輸血科臨床輸血管理控制體系及標(biāo)準(zhǔn)

1、1 輸血科臨床輸血管理控制體系及標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)獻(xiàn)血法醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 臨床輸血技術(shù)規(guī)范三級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)輸血科建立科室的質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施，實(shí)施細(xì)則如下：臨床輸血管理控制主要是指臨床輸血工作的流程控制烏魯木齊市友誼醫(yī)院醫(yī)院臨床輸血工作流程目的：醫(yī)院臨床輸血治療服務(wù)流程的建立是為了臨床患者提供安全有效的血液制品，保障臨床用血安全。1 臨床申請標(biāo)準(zhǔn)1.1 臨床醫(yī)師輸血前的判定流程1.1.1判定思路判斷輸血輸血輸什么？輸多少？何時輸？臨床醫(yī)師 -判斷 -品種 - 用量 - 時機(jī)權(quán)衡利弊不輸 -輸血液代用品或其他治療1.1.2 對受血者的臨床輸血風(fēng)險(xiǎn)告知并且醫(yī)生和患者雙方在了解2 了輸血風(fēng)險(xiǎn)和

2、必須性后在臨床輸血治療同意書上醫(yī)患雙方共同簽字。1.1.3 臨床醫(yī)師判斷患者是否能開展自身輸血、手術(shù)室等容性血液稀釋術(shù)、術(shù)中自身血回輸術(shù)或術(shù)中控制性低血壓術(shù)等技術(shù)。1.1.4 受血者緊急搶救或緊急手術(shù)需要輸血，受血者無自行簽字能力，受血者直系親屬或監(jiān)護(hù)人不在現(xiàn)場，受血者或直系親屬或監(jiān)護(hù)人應(yīng)認(rèn)同醫(yī)院為其代簽的輸血治理同意書。1.1.5 臨床醫(yī)師在患者需要輸血治療時，必須告知受血者及直系親屬或監(jiān)護(hù)人了解中華人民共和國獻(xiàn)血法和自治區(qū)實(shí)施中華人民共和國獻(xiàn)血法 若干規(guī)定中關(guān)于無償獻(xiàn)血者用血的權(quán)力和義務(wù)。1.1.6 對受血者臨床輸血治療前醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該進(jìn)行保護(hù)性檢測的檢查和留樣。1.1.7 以上的工作必須在

3、病歷中做詳細(xì)紀(jì)錄。1.1.8 持續(xù)改進(jìn)。2.2臨床護(hù)士輸血前的標(biāo)本采集流程2.2.1 臨床護(hù)士根據(jù)臨床醫(yī)師在規(guī)范的臨床輸血申請單上受血者的臨床數(shù)據(jù)采集標(biāo)本。3 2.2.2 輸血科的血液標(biāo)本必須是無任何抗凝劑或促凝劑的血樣。2.2.3 常規(guī)臨床輸血必須先抽血型標(biāo)本，在血型鑒定結(jié)果出來后，再抽取用于交叉配血的標(biāo)本（急診臨床輸血除外）。2.2.4 如果是反復(fù)輸血的受血者的標(biāo)本必須是在前一血液制品輸注完成后再重新抽取新的標(biāo)本配合新的血液制品。2.2.5 臨床護(hù)士在離開受血者床邊時將受血者姓名、科別、床號、住院號或唯一能識別受血者的標(biāo)識貼在標(biāo)本上，并做采血的病歷紀(jì)錄。2.2.6 臨床輸血治療的申請單和標(biāo)

4、本必須由工作人員送到輸血科并做交接紀(jì)錄。2.2.7 持續(xù)改進(jìn)。2 交叉配血標(biāo)準(zhǔn)2.1 標(biāo)本的接受和審核管理流程2.1.1 輸血科按標(biāo)本接收制度接收臨床輸血治療的標(biāo)本，對不合格的標(biāo)本應(yīng)提出要求或重新采集。4 2.1.2 交叉配血后的標(biāo)本應(yīng)在輸血科的專用冰箱內(nèi)保存2 周（或按醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院日來保存） 。2.1.3 持續(xù)改進(jìn)。2.2 交叉配血流程2.2.1 輸血科的工作人員要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者標(biāo)本。交叉配血時，應(yīng)同時鑒定受血者和供血者的abo 血型（正反定型）、rh 血型，正確無誤后方可進(jìn)行交叉配血。2.2.2 兩人值班時，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核

