肩關(guān)節(jié)解剖及疾病診治

1、肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié) 術(shù)術(shù) 語語運動方向運動方向屈屈 曲曲彎曲關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)的角度縮小，包括頭向前彎彎曲關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)的角度縮小，包括頭向前彎伸伸 展展由屈曲回復(fù)伸直由屈曲回復(fù)伸直外外 展展移動肢體離開身體中線移動肢體離開身體中線內(nèi)內(nèi) 收收肢體移向身體中線肢體移向身體中線旋旋 前前轉(zhuǎn)前臂合掌心朝下轉(zhuǎn)前臂合掌心朝下旋旋 后后前臂朝外轉(zhuǎn)掌心朝上前臂朝外轉(zhuǎn)掌心朝上 外外 翻翻肢體轉(zhuǎn)向外側(cè)的移動肢體轉(zhuǎn)向外側(cè)的移動內(nèi)內(nèi) 翻翻肢體轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)的移動肢體轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)的移動術(shù)術(shù) 語語運動方向運動方向轉(zhuǎn)動或旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)動或旋轉(zhuǎn)骨骼饒中心軸移動骨骼饒中心軸移動外外 旋旋旋轉(zhuǎn)之方向遠(yuǎn)離身體中線旋轉(zhuǎn)之方向遠(yuǎn)離身體中線內(nèi)內(nèi) 旋旋朝向身體中線方向

2、旋轉(zhuǎn)朝向身體中線方向旋轉(zhuǎn)回轉(zhuǎn)或環(huán)行回轉(zhuǎn)或環(huán)行全臂伸直以肩部為圓心畫一大圓的動作全臂伸直以肩部為圓心畫一大圓的動作前伸前伸下頦向前推出下頦向前推出后縮后縮下頦由前伸回到原來的位置下頦由前伸回到原來的位置上舉上舉聳肩聳肩下壓下壓放下肩膀放下肩膀關(guān)節(jié)的功能位及活動度關(guān)節(jié)的功能位及活動度 功能位功能位 功能位是指肢體處于最能發(fā)揮最佳功能活動功能位是指肢體處于最能發(fā)揮最佳功能活動的體位的體位 關(guān)節(jié)活動度關(guān)節(jié)活動度(Range of motion,ROM) (Range of motion,ROM) 又稱關(guān)節(jié)活動范圍，是指關(guān)節(jié)活動時可達(dá)又稱關(guān)節(jié)活動范圍，是指關(guān)節(jié)活動時可達(dá)到的運最大弧度到的運最大弧度肩關(guān)節(jié)

3、肩關(guān)節(jié) 功能位功能位 外展外展45455555，外旋，外旋1515，前屈，前屈3030，肘關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié) 屈屈9090，肘與前胸平齊，前臂稍旋前，肘與前胸平齊，前臂稍旋前 固定范圍包括胸、肩、上臂、肘及前臂固定范圍包括胸、肩、上臂、肘及前臂活動度活動度 中立位為上臂下垂，屈肘中立位為上臂下垂，屈肘9090，前臂指，前臂指向前方向前方 前屈：前屈：70-9070-90 后伸：后伸：4040 外展：外展：80-9080-90 內(nèi)收：內(nèi)收：20-4020-40 中立位之旋轉(zhuǎn)：內(nèi)旋中立位之旋轉(zhuǎn)：內(nèi)旋70-9070-90 外展位之旋轉(zhuǎn)：與對側(cè)比較外展位之旋轉(zhuǎn)：與對側(cè)比較 上舉：上舉：160-180160-

4、180主要內(nèi)容主要內(nèi)容肩關(guān)節(jié)的骨骼組成肩關(guān)節(jié)的骨骼組成肩關(guān)節(jié)中各小關(guān)節(jié)的組成結(jié)構(gòu)肩關(guān)節(jié)中各小關(guān)節(jié)的組成結(jié)構(gòu)肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉臂叢的組成臂叢的組成檢查方法檢查方法疾病的診治疾病的診治8肩關(guān)節(jié)X線 一 肩關(guān)節(jié)組成的骨骼 鎖骨鎖骨 肩胛骨肩胛骨 肱骨肱骨二 肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)組成 包括包括胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié) 是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)。是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)。肩鎖關(guān)節(jié)肩胛胸廓關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)復(fù)合體肩關(guān)節(jié)復(fù)合體胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié) 肩胛胸廓關(guān)節(jié)肩胛胸廓關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié) 三三 肩關(guān)節(jié)主要肌肉肩關(guān)節(jié)主要肌肉1.

