2013優(yōu)勢(shì)病種分析、評(píng)估、總結(jié)

1、2013 優(yōu)勢(shì)病種分析、評(píng)估、總結(jié)2012 年肛腸科優(yōu)勢(shì)病種診療方案分析、總結(jié)、評(píng)估、優(yōu)化里外痔（混合痔）2012年在 2011年的基礎(chǔ)上，就混合痔的中醫(yī)診療方案進(jìn)一步完善， 并發(fā)癥 的發(fā)生率 進(jìn)一步下降。現(xiàn)就方案實(shí)施一年來(lái)的情況分析總結(jié)如下：一、分析、總結(jié)和評(píng)估1. 混合痔臨床表現(xiàn)為、便血、脫出、肛門墜脹、異物感、疼痛、肛周潮濕 瘙癢，?？?檢查指診和鏡檢可見(jiàn)肛管內(nèi)齒線上下同一方位出現(xiàn)腫物。診斷依據(jù) 操作性強(qiáng)。2012年收治混合痔患者 50 例，臨床上診斷率 100%根據(jù)臨床表現(xiàn)、查體 和舌脈辯證，分 為,4 型：風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血瘀、中氣下陷。直接明 了， 2012 年收治病例大部

2、分為 濕熱下注型。2. 痔瘡術(shù)式在經(jīng)歷漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程中，術(shù)式變化多。如混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、 分段切除 結(jié)扎術(shù)、套扎術(shù)， pph 等術(shù)式，各有利弊。經(jīng)過(guò)我科手術(shù)后長(zhǎng)期觀察及參考外院科研資料，診療方案中采用混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)配合消痔靈注射術(shù)?；?合痔外剝內(nèi)扎術(shù)是傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式， 療效肯定；消痔靈注射術(shù)采用中醫(yī)“收斂固 托”治則，使痔塊周圍產(chǎn)生無(wú)菌炎性反應(yīng)，促進(jìn)痔塊及其周圍組織纖維化，將 脫垂的痔變組 織粘連固定于腸壁的肌層，從而達(dá)到止血及防止脫垂的目的?；?合痔外剝內(nèi)扎術(shù)配合消痔靈 注射術(shù)在防止創(chuàng)面水腫，保護(hù)齒線、肛管皮膚、肛 門括約肌方面較優(yōu)于其他術(shù)式。3? 中醫(yī)根據(jù)痔瘡多屬于濕熱下注 ，以致腸癖為痔

3、 ， 術(shù)后根據(jù)不同時(shí)期病情的 變化，以藥物涂敷療法是中醫(yī)采用清熱利濕、健脾和胃、益氣養(yǎng)血固脫的具體治則。熏洗法、栓劑、外治代表方法。熏洗法（亦稱坐浴法）是以中藥煎湯熏洗肛門會(huì)陰部，通過(guò)熱和藥的作用，促進(jìn)血液循環(huán)，使氣血流暢，達(dá)到腫消痛減的目的。2012年混合痔中醫(yī)藥治療率達(dá)100%僉證了中醫(yī)藥的特色指標(biāo)，該方 案在確保臨床療效的同時(shí)，彰顯了中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)，提升了中 醫(yī)藥的特色指標(biāo)。4.混合痔術(shù)后疼痛、術(shù)后尿潴留、排便困難、創(chuàng)面延遲愈合是臨床中常見(jiàn)并發(fā)癥，是困擾臨床難題。2012年我科采用術(shù)后針刺關(guān)元、陰凌泉、水道、氣海等穴位對(duì)術(shù)后尿潴留的預(yù)防起到一定的療效；術(shù)后換藥，創(chuàng)面外敷生肌散加利多卡因