5、，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。2.2.3 交叉配血的方法必須是全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程中的方法。檢測方法必須包括特殊介質(zhì)的方法。2.2.4 若受血者血型與前次血型不符時應(yīng)重新抽取標(biāo)本再次鑒定血型 ；若供血者血型與標(biāo)簽不符合時應(yīng)該及時調(diào)換血袋，并與血站及時聯(lián)系，查清問題的根源，糾正錯誤。2.2.5 輸血科根據(jù)臨床輸血申請單的要求準(zhǔn)備并交叉配合相應(yīng)的5 血液或血液制品。2.2.6 輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板等患者，必須進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。2.2.7 單采血小板應(yīng)abo 血型同型輸注或交叉配血。2.2.8 新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿、冷沉淀凝血因子應(yīng)

6、同型輸注或相容輸注。2.2.9 交叉配血不和時必須對受血者鑒定不完全抗體的檢測和對受血者輸血史、妊娠史、輸血反應(yīng)史進(jìn)行調(diào)查和了解。2.2.10 交叉配血后的標(biāo)本應(yīng)在輸血科的專用冰箱內(nèi)保存2 周（或按醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院日來保存） 。2.2.11交叉配血的實(shí)驗(yàn)結(jié)果必須紀(jì)錄在專用的登記本上，并且要保存 10 年。2.2.12 在確認(rèn)配血結(jié)果相合或陰性無誤后，填寫交叉配血試驗(yàn)報(bào)告，記錄交叉配血結(jié)果并登記或電腦打印交叉配血報(bào)告單（血漿或冷沉淀必須abo 、rh 血型相符）在確認(rèn)無誤后并由雙方簽字6 后，方能將血液或血液制品從輸血科發(fā)出。2.2.13 責(zé)期臨床用血，交叉配血合格的血液應(yīng)放置在專用儲存血液冰箱

7、的專用待發(fā)區(qū)，常規(guī)和急診臨床用血急診配血及時發(fā)血。2.2.14 持續(xù)改進(jìn)。3 血液制品儲存標(biāo)準(zhǔn)3.1 輸血科的血液制品必須儲存在不同的血庫專用冰箱內(nèi)。3.2 全血、血液成分入庫前要認(rèn)真核對驗(yàn)收。核對驗(yàn)收內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號、條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號 /條形碼，儲存條件）等。3.3 輸血科（血庫）要認(rèn)真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年。3.4 按 a、b、o、ab 血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并

8、有明顯的標(biāo)識。7 3.5 各血液品種儲存條件如下：3.5.1 濃縮紅細(xì)胞（crc） 4 2 acd ： 21 天 cpd： 35 天 cpda：35 天; 3.5.2 少白細(xì)胞紅細(xì)胞 （lprc）4 2 與受血者abo 血型相同 ; 3.5.3 懸浮紅細(xì)胞（ crcs ） 42 （同 crc ） ；3.5.4 洗滌紅細(xì)胞（ wrc ） 42 24 小時內(nèi)輸注；3.5.5 冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞（ftrc ） 42 解凍后 24 小時內(nèi)輸注；3.5.6 濃縮血小板（ pc-1） 222( 輕振蕩 ) 24 小時（普通袋）或 5 天（專用袋制備）；3.5.7 單采血小板（ pc-2） ( 同 pc-

9、1) （同 pc 1） ；3.5.8 單采白細(xì)胞懸液（ grans ） 222 24 小時內(nèi)輸注；3.5.9新鮮液體血漿（ flp） 42 24 小時內(nèi)輸注；3.5.10 新鮮冰凍血漿（ ffp ） -20 以下 一年；8 3.5.11普通冰凍血漿（ fp） -20 以下四年；3.5.12 冷沉淀凝血因子（ cryo） -20 以下一年；3.5.13 全血 42 （同 crc ） ；3.5.14 其他制品按相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。3.6 當(dāng)貯血冰箱的溫度自動控制記錄和報(bào)警裝置發(fā)出報(bào)警信時要立即檢查原因及時解決并記錄。3.7 輸血科儲血專用冰箱每天必須紀(jì)錄溫度四次。（持續(xù)改進(jìn)目前已運(yùn)用電腦軟件進(jìn)行連續(xù)溫度

