暴發(fā)性心肌炎患者的處置措施

第一章

暴發(fā)性心肌炎患者的處置措施CONTENTS

01概述02病因和誘發(fā)因素03發(fā)病機制04臨床表現(xiàn)05輔助檢查06治療07預(yù)防措施08ECMO01.概述第二節(jié)心肌炎指由各種原因引起的心肌炎性損傷所導(dǎo)致的心臟功能受損，包括收縮、舒功能減低和心律失常。

暴發(fā)性心肌炎又稱急性重癥病毒性心肌炎，是一種臨床綜合征主要特點是起急驟，病情進展極其迅速，患者很快會出現(xiàn)血液動力學(xué)異常（泵衰竭和循環(huán)衰竭）及嚴(yán)重心律失常并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭早期病死率極高

。概述02.病因和誘發(fā)因素第二節(jié)1、病毒性：流感病毒、腺病毒、腸道病毒（尤其是柯薩奇B病毒）、EB病毒等。2、非病毒性：自身免疫性疾病、藥物毒性、藥物過敏性，其中PD1、PD-L1阻斷劑有關(guān)的暴發(fā)性心肌炎的死亡率與病毒性心肌炎相近。3、誘發(fā)因素：強烈和持久的應(yīng)激。病因和誘發(fā)因素03.發(fā)病機制第二節(jié)直接損傷病毒侵蝕心肌細(xì)胞及其他組織細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，引起心肌變性、壞死和功能失常，細(xì)胞裂解后病毒繼續(xù)感染，釋放細(xì)胞因子造成損害。免疫介導(dǎo)的損傷病毒侵蝕組織釋放細(xì)胞因子，導(dǎo)致炎癥水腫，趨化單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞在間質(zhì)浸潤，引起細(xì)胞毒性反應(yīng)、抗原抗體反應(yīng)及炎性因子對心肌造成損傷。發(fā)病機制04.臨床表現(xiàn)第二節(jié)總體特點暴發(fā)性心肌炎起病急驟，病情發(fā)展迅速，預(yù)后兇險能在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)急性心力衰竭、心源性休克、暈厥發(fā)作甚至猝死情況。不過其早期臨床表現(xiàn)差異大且不典型。臨床表現(xiàn)流行病學(xué)可發(fā)生在任何年齡（2-82歲）的患者身上，兒童及青壯年更為多見，男女發(fā)病率不存在差異，任何季節(jié)都有可能發(fā)生，相對來說冬春季稍微多發(fā)，起病急、病情進展迅速是其顯著特點。病毒感染前驅(qū)癥狀常以發(fā)熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹瀉等作為首發(fā)癥狀。很多病人在早期只有低熱、乏力、不思飲食或者伴有輕度腹瀉的情況，這種狀態(tài)可持續(xù)3-5天甚至更長時間。心肌受損表現(xiàn)會出現(xiàn)極度乏力、胸悶、胸痛、氣短、呼吸困難、心悸、頭昏、食欲明顯下降等癥狀，反映出心肌受到損傷后對身體產(chǎn)生的影響。臨床表現(xiàn)血流動力學(xué)障礙血流動力學(xué)不穩(wěn)定是暴發(fā)性心肌炎的重要特點，部分患者會迅速發(fā)生急性左心衰或心源性休克，進而出現(xiàn)肺循環(huán)淤血或休克相關(guān)表現(xiàn)，比如嚴(yán)重的呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、焦慮不安、大汗、少尿或無尿等。其他器官受累表現(xiàn)肝功能損傷：表現(xiàn)為肝臟迅速增大、肝酶極度升高。腎功能受損：體現(xiàn)為肌酐明顯升高、少尿、無尿。呼吸功能衰竭：嚴(yán)重時甚至?xí)鸺毙院粑狡染C合征。凝血功能異常：出現(xiàn)出血、彌散性血管內(nèi)凝血等情況，說明除了心臟外，其他重要器官也受到了累及。臨床表現(xiàn)生命體征血壓、呼吸、心率等指標(biāo)出現(xiàn)異常，提示血流動力學(xué)不穩(wěn)定，這是暴發(fā)性心肌炎最為顯著的表現(xiàn)，也是衡量病情嚴(yán)重程度的重要指征。心臟體征心界情況：心界往往不大。心尖搏動及心音：因心肌受累、心肌收縮力減弱，導(dǎo)致心尖搏動減弱或消失，聽診時心音明顯低鈍，?？陕劶暗谌囊艏暗谌囊舯捡R律。肺部啰音情況：左心功能不全和合并肺炎時可出現(xiàn)肺部啰音，而很少出現(xiàn)右心功能不全的體征，從心臟體征方面反映病情特征。臨床表現(xiàn)05.輔助檢查第二節(jié)心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）：會出現(xiàn)明顯酶峰，數(shù)值有可能高達(dá)上萬μg/L，經(jīng)過合理治療后能夠迅速下降。若其持續(xù)處于增高狀態(tài)，則意味著心肌正在進行性損傷且情況在不斷加重，往往提示預(yù)后不良。腦鈉肽（BNP/NT-BNP）：BNP/NT-BNP水平通常會顯著增高，這一現(xiàn)象提示心功能受到了極為嚴(yán)重的損害。