皮膚惡性黑色素瘤臨床路徑

1、皮膚惡性黑色素瘤臨床路徑一、皮膚惡性黑素瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對(duì)象。第一診斷為皮膚惡性黑素瘤(ICD-10 ： C43) 。（二）診斷依據(jù)。參考國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)及中國(guó)黑色素瘤治療指南（臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，2013 年）。1. 病史特點(diǎn)： 30 歲后皮膚發(fā)生的黑斑、丘疹，大于0.6cm ，漸形成結(jié)節(jié)、潰瘍；多見(jiàn)于肢端、特別是足，甲下黑素瘤以第1 趾、指較多；部分繼發(fā)于外傷遷延不愈，或愈后逐漸發(fā)生；病史多為1 年左右；先天性色痣惡變多出現(xiàn)于30 歲后，增長(zhǎng)較快，黑斑中出現(xiàn)丘疹，或丘疹旁出現(xiàn)黑斑，易受傷出血；特殊病例：可發(fā)于任何年齡、任何部位，病史可 10 余年。2.體征：皮損大于 0.6cm

2、，多為黑色、褐色，斑駁不均，可無(wú)色素，不對(duì)稱(chēng)，邊緣不規(guī)則，可有衛(wèi)星灶、潰瘍、滲液、結(jié)痂、化膿。3.輔助檢查：超聲、 CT 、MRI 、 PET/CT 等；4.組織病理：（ 1）原位黑素瘤病理改變： a 表皮內(nèi)黑色素細(xì)胞增生且完全限于表皮內(nèi)； b 腫瘤不對(duì)稱(chēng)，直徑大于 6mm ； c 黑素細(xì)胞巢大小不一，形狀不規(guī)則，傾向于融合；d 黑色素細(xì)胞散布于表皮各層，呈 Paget 樣增生模式； e 黑色素細(xì)胞水平擴(kuò)展，界限不清； f 黑色素細(xì)胞有結(jié)構(gòu)及細(xì)胞異型性； g 黑素細(xì)胞壞死。（ 2 ）侵潤(rùn)性黑素瘤病理改變： a 表皮內(nèi)改變同原位黑素瘤，真皮內(nèi)有增生的黑色素細(xì)胞； b 缺乏痣細(xì)胞痣的成熟現(xiàn)象，即瘤

3、基底部細(xì)胞仍呈巢狀，體積大，含色素；c 瘤細(xì)胞形態(tài)多種多樣，最常見(jiàn)的為上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞及兩者的混合。還可呈小圓形、空泡狀、樹(shù)枝狀及各種奇異細(xì)胞，偶可見(jiàn)多核瘤細(xì)胞；可含色素或無(wú)色素，胞核及核仁常較大，核不規(guī)則，有核絲分裂相； d 瘤內(nèi)及瘤周小血管增生，血管及淋巴管內(nèi)可見(jiàn)瘤細(xì)胞； e 可見(jiàn)含大量粗顆粒的噬黑素細(xì)胞、多少不等的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可有漿細(xì)胞； f 免疫組化：指數(shù) >5% ，HMB45 陽(yáng)性，Melan A 陽(yáng)性。CD30 、D2-40 Ki-67可顯示血管內(nèi)、淋巴管內(nèi)有無(wú)瘤細(xì)胞。（三）臨床分期。按 TNM 分期進(jìn)行（參照 AJCC 2009 年第七版， 2010年 1 月修訂黑素