10、監(jiān)控）3.8 輸血科儲存血液的冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿（90mm ）細(xì)菌生長菌落 8cfu/10分鐘或 200cfu/m3為合格。3.9 血液的報(bào)廢要將血液制品名稱、數(shù)量、經(jīng)手人、審批人、報(bào)廢原因、報(bào)廢日期等信息進(jìn)行登記并有業(yè)務(wù)主管的簽字。3.10 自身輸血備采集的血液要細(xì)記登記（患者姓名、 科室、床號、住院號、采血量、采血日期、采血者）入庫儲存待發(fā)血液 （醫(yī)護(hù)人員須攜帶病歷雙方認(rèn)真核對方可發(fā)出血液）。9 3.11 持續(xù)改進(jìn)。（持續(xù)改進(jìn)目前已運(yùn)用電腦軟件進(jìn)行連續(xù)溫度監(jiān)控）4 發(fā)血標(biāo)準(zhǔn)4.1 配血合格后必須由醫(yī)護(hù)人員攜帶患者病歷到輸血科取血

11、。4.2 取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。4.3 凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：4.3.1 標(biāo)簽破損、字跡不清；4.3.2 血袋有破損、漏血；4.3.3 血液中有明顯凝塊；4.3.4 血漿呈乳糜狀或暗灰色；10 4.3.5 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；4.3.6未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；4.3.7 紅細(xì)胞層呈紫色紅；4.3.8 過期或其他須查證的情況。4.4 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6冰箱，至少 7 天，以

12、便對輸血不良反應(yīng)追查原因。（目前持續(xù)改進(jìn)為保存兩周）4.5 血液發(fā)出后原則上不得退回。特殊情況下要和輸血科業(yè)務(wù)主管聯(lián)系 , 在保證血液安全有效的前提本下不浪費(fèi)血液。4.6 新鮮冰凍血漿或冷沉淀凝血因子必須用冰凍血漿溶凍箱解凍后，方能發(fā)放。4.7 單采血小板必須在血小板恒溫振動保存箱中保存，并監(jiān)控保存箱的溫度和溫度紀(jì)錄。4.8 持續(xù)改進(jìn)。 （目前持續(xù)改進(jìn)為保存兩周）11 5 臨床輸血過程標(biāo)準(zhǔn)5.1 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。5.2 輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、

13、門急診+病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符， 再次核對血液后， 用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。5.3 取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。5.4 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后， 用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。5.5 輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處12 理。5.6 輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。由輸血

14、科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)部。5.7 輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。5.8 臨床科室不得儲存血液。5.9 臨床護(hù)士必須將臨床病人輸血過程紀(jì)錄在病歷中。5.10 持續(xù)改進(jìn)。6 臨床輸血反應(yīng)的處理流程6.1 首先醫(yī)生和護(hù)士必須嚴(yán)格仔細(xì)觀察做出判定。6.2 臨床出現(xiàn)輸血反應(yīng)后應(yīng)減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。6.3 立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。13 6.4 疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時報(bào)告上級醫(yī)師， 在積極治療搶救的同時，做

15、以下核對檢查：6.4.1 核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；6.4.2核對受血者及供血者abo血型、 rh（d）血型。用保存于冰箱中的受血者和供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測abo血型、 rh（d ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；6.4.3立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、 血漿結(jié)合珠蛋白測定、 直接抗入球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；6.4.4 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；（持續(xù)改進(jìn)必須依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事故處理?xiàng)l例中的相關(guān)條款處理，規(guī)范處理流程）6.4.5盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；6.4.6必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。14 6.5醫(yī)護(hù)人員將輸血反應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)部。6.6持續(xù)改進(jìn)。（持續(xù)改進(jìn)必須依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事故處理?xiàng)l例中的相關(guān)條款處理，規(guī)范處理流程）7 輸血科試劑的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)( 專人負(fù)責(zé)管理 ) 8 輸血科儀器的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（專人負(fù)責(zé)管理）9 輸血科實(shí)驗(yàn)方法的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)管理）10 輸血科參見國家級和自治區(qū)級輸血相容性室間質(zhì)量評價活動（專人負(fù)責(zé)全科實(shí)時參與）備注：此文件依據(jù)以下文件編寫1、 全