生理病案分析---循環(huán)系統(tǒng)

1、第四章循環(huán)系統(tǒng)病案摘要：張 XX，男，56歲主訴：因反復(fù)頭昏頭痛15 年，加重半年伴視物模糊一天入院。病史：患者 15 年前無明顯誘因出現(xiàn)輕度頭昏頭痛，尤以午后及情緒激動(dòng)后為著。休息后可緩解。未加重視。以后，上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)并逐年加重。去年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高，約 220 110mmHg，服“降壓靈”后，癥狀有所減輕。近半年來，因工作繁忙，頭痛明顯加重，昨日因情緒激動(dòng)后出現(xiàn)視物模糊， 遂來院診治，門診以高血壓之診斷收入。體檢：血壓 250 120mmHg，脈搏 98 次分，呼吸 20 次分，面色紅潤(rùn)，神志清楚。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。眼底檢查：動(dòng)脈呈銀絲狀，動(dòng)靜脈交叉壓跡明顯， 左眼底可見

2、散在出血及滲出物。肺部檢查無異常。 心尖搏動(dòng)位于第 5 肋間左鎖骨中線外15cm，心界向左下方擴(kuò)大，心音有力，心率98 次分，律齊，心尖處可聞及吹風(fēng)樣收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。余各瓣膜聽診區(qū)未聞及異常心音及雜音。討論內(nèi)容：1. 該患者的可能診斷是什么？2. 引起或加重高血壓的可能因素是什么？3. 血壓升高對(duì)心臟功能有何影響 ?4. 如果高血壓得不到控制，還可能有哪些臟器受累，為什么？5. 機(jī)體在正常情況下可通過什么機(jī)制調(diào)節(jié)血壓？6. 高血壓病的治療原則是什么 ?1.首先我們對(duì)病案進(jìn)行分析 : 正常人體血壓為收縮壓 /舒張壓大約 120/80mmHg，而病案中的患者血壓達(dá)到了250/1

3、20mmHg，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常范圍，脈壓達(dá)到130mmHg，收縮壓升高明顯，脈壓也高于正常水平?；颊咝穆蕿?98 次/分，率齊，雖然很接近正常范圍的上限，不過仍屬正常范圍?；颊咧鲃?dòng)脈區(qū)第二心音增強(qiáng)， 多為體循環(huán)阻力增強(qiáng)所致。 外周阻力增強(qiáng)和大動(dòng)脈彈性減弱都可以導(dǎo)致體循環(huán)阻力增強(qiáng)， 因此推測(cè)患者可能動(dòng)脈血管粥樣硬化使得大動(dòng)脈彈性減弱?；颊咝慕缦蜃笙路綌U(kuò)大， 心尖處可聞及吹風(fēng)樣收縮期雜音。 收縮期雜音分為兩類：生理性雜音和病理性雜音。 吹風(fēng)樣收縮期雜音可能為生理性雜音， 不過此雜音多發(fā)生于青少年，而患者年齡已經(jīng)達(dá)到 56 歲。此外患者心界向左下方擴(kuò)大，可能因左心室肥厚造成相對(duì)性二尖瓣閉鎖不全，如此可產(chǎn)

4、生收縮期雜音。患者有 15 年的高血壓病史， 具備誘發(fā)高血壓性心臟病的病理基礎(chǔ)。 因此推斷患者患有高血壓性心臟病，導(dǎo)致左心室增大，二尖瓣閉鎖不全。患者眼底檢查動(dòng)靜脈交叉壓跡明顯，推測(cè)是由于高血壓引發(fā)的眼部出血。肺部檢查也無異常。綜上所述，該患者的可能診斷為重度高血壓伴隨高血壓性心臟病。2.我們已知，影響動(dòng)脈血壓的因素有：（1）搏出量 搏出量增多，收縮壓和舒張壓均升高，但舒張壓升高不如收縮壓明顯，故脈壓增大。（2）心率 心率加快時(shí)，收縮壓和舒張壓均升高，但收縮壓升高不如舒張壓明顯，故脈壓減小。（3）外周阻力 外周阻力增大時(shí)，收縮壓和舒張壓均升高，但收縮壓升高不如舒張壓明顯，故脈壓減小。（4）大動(dòng)