4、凝膠對(duì)術(shù)后止痛有良好地效果。但仍不理想。二、目前需解決的難題：1. 難點(diǎn)） 痔術(shù)丿口肛門疼痛墜2）排尿障礙3）創(chuàng)面愈合延遲4）出血問(wèn)題5）復(fù)發(fā)問(wèn)題2. 難點(diǎn)分析（1） 部分患者在痔瘡手術(shù)康復(fù)后期常常出現(xiàn)肛門墜脹、排便習(xí)慣改變、便次增多每次排便量少、排便不盡感等不適。這是由于肛門排便功能與肛門括約肌、肛門直腸感覺(jué)、直腸抑制反射、直腸順應(yīng)性等密切相關(guān)，是一個(gè)復(fù)雜精細(xì)的過(guò)程。齒線、肛管皮膚有排便感受器，肛門括約肌有控便功能，而痔瘡手術(shù)易損傷齒線、肛管皮膚和肛門括約肌，影響術(shù)后肛門功能的恢復(fù)。如何將損傷 降到最小，關(guān)鍵在于術(shù)者采取的術(shù)式和實(shí)施手術(shù)的細(xì)致程度。中醫(yī)認(rèn)為，術(shù)后損傷肛門局部血脈，氣血運(yùn)行不暢

5、，肛門局部經(jīng)脈不通，則有墜脹；氣機(jī)不暢則腸腑推動(dòng)無(wú)力，故排便不暢，有里急后重感。（2） 術(shù)后患者排便困難努掙用力，增加了手術(shù)創(chuàng)口的牽拉，弓|起術(shù)后肛門 疼痛。糞便在腸道停留過(guò)久，則水分過(guò)量吸收便質(zhì)堅(jiān)硬，排便時(shí)易損傷創(chuàng)面，引起繼發(fā)性出血，甚至大量出血。若糞便滯留腸道越久，那么排便困難、傷口疼痛加劇。而越痛患者就越怕排大便，糞便在腸道滯留過(guò)久，就形成惡性循環(huán)導(dǎo)致糞便嵌頓的發(fā)生。術(shù)后便秘或糞便嵌頓壓迫直腸下部、排便時(shí)間延長(zhǎng)、努 掙用力，都會(huì)刺激肛門括約肌痙攣，影響血液循環(huán)，易引起肛門傷口的瘀血水 腫發(fā)生，延緩傷口愈合。導(dǎo)致尿儲(chǔ)3）麻醉方式的改變，因患者懼怕疼痛，常常需要腰麻，硬膜外麻醉，易留，三、優(yōu)

6、化、難點(diǎn)解決辦法1）對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)混合痔不同分期 ， 1- H 痔需要采取針對(duì)痔核本身的治療方法，而硬化劑注射治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、近期療效好的恃 點(diǎn)，對(duì)部分分期 為H、皿期，甚至 W期的混合痔可作為選用。對(duì)經(jīng)常脫垂在肛 夕卜，難以還納的皿期，甚至W 期混合痔，當(dāng)選用遠(yuǎn)期療效較好的分段外切內(nèi)扎， 配合消痔靈注射以提高療效。2） 針對(duì)術(shù)后小便難解我科加強(qiáng)宣教，突出服務(wù)流程，增加耳穴壓子通絡(luò)止痛，有利小 便解出。3） 針對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題結(jié)合部分患者粘膜內(nèi)脫垂，積極改進(jìn)手術(shù)方法，引進(jìn)微創(chuàng)PPH手 術(shù)方法，以及消痔靈直腸粘膜柱狀注射以提高效果；4）針對(duì)疼痛問(wèn)題 加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療局部注射長(zhǎng)效麻

7、醉的基礎(chǔ)上，配合耳 穴壓子鎮(zhèn)痛 等。5）出血預(yù)防及改進(jìn)措施加強(qiáng)?？浦嗅t(yī)技能培訓(xùn)；局部夕用止血藥的研究。6）創(chuàng)面愈合延遲改進(jìn)措施及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)引流； 清除異物；及時(shí)去除病理性肉芽； 紅夕線照 射；生肌散藥物的應(yīng)用。充分發(fā)揮我科自制藥品的優(yōu)勢(shì)。7）針對(duì)便秘 積極購(gòu)進(jìn)大腸水療機(jī)以提高臨床療效。鉤腸痔（肛裂）2012年收治的肛裂病人 17例， 6例未住院。嚴(yán)格按照遵鳳縣中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 2012年修訂的優(yōu)勢(shì)病種肛裂的診療方案實(shí)施， 現(xiàn)就方案實(shí)施一年來(lái)的情況分 析總結(jié)如下：1? 臨床療效與特色指標(biāo)的分析與評(píng)價(jià)（1） 臨床療效2012年共收治肛裂病人 17例，其中 6 例未住院，但實(shí)行臨床追蹤觀察治療。 辯證根據(jù)