4、瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)） ,并根據(jù)我國(guó)目前的具體情況，不同分期的診斷機(jī)構(gòu)、輔助檢查列于表1。表 1黑素瘤臨床分期依據(jù)、診斷機(jī)構(gòu)及輔助檢查臨床組織學(xué)特征 TNM分類(lèi)診斷機(jī)構(gòu)輔助檢查分期二級(jí)醫(yī)院免疫組化：皮膚科、0表皮內(nèi)原位黑素瘤（Tis N 0M0）HMB45、MelanA、三級(jí)醫(yī)院Ki-67病理科IA腫瘤厚度 1mm，無(wú)潰瘍且有絲分裂率 1/mm2同 0 期免疫組化同前；(T1aNM）淋巴引流區(qū) B 超00IB1mm，有潰瘍 （ T1bN0M0）1- 2mm，無(wú)潰瘍（ T2a N M） 同 IA 期同IA期001.01 2 mm，有潰瘍（ T2bN0M0）三級(jí)醫(yī)院同 IA 期，免疫 A皮膚科、組化另加 C

5、D31、2.01- 4 mm ，無(wú)潰瘍（ T3aN0M0）病理科DVD-402.01-4mm，有潰瘍（ T N M）同 A期，同 A 期，加肝 B3b004mm，無(wú)潰瘍（ T4aN0M0）專(zhuān)家指導(dǎo)臟 B 超，肺部 CT同B期， 1 、2 C4mm，有潰瘍（ T NM）同 B期級(jí)淋巴引流區(qū)4b00IMR A單個(gè)微小 & 或 3 個(gè)以?xún)?nèi)鏡下局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)同C期灶無(wú)潰瘍同 B期單個(gè)微小或3 個(gè)以?xún)?nèi)鏡下局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)同 B期 B灶有潰瘍；單個(gè)大的#或局部 2-3 個(gè)可觸及的淋巴同C期，結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶無(wú)潰瘍；原發(fā)灶無(wú)潰瘍的途中轉(zhuǎn)Pet/CT移/ 衛(wèi)星灶 / 原發(fā)灶術(shù)后復(fù)發(fā) *單個(gè)大的

6、或2-3 個(gè)局部可觸及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)同 B期 C灶有潰瘍 ; 4個(gè)或以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，融合的淋巴同B期結(jié)或囊外擴(kuò)散；原發(fā)灶有潰瘍的病灶附近轉(zhuǎn)移/衛(wèi)星灶伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV遠(yuǎn)處皮膚、皮下或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，任何內(nèi)臟轉(zhuǎn)移同 B期同 B 期， LDH注：腫瘤厚度：使用目鏡測(cè)微器測(cè)量，從顆粒層頂部到腫瘤浸潤(rùn)的最深處總的垂直厚度。&微小轉(zhuǎn)移灶指：經(jīng)病理確診的前哨淋巴結(jié)和或淋巴結(jié)切除術(shù)后標(biāo)本。根據(jù)我國(guó)醫(yī)療資源實(shí)際情況，不推薦前哨淋巴結(jié)檢查，即無(wú)A 期診斷，部分C 可能為 A、 B。#大的轉(zhuǎn)移灶：指臨床上可觸及，并經(jīng)病理學(xué)確診的病灶或病理學(xué)確診的囊外擴(kuò)展病灶。*原發(fā)灶術(shù)后復(fù)發(fā)尚未寫(xiě)入AJCC2009第七版中，

7、但預(yù)后與衛(wèi)星灶相同（四）治療方案。參照國(guó)外研究進(jìn)展及中國(guó)黑色素瘤治療指南（臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，2013 年），結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)，各期黑素瘤治療機(jī)構(gòu)、住院時(shí)間、后續(xù)治療時(shí)間及預(yù)后估計(jì)列于表2。臨床分期0IAIBIIAIIB表 2各期黑素瘤治療路徑及預(yù)后治療機(jī)構(gòu)及主要治療措施住院天數(shù)、時(shí)間各級(jí)醫(yī)院皮膚科、整形科，門(mén)診治療。切除物送三級(jí)醫(yī)院檢查，隨訪(fǎng) 1擴(kuò)大 0.5-1cm切除年同 0 期，隨訪(fǎng)3 年擴(kuò)大 1cm 切除，門(mén)診治療同 0 期，隨訪(fǎng)3 年擴(kuò)大 1cm 切除，門(mén)診治療。 可預(yù)防性口服抗生素?cái)U(kuò)大 1-2cm 切除，深度達(dá)到皮二級(jí)以上醫(yī)院皮膚科、整形科，門(mén)下組織， IFN- 1b： 3000

