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福建省幼兒園教師資格申請(qǐng)人員體檢表姓名年齡性別婚否民族籍貫工 作聯(lián)系單 位電話1.肝炎 2.結(jié)核3.皮膚病4. 性傳播性疾病5.精神病 6.其他相既往病史受檢者確認(rèn)簽字：本人如實(shí)填寫(xiě)片裸眼右矯正右矯正右簽名視力左視力左度數(shù)左五辯 色 力簽名聽(tīng)力左 耳米右 耳米醫(yī)師意見(jiàn) :官鼻嗅 覺(jué)鼻及鼻竇面部咽喉簽名口腔牙齒醫(yī)師意見(jiàn) :唇腭科是否發(fā) 音 是口吃否 嘶 啞簽名身高公分體重公斤醫(yī)師意見(jiàn) :淋巴脊柱外四肢關(guān)節(jié)科皮膚頸部其它簽名營(yíng)養(yǎng)狀況血壓心臟及血管內(nèi)呼吸系統(tǒng)腹部器官科神經(jīng)及精神其它化驗(yàn)淋球菌檢查梅毒螺旋體胸部透視醫(yī)師意見(jiàn) :簽名滴蟲(chóng)簽名外陰陰道假絲酵母菌（念珠菌）簽名粘貼報(bào)告單體檢結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名:體檢意體檢醫(yī)院公章見(jiàn)年月日說(shuō)明： 1. “既往病史”指肝炎、結(jié)核、皮膚病、性傳播性疾病、精神病和其他病史，受檢者應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，并簽字確認(rèn)； 2. 滴蟲(chóng)、外陰陰道假絲酵母菌（念珠菌）指婦科檢查項(xiàng)目；3. 對(duì)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疑似癥狀者增加胸片檢查項(xiàng)目。

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