5、脈的彈性貯器作用大動(dòng)脈管壁彈性減退，緩沖血壓的功能減弱，導(dǎo)致收縮壓升高而舒張壓降低。 但此時(shí)舒張壓降低的情況并不多見。 因?yàn)樵诖髣?dòng)脈管壁彈性減退時(shí)， 常伴有小動(dòng)脈和微動(dòng)脈硬化所致的外周阻力增加， 所以舒張壓也升高，只是收縮壓升高比舒張壓明顯，故脈壓升高。（5）循環(huán)血量與血管系統(tǒng)容量的比例該比例降低，動(dòng)脈血壓降低。但實(shí)際上 , 高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，所以導(dǎo)致高血壓發(fā)生的因素很多，包括自然環(huán)境、生理環(huán)境和精神環(huán)境，如氣候因素、飲食因素、吸煙飲酒、藥物因素、體重因素和精神因素。而在此病案中，患者收縮壓和舒張壓均升高，脈壓增大。所以我們認(rèn)為有兩點(diǎn)引起高血壓： 一是動(dòng)脈血管硬化使大動(dòng)脈彈

6、性減弱， 二是精神緊張， 導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，引起心率加快，搏出量增加，血管收縮，進(jìn)而引起高血壓。且該患者容易激動(dòng)，因工作繁忙精神壓力大，加重了高血壓。3. 血壓升高對(duì)心臟功能的影響： 高血壓可使心臟結(jié)構(gòu)和功能逐步發(fā)生變化， 具體過程為：左心室肥厚，冠心病，左心衰竭進(jìn)而引發(fā)全心衰竭。血壓升高，使得左心室射血阻力增大， 加強(qiáng)收縮，左心室逐漸發(fā)生代償性向心性肥厚，雖然心肌纖維肥大明顯， 但肌纖維間的毛細(xì)血管數(shù)量并無相應(yīng)的增加，所以，在單位體積內(nèi)毛細(xì)血管的密度相對(duì)地比原來降低了， 這樣使肥大的心臟纖維處于一種相對(duì)缺血狀態(tài)。 此外，高血壓可誘發(fā)冠心病， 進(jìn)一步加重心肌缺血狀態(tài)。心肌缺血，就意味著缺乏氧氣

7、供應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，加之左心室長(zhǎng)期負(fù)荷加重，久而久之，收縮力減退，失去了代償能力，而發(fā)生左心衰竭。隨后右心室逐漸肥厚并擴(kuò)大，最后發(fā)生右心衰竭，而導(dǎo)致全心衰竭。4. 對(duì)其他器官的影響：一 腦，高血壓狀態(tài)下容易使腦動(dòng)脈失去彈性，形成動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈變硬、變脆、管腔變窄。并且腦內(nèi)小動(dòng)脈的肌層和外膜均不發(fā)達(dá)，管壁薄弱，發(fā)生硬化的腦內(nèi)小動(dòng)脈易發(fā)生滲血或破裂性出血，造成腦卒中。二 腎臟：高血壓可使心肺感受器受到壓力和化學(xué)刺激， 引起腎交感神經(jīng)活動(dòng)抑制，腎血流量增多，尿量和尿 Na+排出增多。所以高血壓可導(dǎo)致流經(jīng)腎小球的血液增多，腎細(xì)小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腎功能迅速減退，使患者出現(xiàn)尿頻、夜尿增多等癥狀。做尿常規(guī)檢查時(shí)可

8、見其尿液中有蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞和管型 ( 蛋白質(zhì)凝聚在腎小管腔中所形成的一種圓柱狀物質(zhì) ) 。這些癥狀會(huì)隨著患者病程的進(jìn)展而逐漸明顯，到該病的終末期時(shí)， 可發(fā)展為尿毒癥。 另外，腎臟的病變會(huì)反作用于血壓，使高血壓變得更難控制。三 眼：高血壓病的早期患者可出現(xiàn)眼底改變， 如視網(wǎng)膜動(dòng)脈發(fā)生痙攣、 變細(xì)等，進(jìn)而會(huì)使眼底出現(xiàn)小動(dòng)脈硬化， 使眼底動(dòng)脈呈銀絲狀， 出現(xiàn)交叉壓迫等癥狀。這時(shí)患者的視力會(huì)出現(xiàn)明顯的減退， 甚至可出現(xiàn)血性滲出物和視神經(jīng)乳頭水腫等癥狀。四 大動(dòng)脈：高血壓還可直接累及大動(dòng)脈， 使大動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積， 最終可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成， 因此高血壓病人常合并有冠心病。 另外，若高血壓累及主動(dòng)