8、 臨床表現(xiàn)、查體和舌脈分為 3 型：血熱腸燥證、陰虛津虧型、氣滯血 瘀型，其中以血熱腸燥 及陰虛津虧為主。全部手術(shù)治療，中醫(yī)藥治療率 100%參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，治愈 17 例，治愈 率 100%（2） 特色指標(biāo)的分析與評(píng)價(jià)肛裂主要是應(yīng)用用中醫(yī)的肛裂切除內(nèi)括約肌松解術(shù)，另輔以中藥制劑的熏 洗及夕敷，中醫(yī)藥治療率達(dá) 100%驗(yàn)證了中醫(yī)藥的特色指標(biāo)，該方案在確保臨床療效的同時(shí)，突顯了中醫(yī)藥 的特色優(yōu)勢(shì)，提升了中醫(yī)藥的特色指標(biāo)。2. 并發(fā)癥的分析肛裂術(shù)后容易造成術(shù)便時(shí)疼痛、尿潴溜、排便困難、創(chuàng)面延遲愈合等并發(fā) 癥，不僅給患 者帶來(lái)痛苦，而且影響傷口愈合，為了降低這些并發(fā)癥，我科不 斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，

9、充分運(yùn)用中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和療法，與2011 年度對(duì)比，明顯降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率。3. 優(yōu)化對(duì)于肛裂，我們認(rèn)為治未病是臨床難點(diǎn)之一。因此診療方案可以從如何預(yù) 防肛裂發(fā)病及 早期肛裂非手術(shù)治療方面進(jìn)行優(yōu)化?，F(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)的改變及運(yùn) 動(dòng)量的減少，使便秘病人增 多，從而導(dǎo)致肛裂病人較前增加。而防患于未然是 中醫(yī)治未病的思想體現(xiàn)，所以如何使便秘 患者增加肛裂病防治意識(shí)，也是臨床 上一個(gè)值得思考的問(wèn)題。我們考慮加大疾病宣傳，對(duì)便 秘病人在進(jìn)行治療的同 時(shí)，增加對(duì)肛裂病的病因、病機(jī)、治療的介紹，以及如何預(yù)防的介 紹。早期肛 裂的中醫(yī)藥治療，因患者飲食、便秘、排便習(xí)慣等問(wèn)題，使治療效果受到影響， 甚至直接

10、影響療效，如何在早期肛裂的非手術(shù)、中醫(yī)藥治療上運(yùn)用有效手段達(dá) 到治愈目的， 防止反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)重在整體調(diào)節(jié)，根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論，肛裂主 要因陰虛津虧，熱結(jié)腸燥， 大便干結(jié)，努掙排便致肛管撕傷，因此在治療上應(yīng) 重在潤(rùn)腸軟便，活血化瘀加強(qiáng)局部血液循 環(huán)，改善淋巴回流及營(yíng)養(yǎng)代謝，解除 內(nèi)括約肌痙攣，達(dá)到治愈目的。今后要進(jìn)一步總結(jié)本科 特色治療方案，經(jīng)驗(yàn)治 療，在細(xì)節(jié)方面完善，要體現(xiàn)出本科室治療的特色優(yōu)勢(shì)，根據(jù)新技術(shù) 的學(xué)習(xí)應(yīng) 用不斷更新完善診療方案。4. 總結(jié)早期肛裂應(yīng)避免外科手術(shù)治療，對(duì)于保守治療效果欠佳的患者，可配合擴(kuò) 肛、局部封閉 療法。早期肛裂的治療包括飲食調(diào)節(jié)、軟化大便、培養(yǎng)良好排便 習(xí)慣等