其他指標(biāo)：電解質(zhì)、肝腎功能、血液乳酸水平也可能出現(xiàn)異常情況，從多方面反映機體受疾病影響的狀態(tài)。一、實驗室檢查竇性心動過速：最為常見，是暴發(fā)性心肌炎在心電圖方面較常呈現(xiàn)的表現(xiàn)之一。早搏及室性心動過速：頻發(fā)房性早搏或室性早搏是致使心肌炎患者住院的原因之一，在進行監(jiān)測時，還可能發(fā)現(xiàn)短陣室性心動過速這一異常情況。傳導(dǎo)阻滯：出現(xiàn)束支阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯往往提示預(yù)后不良，能為判斷病情走向提供參考依據(jù)。肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓：肢體導(dǎo)聯(lián)特別是胸前導(dǎo)聯(lián)低電壓，意味著心肌受損范圍廣泛且程度較為嚴(yán)重，是反映心肌受損情況的一個重要特征。ST-T改變：ST-T改變較為常見，代表著心肌復(fù)極出現(xiàn)異常，部分患者的心電圖甚至能表現(xiàn)出類似急性心肌梗死的圖形，呈現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)選擇性的ST段弓背向上抬高，對疾病診斷有一定提示作用。二、心電圖檢查或者動態(tài)心電圖檢查心臟收縮功能異?？捎^察到射血分?jǐn)?shù)顯著降低，甚至能低至10%，不過隨著病情逐漸好轉(zhuǎn)，在數(shù)日后便可以很快恢復(fù)正常，以此體現(xiàn)病情變化與心臟功能的動態(tài)關(guān)聯(lián)。室間隔或心室壁增厚這屬于一種暫時性改變，后續(xù)是能夠恢復(fù)的，也是暴發(fā)性心肌炎在超聲心動圖上的一個表現(xiàn)特點。三、超聲心動圖彌漫性室壁運動減弱心肌呈現(xiàn)蠕動樣搏動，由于心肌存在嚴(yán)重彌漫性炎癥，致使心肌收縮力顯著下降，常見室壁節(jié)段性運動異常（不對稱性病變），反映心肌運動情況及炎癥對其的影響。其他情況還可發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)血栓形成，二尖瓣或三尖瓣受累，心包積液等現(xiàn)象，并且收縮功能與室壁運動使用超聲應(yīng)變成像分析更為精準(zhǔn)，能夠更好地評價節(jié)段性改變，輔助病情判斷。三、超聲心動圖包括冠狀動脈造影、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測、心臟磁共振成像、經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢和病原學(xué)檢查等四、其他檢查06.治療第二節(jié)所有暴發(fā)性心肌炎患者都要在心臟重癥監(jiān)護病房接受嚴(yán)密監(jiān)護，具體措施如下：出入水量監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測和控制出入水量，每小時進行記錄，以此作為判斷病情變化以及補液治療的重要參考依據(jù)。生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測心電、血氧飽和度以及血壓情況，實時掌握患者基本生命體征變化。實驗室指標(biāo)監(jiān)測：對血常規(guī)、心肌酶、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血乳酸、血氣等各項實驗室指標(biāo)進行監(jiān)測，從多方面了解機體受疾病影響的狀態(tài)。影像學(xué)檢查：床邊胸部平片檢查：一開始就要做此項檢查，對于肺部病變明顯以及合并胸水的患者，可根據(jù)實際情況適時復(fù)查，輔助觀察肺部情況。床旁超聲心動圖：由于病情變化較快，可能一日需要多次進行該項檢查，用于評估心腔大小、室壁運動狀態(tài)以及左心室射血分?jǐn)?shù)的改變情況。有創(chuàng)血液動力學(xué)檢測：包括有創(chuàng)動脈血壓及中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓或PICCO監(jiān)測等，更精準(zhǔn)地掌握患者體內(nèi)血流動力學(xué)情況。一、嚴(yán)密監(jiān)護基礎(chǔ)護理與飲食：休息與環(huán)境：患者要絕對臥床休息，減少探視和外界干擾，避免情緒刺激與波動，讓身體得到充分休息恢復(fù)。飲食安排：能進食時，給予清淡、易消化且富含營養(yǎng)的飲食，采取少食多餐的方式，保障營養(yǎng)攝入同時減輕胃腸負(fù)擔(dān)。二、一般治療呼吸支持與其他措施：吸氧方式：可通過鼻導(dǎo)管、面罩吸氧或機械通氣正壓給氧，改善機體氧供情況。心肌能量代謝改善：給予磷酸肌酸、輔酶Q10等藥物來改善心肌能量代謝，曲美他嗪的應(yīng)用有助于提升心臟功能。維生素補充：補充水溶性和脂溶性維生素，滿足機體營養(yǎng)需求。