9、脈，使其形成夾層動(dòng)脈瘤， 那么該病患者會(huì)因夾層動(dòng)脈瘤破裂而迅速死亡。5. 如何調(diào)節(jié)血壓：可分為神經(jīng)調(diào)節(jié)與體液調(diào)節(jié)共同作用。神經(jīng)調(diào)節(jié)：1. 心受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的作用 。其中，心交感神經(jīng)興奮引起心率加快，心導(dǎo)增強(qiáng)，心室舒張加速和心房收縮能力增強(qiáng)， 搏出量不變或有所增加， 起正性作用，引起血壓升高， 同時(shí)還具有心交感緊張， 維持心臟處于一定程度的活動(dòng)狀態(tài)；而迷走神經(jīng)則起負(fù)性作用， 效果與心交感剛好相反， 其興奮引起血壓的降低，具有心迷走緊張，持續(xù)抑制心的活動(dòng)。2. 血管受血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的調(diào)節(jié)。其中，交感縮血管神經(jīng)支配除毛細(xì)血管前括約肌外，全身所有血管平滑肌， 它的興奮會(huì)引起血管平滑肌收縮， 血管口

10、徑在很大范圍內(nèi)發(fā)生變化， 從而調(diào)節(jié)不同器官的血流阻力和血流量， 具有緊張性。 舒血管神經(jīng)由交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、背根神經(jīng)分別支配，不具有緊張性。3. 心血管反射分為壓力感受性和化學(xué)感受性。壓力感受器位于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓，實(shí)行負(fù)反饋調(diào)節(jié)； 化學(xué)感受器位于頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體， 可升高血壓。體液調(diào)節(jié)：主要是由腎上腺素去甲腎上腺素系統(tǒng)、腎素血管緊張素系統(tǒng)以及血管升壓素和心房利鈉肽等組成， 它們通過和神經(jīng)調(diào)節(jié)相互協(xié)調(diào)， 共同維持血壓的穩(wěn)定。6. 高血壓病的治療原則：（ 1） . 高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性 “心血管綜合征 ”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)

11、。（ 2） . 抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，非藥物治療是指低鹽飲食、戒煙、限酒、合理飲食和適當(dāng)體育運(yùn)動(dòng)等。大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療，并且做到平穩(wěn)降壓。（ 3） . 定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。（ 4） .早發(fā)現(xiàn)早治療早控制。（5）.個(gè)體化，即選擇最合適的藥物和劑量。出師表兩漢：諸葛亮先帝創(chuàng)業(yè)未半而中道崩殂， 今天下三分， 益州疲弊， 此誠(chéng)危急存亡之秋也。然侍衛(wèi)之臣不懈于內(nèi)，忠志之士忘身于外者，蓋追先帝之殊遇，欲報(bào)之于陛下也。誠(chéng)宜開張圣聽，以光先帝遺德，恢弘志士之氣，不宜妄自菲薄，引喻失義，以塞忠諫之路也。宮中府中，

12、俱為一體；陟罰臧否，不宜異同。若有作奸犯科及為忠善者，宜付有司論其刑賞，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使內(nèi)外異法也。侍中、侍郎郭攸之、費(fèi)祎、董允等，此皆良實(shí)，志慮忠純，是以先帝簡(jiǎn)拔以遺陛下：愚以為宮中之事，事無大小，悉以咨之，然后施行，必能裨補(bǔ)闕漏，有所廣益。將軍向?qū)櫍孕惺缇?，曉暢軍事，試用于昔日，先帝稱之曰愚以為營(yíng)中之事，悉以咨之，必能使行陣和睦，優(yōu)劣得所?！澳?”，是以眾議舉寵為督：親賢臣， 遠(yuǎn)小人， 此先漢所以興隆也； 親小人， 遠(yuǎn)賢臣， 此后漢所以傾頹也。 先帝在時(shí)，每與臣論此事， 未嘗不嘆息痛恨于桓、 靈也。 侍中、尚書、 長(zhǎng)史、 參軍，此悉貞良死節(jié)之臣，愿陛下親之、信之，則漢室之隆，可計(jì)日而待也。臣本布衣，躬耕于南陽，茍全性命于亂世，不求聞達(dá)于諸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顧臣于草廬之中，咨臣以當(dāng)世之事，由是感激，遂許先帝以驅(qū)馳。后值傾覆，受任于敗軍之際，奉命于危難之間，爾來二十有一年矣。先帝知臣謹(jǐn)慎，故臨崩寄臣以大事也。受命以來，夙夜憂嘆，恐托付不效，以傷先