11、方面，以減輕癥狀， 防止病情加重或復(fù)發(fā)。同時(shí)發(fā)揮中醫(yī)學(xué)理論特色， 加強(qiáng)中藥的臨床應(yīng)用，配合非藥物中醫(yī)診 療項(xiàng)目的開(kāi)展。該方案的實(shí)施提升了 中醫(yī)藥的特色指標(biāo)，突出中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)，提高了臨 床療效，降低了術(shù)后并 發(fā)癥的發(fā)生率。部分診療方案落實(shí)不到位，今后加大中醫(yī)特色治療項(xiàng) 目績(jī)效考 核力度。肛漏（肛痿）2012 年收治的肛漏病人 10人，嚴(yán)格按照鳳縣中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 2012年修訂 的優(yōu)勢(shì)病種 肛漏的診療方案實(shí)施，現(xiàn)就方案實(shí)施一年來(lái)的情況分析總結(jié)如下：1? 臨床療效與特色指標(biāo)的分析與評(píng)價(jià)1）臨床療效2012 年共收治肛漏病人 10例，其中高位肛漏病人 6 例，低位肛漏 4 例。8 例病人合并 感染

12、肛癰，中醫(yī)辯證屬火毒蘊(yùn)結(jié)證 1例，熱毒熾盛證 7 例，合并癥 中醫(yī)辯證濕熱下注證 3 例。全部手術(shù)治療，手術(shù)方案治療 10 例，高位掛線 6 例，一次切除 4 例。術(shù)前 術(shù)后辯證治 療，中藥熏洗坐浴 10例。中醫(yī)藥治療率 100%治愈 10例，治愈率 100%2）特色指標(biāo)的分析與評(píng)價(jià) 肛漏主要是用中醫(yī)的肛漏一次性根治術(shù)，另輔以中藥制劑的熏洗及外敷， 中醫(yī)藥治療率 達(dá) 100%驗(yàn)證了中醫(yī)藥的特色指標(biāo)，該方案在確保臨床療效的同時(shí)，突出了中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)，提升了中醫(yī)藥的特色指標(biāo)。2. 并發(fā)癥的分析肛漏 尤其是肛漏術(shù)后容易造成術(shù)后尿潴溜、排便困難、便時(shí)疼痛、創(chuàng)面延遲愈合等并發(fā)癥，不僅給患者帶來(lái)痛苦，而

13、且影響傷口愈合，為了降低這些 并發(fā)癥，我科不斷總結(jié)經(jīng) 驗(yàn)，充分運(yùn)用中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和療法，與2011 年度對(duì)比，明顯降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率 . 為降低肛漏術(shù)后尿潴溜發(fā)生率，除積 極與麻醉師協(xié) 商，改善服務(wù)流程，另外采用術(shù)后臀部肌注或足三里穴注射新斯 的明。以通利小便。同時(shí)結(jié) 合相應(yīng)的穴位針刺，取得了一定的效果。難點(diǎn)分析：1. 難點(diǎn)1）內(nèi)口的定位及復(fù)發(fā)率2）創(chuàng)面的愈合緩慢問(wèn)題。2. 難點(diǎn)分析1）中醫(yī)認(rèn)為肛漏內(nèi)口是肛漏形成及反復(fù)發(fā)作的病根，臨床上采用拔根塞源 的治療方法 徹底處理內(nèi)口。臨床手術(shù)中如果沒(méi)有處理內(nèi)口過(guò)感染源可形成肛瘺， 需再次手術(shù)治療。正確 找到和處理好內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是手術(shù)

