèi)生 出版社，2013, 238-239.結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎 是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病，多起病隱匿，慢性病程，性炎癥性疾病，

6、多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病也可急性或亞急性起病 在在抗結(jié)核及對癥治療基礎(chǔ)上抗結(jié)核及對癥治療基礎(chǔ)上給予給予101030mg30mg d-1d-1地塞米松沖擊治療，根據(jù)患者病情，地塞米松沖擊治療，根據(jù)患者病情，7d7d后逐漸減量，后逐漸減量，5 57d7d減量減量1 1次，每次減量次，每次減量2 23mg3mg，最長使用時間為，最長使用時間為1010周。成人常選用潑周。成人常選用潑尼松尼松60mg60mg口服，口服，3 34 4 周后逐漸減量，周后逐漸減量，2 23 3周內(nèi)停藥周內(nèi)停藥沈春明，趙剛.糖皮質(zhì)激素在結(jié)核性腦膜炎治療中的初步探討J.中 華全科醫(yī)學(xué)，2011, 03: 40

7、1新型隱球菌腦膜炎新型隱球菌腦膜炎 是是CNSCNS最常見的真菌感染，病情重，病死率最常見的真菌感染，病情重，病死率高高 回顧性分析回顧性分析4545例新型隱球菌腦膜炎患者的例新型隱球菌腦膜炎患者的治療方案治療方案 前期治療用前期治療用兩性霉素兩性霉素B B加氟康唑或氟胞嘧啶加氟康唑或氟胞嘧啶 后期治療用后期治療用氟康唑或伊曲康唑氟康唑或伊曲康唑，配合使用，配合使用GCGC 采用該方案的采用該方案的4040例患者治愈，例患者治愈，GCGC在治療中不僅在治療中不僅可以減輕兩性霉素可以減輕兩性霉素B B的不良反應(yīng)并改善癥狀，的不良反應(yīng)并改善癥狀，對顱內(nèi)高壓及后期治療中各種不明原因的癥狀對顱內(nèi)高壓及

8、后期治療中各種不明原因的癥狀也都有較好的控制作用也都有較好的控制作用 潘煒華，劉曉剛，溫海.糖皮質(zhì)激素在隱球菌性腦膜炎治療中的應(yīng)用研 究J.臨床皮膚科雜志，2004, 33(8):465-4672 2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 神經(jīng)神經(jīng)- -肌肉接頭疾病肌肉接頭疾病多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化(MS)(MS) 是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘性疾病鞘性疾病 急性復(fù)發(fā)期行短期急性復(fù)發(fā)期行短期大劑量大劑量GCGC沖擊治療，對無效或沖擊治療，對無效或不

9、能耐受者可行不能耐受者可行血漿置換或靜脈注射免疫球蛋白血漿置換或靜脈注射免疫球蛋白 緩解期可應(yīng)用的一線治療藥物為干擾素緩解期可應(yīng)用的一線治療藥物為干擾素- -、醋酸醋酸格拉默，二線藥物米托恩醌和那他珠單抗格拉默，二線藥物米托恩醌和那他珠單抗 臨床常用兩種方法臨床常用兩種方法 病情較輕者病情較輕者，甲潑尼龍，甲潑尼龍1g1g d-1d-1加入生理鹽水加入生理鹽水500mL500mL，靜滴，靜滴3 34h4h，共，共3 35d5d后停藥后停藥 病情較重者病情較重者，從，從1g1g d-1d-1開始，共沖擊開始，共沖擊3 35d5d，以后，以后劑量階梯依次減半，每個劑量使用劑量階梯依次減半，每個劑量

10、使用2 23d3d，直至停，直至停藥，原則上總療程不超過藥，原則上總療程不超過3 3周周李夢秋，胡佳，司洋，等.多發(fā)性硬化治療措施的臨床證據(jù)評價J.中 國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2012, 12, (2): 152-154視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎(NMO)(NMO) 是免疫介導(dǎo)的主要累及視神經(jīng)和脊髓的原發(fā)性是免疫介導(dǎo)的主要累及視神經(jīng)和脊髓的原發(fā)性CNSCNS脫髓鞘病脫髓鞘病 激素沖擊激素沖擊治療仍是急性發(fā)作期的首選治療措施治療仍是急性發(fā)作期的首選治療措施 急性發(fā)作期首選大劑量急性發(fā)作期首選大劑量甲潑尼龍甲潑尼龍沖擊療法，能加沖擊療法，能加速病情緩解，從速病情緩解，從1g1g d-1d-1開始，開始，

