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文檔簡介

1、XX 中小 河流治 理項 目工程XXXX 鄉(xiāng) 防 洪 工 程重要隱蔽工程質(zhì)量驗收XX 水 利 水 電 建 設 有 限 公 司水利水電工程重要隱蔽單元工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量驗收簽證表單位工程名稱防洪工程單元工程量分部工程名稱堤岸防護施工單位XX水利水電建設工程有限公司單元工程名稱、部位XX水右0+0100+040擋墻基礎(chǔ)自評日期年月日1、自評意見: 填縫隙，基礎(chǔ)開挖尺寸滿足設計要求，其基礎(chǔ)底開挖至砂礫層，基底標高為 基面標高為163.6，符合設計要求，可進行下一道工序。161.70，拋石固腳后用碎石充施工單位自評意見2、自評質(zhì)量等級：合格檢驗人員（簽名）監(jiān)理機構(gòu)抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師

2、（簽名）1、核定意見聯(lián)合小組核定意見2、質(zhì)量等級:年月日保留意見簽名備查資料清單1）地質(zhì)編錄 2）測量成果 口3）檢測試驗報告（巖芯試驗、軟基承載力試驗、結(jié)構(gòu)強度等）4）影像資料 口5）其它（）聯(lián)合單位名稱職務、職稱簽名項目法人業(yè)主代表小組成監(jiān)理機構(gòu)監(jiān)理工程師設計單位負責人員施工單位項目經(jīng)理注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質(zhì)工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“ 其它資料應在括號內(nèi)注明資料的名稱。丁內(nèi)打，如有水利水電工程（基礎(chǔ)）隱蔽工程質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱防洪工程單元工程量分部工程名稱堤岸防護施工單位XX水利水電建設工程有限公司單元工程名稱XX水右0+0100+040擋墻基礎(chǔ)檢測日期年月日隱蔽工程內(nèi)容：XX水右0+0100+040擋墻基礎(chǔ)隱蔽工程示意圖：/I t 丄'、' 4 5/驗收結(jié)論：基礎(chǔ)開挖尺寸滿足設計要求，其基礎(chǔ)底開挖至砂礫層，基底標高為161.70，拋石固腳后用碎石充填縫隙，基面標高為 163.6，符合設計要求，可進行下一道工序。施工單位 自查結(jié)論項目專業(yè)質(zhì)量檢查員簽字：自查結(jié)論：年月日監(jiān)

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