液體管理：液體補充要遵循量出為入原則，勻速補充，避免液體快進快出，維持體內(nèi)液體平衡。預(yù)防潰瘍出血：使用質(zhì)子泵抑制劑，尤其對于使用糖皮質(zhì)激素的患者，防止應(yīng)激性潰瘍和消化道出血。降溫處理：高熱時可采取物理降溫或使用糖皮質(zhì)激素治療，不建議應(yīng)用非甾體類抗炎藥。二、一般治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋：磷酸奧司他韋膠囊推薦在需要時使用，劑量為75mg口服，2次/天，其能抑制流感病毒的神經(jīng)氨酸酶，抑制新合成病毒顆粒從感染細(xì)胞中釋放及病毒在人體內(nèi)復(fù)制播散，對A型和B型流感病毒起作用。帕拉米韋：為靜脈給藥的神經(jīng)氨酸酶抑制劑，推薦300-600mg靜脈滴注，1次/天，連續(xù)使用3-5天，同樣起到抑制流感病毒相關(guān)作用。鳥苷酸類似物：可干擾病毒DNA合成，像常用的阿昔洛韋對EB病毒等DNA病毒有效，更昔洛韋（0.5-0.6g/d靜脈滴注）則對巨細(xì)胞病毒有抑制作用。三、抗病毒治療糖皮質(zhì)激素：能夠抑制免疫反應(yīng)，減輕毒素作用，消除變態(tài)反應(yīng)，增加心肌細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性，進而改善心室收縮功能，從多方面調(diào)節(jié)機體免疫及心肌功能狀態(tài)。免疫球蛋白（IVIG）：可以幫助機體清除病毒，降低免疫反應(yīng)，減輕細(xì)胞損傷，減少惡性心律失常發(fā)生，有助于改善心臟功能，對患者病情恢復(fù)有益。四、免疫調(diào)節(jié)治療循環(huán)支持：主動脈球囊反搏（IABP）：通過降低心臟后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少心臟作功，增加前向血流以及體循環(huán)灌注，助力患者度過急性期。體外膜肺氧合（ECMO）：作為“人工心臟”和“人工肺”的結(jié)合體，它能將血液引出體外，經(jīng)膜肺氧合后再泵回體內(nèi)參與全身循環(huán)灌注，通常與IABP聯(lián)合使用，讓心臟充分休息，為心臟功能恢復(fù)爭取更多時間。呼吸支持：首先嘗試使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，若患者配合不佳或通氣效果不理想，再考慮行氣管插管及有創(chuàng)機械通氣，保障呼吸功能正常。連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）：能夠清除體內(nèi)毒素，減輕炎癥反應(yīng)，維持電解質(zhì)、酸堿平衡，減少組織水腫，改善因心功急劇惡化導(dǎo)致的急性腎損傷，每天可進行8-12小時甚至更長時間。五、生命支持治療休克治療：補液原則：根據(jù)休克原因治療，若因大量出汗、嘔吐、腹瀉等導(dǎo)致容量不足時可適當(dāng)補液，依據(jù)動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)決定補液速度和劑量，補液需漸進，避免太快。藥物應(yīng)用：首先給予多巴胺和5%碳酸氫鈉治療，必要時加用小劑量阿拉明治療，暫時維持基本生命體征，為后續(xù)治療爭取時間，但α受體激動劑僅可短暫應(yīng)用，長期使用會加重組織缺氧甚至造成不可逆器官損害及死亡；使用多巴胺容易導(dǎo)致心率加快和室性心律失常，增加心臟負(fù)擔(dān)，要盡量減少使用；糖皮質(zhì)激素應(yīng)盡早足量使用。六、休克與左心衰藥物治療快速型心律失常：引起血流動力學(xué)障礙的快速性房顫及室顫等情況，應(yīng)積極采取電復(fù)律進行治療，及時糾正心律失常，恢復(fù)正常心律。緩慢型心律失常：在急性期首先考慮植入臨時起搏器來維持正常心律，若已度過急性期，全身狀態(tài)穩(wěn)定，但心律仍未恢復(fù)正常的患者，則需要考慮植入永久起搏器，保障心臟正常節(jié)律。七、心律失常的治療07.預(yù)防第二節(jié)1、防止病毒的入侵，尤其是預(yù)防呼吸道感染和腸道感染。2、平時容易感冒人群應(yīng)避免過度勞累，注意增加營養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，提高自身免疫力。3、外出時要注意防寒保暖、飲食衛(wèi)生。4、在感冒流行的季節(jié)，盡量少去人多擁擠的公共場所，以免交叉感染。5、如果懷疑是心肌炎，建議合理休息，避免病情惡化。6、爆發(fā)性心肌炎十分兇險，救治更是爭分奪秒。因此，及早確診、盡早治療是逆轉(zhuǎn)爆發(fā)性心肌炎的關(guān)鍵。預(yù)防措施08.關(guān)于ECMO技術(shù)第二節(jié)一、概述ECMO即體外膜肺氧合，屬于一種體外生命支持技術(shù)，它有著強大的功能，能夠部分或者完全替代病人的心肺功能，讓心肺可以得到充分的休息，進而為針對原發(fā)病展開治療爭取到