11、ivgttivgtt，3 34h4h，共，共3d3d，劑量階梯依次減半，甲潑尼龍停用后改為口，劑量階梯依次減半，甲潑尼龍停用后改為口服潑尼松服潑尼松1mg1mg (kg(kg d)-1d)-1 ，逐漸減量，逐漸減量 對對激素依賴性激素依賴性患者，激素減量過程要慢，每周減患者，激素減量過程要慢，每周減5mg5mg，至維持量，至維持量151520mg20mg d-1d-1 ，小劑量激素維持，小劑量激素維持時間應(yīng)較多發(fā)性硬化長一些時間應(yīng)較多發(fā)性硬化長一些 Scott TF, Frohman EM. De Seze J, et al. Evidence-based guideline: clinica

12、l evaluation and treatment of transverse myelitis J. Neurology, 2011, 77:2128-2134急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎(ADEM)(ADEM) 是廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥性脫是廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘疾病，通常發(fā)生在髓鞘疾病，通常發(fā)生在感染后、出疹后或感染后、出疹后或疫苗接種疫苗接種后后 靜脈大劑量靜脈大劑量皮質(zhì)類固醇（甲基潑尼松龍）皮質(zhì)類固醇（甲基潑尼松龍）激素治療可以改善疾病的預(yù)后激素治療可以改善疾病的預(yù)后 靜滴甲潑尼龍靜滴甲潑尼龍5005001000mg1000mg d-1d-1或地塞米

13、松或地塞米松20mg20mg d-1d-1進(jìn)行沖擊治療，以后逐漸減量為進(jìn)行沖擊治療，以后逐漸減量為潑尼松口服潑尼松口服 王育新，李效蘭.急性播散性腦脊髓炎的治療與預(yù)后J. 醫(yī)學(xué)綜述 2009, 15,: 2325-2327脊髓疾病脊髓疾病 急性脊髓炎急性脊髓炎是指各種感染后引起自身免疫反應(yīng)是指各種感染后引起自身免疫反應(yīng)所致的急性橫貫性脊髓炎性病變，又稱急性橫所致的急性橫貫性脊髓炎性病變，又稱急性橫貫性脊髓炎，以損傷平面以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)貫性脊髓炎，以損傷平面以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)束性感覺障礙和尿便障礙為特征束性感覺障礙和尿便障礙為特征 急性期可采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，急性期可采用大劑量甲潑尼龍

14、沖擊治療，5005001000mg1000mg，ivgttivgtt，1 1次次/d/d，連用，連用3 35d5d，有可能控制，有可能控制病情進(jìn)展，也可用地塞米松病情進(jìn)展，也可用地塞米松101020mg20mg，ivgttivgtt，1 1次次/d/d，7 74d4d為一療程為一療程 使用上述藥物后改用潑尼松，按使用上述藥物后改用潑尼松，按1mg1mg kg-1kg-1或成人或成人60mg60mg d-1d-1口服，維持口服，維持4 46 6周逐漸減量停藥。周逐漸減量停藥。姜樹東，王彥輝，李想.甲基強的松龍對大鼠脊髓損傷后神經(jīng)細(xì)胞凋亡 的影響及其機理J.中國脊柱脊髓雜志，2006, 16:53

15、-58. 趙永青，蘇衍萍，韓鳳岳.甲基強的松龍對急性脊髓損傷神經(jīng)元保護(hù)作 用的實驗研究J. 中華神經(jīng)外科雜志.2005, 21(6): 367-370周圍神經(jīng)疾病周圍神經(jīng)疾病 特發(fā)性面神經(jīng)麻痹特發(fā)性面神經(jīng)麻痹 吉蘭吉蘭- -巴雷綜合征巴雷綜合征特發(fā)性面神經(jīng)麻痹特發(fā)性面神經(jīng)麻痹 亦稱為亦稱為面神經(jīng)炎或貝爾麻痹面神經(jīng)炎或貝爾麻痹，是因莖乳孔內(nèi)面，是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的周圍性面癱神經(jīng)非特異性炎癥所致的周圍性面癱 治療包括治療包括抗病毒、激素、營養(yǎng)神經(jīng)、改善血循抗病毒、激素、營養(yǎng)神經(jīng)、改善血循環(huán)、物理療法、中醫(yī)療法環(huán)、物理療法、中醫(yī)療法等，在各種治療手段等，在各種治療手段中，及時使用激素