14、治療的 難點(diǎn)。肛瘺是由肛腺感染所致，肛腺 借肛腺導(dǎo)管開(kāi)口于肛竇，原發(fā)感染病灶多 在肛竇處即內(nèi)口。肛內(nèi)指診、肛鏡檢查、探針檢查 是確定內(nèi)口最常用最有效的 方法。按壓瘺管部位，肛內(nèi)指診結(jié)合肛門鏡檢查如見(jiàn)到黏膜有膿 液溢出處即為 內(nèi)口。術(shù)中切開(kāi)瘺管，以探針自切口插入，沿管腔底部輕柔而仔細(xì)的探查，同 時(shí)以食指伸入肛內(nèi)，針指配合，如探針無(wú)阻力由黏膜穿出處即是內(nèi)口；若探不 出，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)正確找到后，處理不徹底也可在針指最薄弱處穿出人造內(nèi)口。手術(shù)中很容易遺留內(nèi)口。內(nèi)口 可導(dǎo)致前功盡棄。上述三點(diǎn)都可導(dǎo)致肛瘺的形成， 導(dǎo)致分次手術(shù)，延長(zhǎng)病程，增加患者痛苦 和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2) . 中醫(yī)認(rèn)為腐肉不脫，新肉不生，創(chuàng)面局部

15、氣血虧虛可導(dǎo)致創(chuàng)面久不愈合。 肛瘺術(shù)后 創(chuàng)面一般為開(kāi)放創(chuàng)面，讓新生肉芽組織從創(chuàng)面底部慢慢向上生長(zhǎng)，填 平傷口，愈合時(shí)間相對(duì) 較長(zhǎng)。臨床上創(chuàng)面不愈合，創(chuàng)面橋形愈合是常見(jiàn)的術(shù)后 并發(fā)癥，是治療中的又一個(gè)難點(diǎn)。創(chuàng) 面不愈合形成因素分為全身因素和局部因 素。全身因素多是患者原有基礎(chǔ)疾病影響到機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝，常見(jiàn)于糖尿病，慢 性腸炎等。局 部因素見(jiàn)于切口設(shè)計(jì)不合理，創(chuàng)面引流不暢，換藥不到位。3) . 對(duì)于高位肛漏，由于不可避免要損傷到肛門部肌肉，對(duì)肛門功能或多或 少有影響， 甚至導(dǎo)致肛門失禁的可能。二、優(yōu)化、難點(diǎn)解決辦法1. 對(duì)于常規(guī)肛內(nèi)指診、肛鏡檢查、探針檢查無(wú)法確定內(nèi)口者考慮染色劑注 入法。最常 用美

16、蘭染色法，術(shù)中放置一潔凈紗布于肛門內(nèi)，美蘭溶液自外口帶 些壓力注入，觀察肛門內(nèi) 紗布美蘭染色情況，不僅有助于尋找內(nèi)口，而且對(duì)于 復(fù)雜性肛瘺有示蹤作用；疑似內(nèi)口，如 內(nèi)口不清，可將探針彎曲成鉤狀，從可 疑內(nèi)口處探入，若輕易進(jìn)入 0.3 厘米以上者常為內(nèi) 口。術(shù)中對(duì)于高位肛瘺尋找 內(nèi)口一定要耐心，需要探查，邊探邊切，操作切忌暴力，防止形 成假性內(nèi)口。 因內(nèi)口處反復(fù)感染，造成區(qū)域性感染，要徹底清除內(nèi)口周圍的感染壞死組織； 內(nèi)口在直腸環(huán)處或直腸環(huán)以上處，必須掛線。2. 控制患者基礎(chǔ)疾病，控制血糖，治療腸炎等，對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面愈合有積極作 用，同時(shí)， 對(duì)血糖較高經(jīng)內(nèi)科會(huì)診需要?？苹螂y以控制的及時(shí)辦理?？疲?情平穩(wěn)再給以手術(shù)治療為 上。3. 切口設(shè)計(jì)呈輻射狀，根據(jù)肛周結(jié)締組織分布和皮膚紋理，于肛周皮膚作 切口時(shí)，應(yīng) 以肛門為中心，切開(kāi)呈輻射狀。長(zhǎng)寬比要適合，這樣的切口，引流 通暢。注意愈合過(guò)程中的 創(chuàng)面情況，要排除潛在病灶的可能，對(duì)影響愈合的弛 緩性肉芽、水腫性肉芽給予相應(yīng)及早處 理。換藥要到位，對(duì)管腔較深的，采用多切口開(kāi)窗引流