8、 萬(wàn) U x3 個(gè)月， 2000 萬(wàn) U x 3 個(gè)月，隔診治療，必要時(shí)住院1-5 天。切除日一次皮下或肌內(nèi)注射；最初3物送檢同 0 期，隨訪(fǎng)5 年個(gè)月口服塞來(lái)昔布 0.2g ，每天 2次擴(kuò)大 1-3cm 切除，達(dá)皮下或更三級(jí)醫(yī)院皮膚科住院3-7 天、可請(qǐng)深； IFN 1b：3000 萬(wàn) u x 3個(gè)整形科協(xié)助手術(shù)。后續(xù)門(mén)診治療9月， 2000 萬(wàn) u x 6 個(gè)月，隔日 1個(gè)月，隨訪(fǎng) 5年次皮下或肌內(nèi)注射； 首月口服賽來(lái)昔布 0.2g ，每天 2 次生存率 (%) 預(yù)期大于1510年年年10010097 9394 8779667157IFN 1b：3000 萬(wàn) u -6000 萬(wàn) u xII

9、C同 B 期。后續(xù)門(mén)診治療 12 個(gè)月，3 個(gè)月， 2000 萬(wàn) u x9 個(gè)月，用隨訪(fǎng) 8年法同 B 期；前 6 個(gè)月口服塞來(lái)昔布 0.2g ，每天 2 次手術(shù)同 B 期，23 周后行淋巴同 B 期，淋巴結(jié)清掃再次住院 3-7結(jié)清掃， IFN- 1b、塞來(lái)昔布用法同 C 期。停 3 個(gè)月再用III天。后續(xù)門(mén)診治療 24 個(gè)月，隨訪(fǎng) 8IFN- 1b 2000 萬(wàn) u× 6 個(gè)月；年肢體非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可輔以氮烯咪胺動(dòng)脈灌注53395943III期切除易手術(shù)之腫瘤，IFN- 1b、不能塞來(lái)昔布治療參照期，若有切參考 B期效，持續(xù)至腫瘤消失后1 年；基 50除、因檢測(cè)陽(yáng)性可選相應(yīng)的靶向藥I

10、V物；可試用化療藥（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合皮膚的惡性黑素瘤疾病編碼（ ICD-10:C43 ）。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；（ 2）肝功能、腎功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（ 3 ）胸部 X 線(xiàn)片、心電圖；（ 4 ）表 2 中不同期的檢查內(nèi)容。（七）治療方案與藥物選擇治療方案與藥物選擇：見(jiàn)表2。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)切口：無(wú)感染，無(wú)積液，無(wú)皮瓣壞死（或門(mén)診可處理的

11、皮緣壞死）；沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（九）變異及原因分析1. 伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。2. 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。（十）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日： 7 天二、皮膚的惡性黑素瘤臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為皮膚的惡性黑素瘤（ ICD10: C43）行皮膚的惡性黑素瘤擴(kuò)大切除術(shù)患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日 7 天時(shí)間入院前至住院第 1 天（手術(shù)日）住院第 2-7 天（藥物治療）入院前：上級(jí)醫(yī)師查房 開(kāi)具常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查單和輔助檢查單完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄主 向患者及家屬交待病情，簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”要 簽署“知情同意書(shū)”診 入院當(dāng)日完成手術(shù)療入院后：工 詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、初步診斷作 完成“住院志”和首次病程記錄 觀察傷口 1-3天長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后護(hù)理常規(guī)術(shù)后護(hù)理常規(guī)重級(jí)護(hù)理級(jí)護(hù)理點(diǎn)普食普食醫(yī)觀察各生命體征及切口情況觀察各生命體征及切口情況囑臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：下達(dá)重組人干擾素及塞來(lái)昔布醫(yī)囑，手術(shù)用干擾素次