16、尤為重要中，及時使用激素尤為重要 早期大劑量應(yīng)用激素類藥物可以抑制組織炎性反早期大劑量應(yīng)用激素類藥物可以抑制組織炎性反應(yīng)，脫水消腫，減輕神經(jīng)受壓，有利于神經(jīng)恢復(fù)應(yīng)，脫水消腫，減輕神經(jīng)受壓，有利于神經(jīng)恢復(fù) 急性期急性期盡早使用盡早使用GCGC，如地塞米松，如地塞米松101020mg20mg d-1d-1，連用連用7 710d,10d,逐漸減量?？诜娔崴芍饾u減量?？诜娔崴?0mg30mg d-1d-1，頓，頓服或分服或分2 2次口服，次口服，1 1周后漸停用。周后漸停用。 Mars KE, Hammarstedt L, Berg T, et al. Early deterioration in

17、 Bells palsy: prognosis and effect of prednisolone J. Otol Neurotol, 2010, 31(9):1503-1507吉蘭吉蘭- -巴雷綜合征巴雷綜合征(G-BS)(G-BS)是一種自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)疾病，主要損害多數(shù)脊神經(jīng)根是一種自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)疾病，主要損害多數(shù)脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)，也常累及腦神經(jīng)和周圍神經(jīng)，也常累及腦神經(jīng) 有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療：血漿置換或靜脈注射免疫球蛋白有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療：血漿置換或靜脈注射免疫球蛋白 可使用甲潑尼龍可使用甲潑尼龍500mg500mg d-1d-1，ivgttivgtt，連用，連用5

18、d5d后逐漸減量，或地塞后逐漸減量，或地塞米松米松10mg10mg d-1d-1 ，ivgttivgtt，7 710d10d為一個療程為一個療程GCGC是慢性吉蘭是慢性吉蘭- -巴雷綜合征（巴雷綜合征（CIDPCIDP）首選治療藥物）首選治療藥物 甲潑尼龍甲潑尼龍5005001000mg1000mg d-1d-1，靜脈滴注，連續(xù)，靜脈滴注，連續(xù)3 35d5d后逐漸減量或后逐漸減量或直接改口服潑尼松直接改口服潑尼松1mg1mg (kg(kg d)-1d)-1 ，維持，維持1 12 2月后逐漸減量月后逐漸減量 或地塞米松或地塞米松101020mg20mg d-1d-1，靜脈滴注，連續(xù)，靜脈滴注，連

19、續(xù)7d7d，然后改為潑尼松，然后改為潑尼松1mg1mg (kg(kg d)-1d)-1，清晨頓服，維持，清晨頓服，維持1 12mg2mg后逐漸減量后逐漸減量 也可以直接口服潑尼松也可以直接口服潑尼松1mg1mg (kg(kg d)-1d)-1，清晨頓服，維持，清晨頓服，維持1 12 2月后月后逐漸減量逐漸減量 上述療法口服潑尼松減量直至小劑量上述療法口服潑尼松減量直至小劑量(5(510mg)10mg)均需維持半年以上均需維持半年以上，再酌情停藥，再酌情停藥 徐和金，楊云珠，胡金橋，等.糖皮質(zhì)激素治療格林-巴利綜合征的療效 觀察J. 實用臨床醫(yī)學(xué)，2008, 9(8):35-37神經(jīng)神經(jīng)- -肌

20、肉接頭疾病肌肉接頭疾病 重癥肌無力重癥肌無力 多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎重癥肌無力重癥肌無力(MG)(MG)是一種神經(jīng)是一種神經(jīng)- -肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。主要肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。主要由于神經(jīng)由于神經(jīng)- -肌肉接頭肌肉接頭突觸后膜突觸后膜上上AChRAChR受損引起受損引起GCGC對于對于MGMG患者起到免疫功能的調(diào)節(jié)作用，并且患者起到免疫功能的調(diào)節(jié)作用，并且GCGC還能刺激還能刺激CD8+CD8+細(xì)胞的細(xì)胞的活性，并加強對活性，并加強對B B細(xì)胞的抑制作用，由此降低細(xì)胞的抑制作用，由此降低CD4+/CD8+CD4+/CD8+的比值，控制的比值，控制B

21、B細(xì)胞分泌抗體，對體液免疫進(jìn)行調(diào)控細(xì)胞分泌抗體，對體液免疫進(jìn)行調(diào)控臨床常用的治療方法：臨床常用的治療方法： 沖擊療法沖擊療法：適用于住院危重病例、已用氣管插管或呼吸機者。甲潑尼龍：適用于住院危重病例、已用氣管插管或呼吸機者。甲潑尼龍1000mg1000mg，ivgttivgtt，1 1次次/d, /d, 連用連用3 35d5d，隨后地塞米松，隨后地塞米松101020mg20mg，ivgttivgtt，1 1次次/d/d，連用，連用7 710d10d。臨床癥狀穩(wěn)定改善后，停用地塞米松，改為潑尼松。臨床癥狀穩(wěn)定改善后，停用地塞米松，改為潑尼松6060100mg100mg隔日頓服。當(dāng)癥狀基本消失后，

22、逐漸減量至隔日頓服。當(dāng)癥狀基本消失后，逐漸減量至5 515mg15mg 長期維持長期維持，至少，至少1 1年以上。若病情波動，則需隨時調(diào)整劑量。大劑量類固醇激素治年以上。若病情波動，則需隨時調(diào)整劑量。大劑量類固醇激素治療初期可使病情加重，甚至出現(xiàn)危象，應(yīng)予注意療初期可使病情加重，甚至出現(xiàn)危象，應(yīng)予注意 小劑量遞增法小劑量遞增法：從小劑量開始，隔日每晨頓服潑尼松：從小劑量開始，隔日每晨頓服潑尼松20mg20mg，每周遞增，每周遞增10mg10mg，直至隔日每晨頓服，直至隔日每晨頓服606080mg80mg，待癥狀穩(wěn)定改善，待癥狀穩(wěn)定改善4 45d5d后，逐漸減量后，逐漸減量至隔日至隔日5 515

23、mg15mg維持?jǐn)?shù)年。此法可避免用藥初期病情加重維持?jǐn)?shù)年。此法可避免用藥初期病情加重張根平.糖皮質(zhì)激素在重癥肌無力治療中的應(yīng)用J.臨床醫(yī)學(xué)，2015, 35(2): 58-60賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學(xué)（全國高等學(xué)校教材）M. 北京：人民衛(wèi)生 出版社，2013; 238-239多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎 是一組多種病因引起的彌漫性骨骼肌炎癥性疾病，是一組多種病因引起的彌漫性骨骼肌炎癥性疾病，發(fā)病與發(fā)病與細(xì)胞和體液免疫異常細(xì)胞和體液免疫異常有關(guān)有關(guān) GCGC為多發(fā)性肌炎首選藥物為多發(fā)性肌炎首選藥物 潑尼松潑尼松1 11.5mg/(kg1.5mg/(kg d)d)，最大劑量，最大劑量100mg100mg

24、d-1d-1。逐漸。逐漸慢慢減量，一般每慢慢減量，一般每2 2周減周減5mg5mg，至，至30mg30mg d-1d-1時改為時改為4 48 8周減周減2.52.55mg5mg，最后達(dá)到維持量，最后達(dá)到維持量101020mg20mg d-1d-1，維持，維持1212年年 應(yīng)特別注意激素量不足時肌炎癥狀不易控制，減量太應(yīng)特別注意激素量不足時肌炎癥狀不易控制，減量太快則癥狀易波動快則癥狀易波動 急性或重癥患者可首選大劑量甲潑尼龍急性或重癥患者可首選大劑量甲潑尼龍1000mg1000mg靜滴，靜滴，1 1次次/d/d，連用，連用3 35d5d，長期，長期GCGC治療應(yīng)預(yù)防其不良反應(yīng)，給治療應(yīng)預(yù)防其不良反應(yīng)，給予低糖、低鹽和高蛋白飲食，用抗酸劑保護(hù)胃黏膜，予低糖、低鹽和高蛋白飲食，用抗酸劑保護(hù)胃黏膜，注意補假和維生素注意補假和維生素D D等等 張金彪，馮殿福.多發(fā)性肌炎和皮肌炎的診斷與治療進(jìn)展J.醫(yī)學(xué)綜 述，2005, 11(12):1132-1134其他其他 急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病 其他如顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、偏頭痛持續(xù)狀其