5、斜方肌斜方肌部位：部位：位于項部及背上部皮下，是上背及中背的表層肌肉，一側(cè)呈三角形，兩側(cè)呈斜方形。起點：起點：起于枕外隆突、項韌帶、第7頸椎棘突及全部胸椎棘突。止點：止點： 上部纖維止于鎖骨外側(cè)端 中部纖維止于肩峰和肩胛岡 上緣 下部纖維止于肩胛岡下緣內(nèi)側(cè)支配神經(jīng)：支配神經(jīng)：副神經(jīng)（第十一對腦神經(jīng)） 功能功能 上部纖維收縮上舉及外旋肩胛骨，協(xié)助頭部后仰，側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)； 中部纖維收縮內(nèi)收（縮回）肩胛骨； 下部纖維收縮下壓肩胛骨； 一側(cè)肌纖維收縮，是頭向同側(cè)屈和對側(cè)旋轉(zhuǎn)，兩側(cè)收縮，使肩胛骨后縮。2.岡上肌岡上肌 位置：肩胛岡上窩內(nèi)。 起點：起自肩胛骨的岡上窩。 止點：肌束向外經(jīng)肩峰和喙肩韌帶的下方，

6、跨越肩關(guān)節(jié)，止于肱骨大結(jié)節(jié)的上部。 支配神經(jīng):肩胛上神經(jīng) 功能功能 1.固定肱骨于肩胛盂中； 2.并與三角肌協(xié)同動作使上肢外展（收縮時，使上臂外展。上臂由下垂位外展20度以內(nèi)，主要由岡下肌起作用，故該肌也稱肩關(guān)節(jié)外展的啟動?。?。3.岡下肌岡下肌 位置：肩胛岡下窩內(nèi)，部分被三角肌和斜方肌遮蓋。 起點：肩胛骨岡下窩。 止點：肌束向外經(jīng)肩關(guān)節(jié)后面，止于肱骨大結(jié)節(jié)的中部。 支配神經(jīng):肩胛上神經(jīng) 功能功能 1.固定肱骨。 2、可使上臂旋外、內(nèi)收和后伸。4.小圓肌小圓肌 位置：位于岡下肌下方，岡下窩內(nèi)，肩關(guān)節(jié)的后面。 起點：肩胛骨的外側(cè)（腋窩緣）上三分之二背面。 止點：，經(jīng)肩關(guān)節(jié)后部，抵止于肱骨大結(jié)節(jié)下部

7、。 支配神經(jīng):發(fā)自臂叢神經(jīng)的腋神經(jīng)（C5、6） 功能功能 可使上臂旋外、內(nèi)收和后伸。5.大圓肌大圓肌 位置：位于小圓肌的下側(cè)，其下緣為背闊肌上緣遮蓋。 起點：肩胛骨下角背面。 止點：肱骨小結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)下方）。 支配神經(jīng):肩胛下神經(jīng) 功能功能 上臂旋內(nèi)、內(nèi)收、后伸。6.肩胛提肌 位置：位于頸項兩側(cè)，肌肉向上部位于胸鎖乳突肌深側(cè)，下部位于斜方肌的深面。 起點：第14頸椎橫突。 止點：肩胛骨內(nèi)上角和肩胛骨脊柱緣的上部。 支配神經(jīng):臂叢的肩胛背 神經(jīng)(C4-5)支 配。 功能功能 使肩胛骨上提和下回旋。 一側(cè)收縮，使頭向同側(cè)屈和輕度回旋；兩側(cè)收縮，使頸后伸。 8.菱形肌 位置：位于中背部脊柱兩側(cè)

8、，斜方肌深層。 起點：第6、7頸椎和第14胸椎棘突。 止點：肩胛骨內(nèi)側(cè)角及內(nèi)側(cè)緣。 支配神經(jīng):臂叢的肩胛背 神經(jīng)(C3-5)支 配。 功能功能 使肩胛骨上提、后縮和下回旋。 兩側(cè)收縮，使脊柱胸段后伸。9.三角肌 位置：位于肩部，呈三角形。 起點：前部肌束起自鎖骨外側(cè)端，中部肌束起自肩峰，后部肌束起自肩胛岡。 止點：肱骨三角肌粗隆。 支配神經(jīng):發(fā)自臂叢神經(jīng)的腋神經(jīng)（C5、6） 。 功能功能 肩關(guān)節(jié)外展，其前部肌纖維收縮可使肩關(guān)節(jié)前屈并略旋內(nèi)；后部肌纖維收縮可使肩關(guān)節(jié)后伸并略旋外。10.肩胛下肌 位置：位于肩胛骨前面的肩胛下窩內(nèi)。 起點：肩胛下窩內(nèi)側(cè)緣。 止點：肱骨小結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)）。 支配神

9、經(jīng):肩胛下神經(jīng)（C5-T1 ）。 功能功能 上臂旋內(nèi)、內(nèi)收、后伸。11.肱二頭肌 位置：上臂前面，有長短兩頭。 起點：長頭起于肩胛骨盂上粗隆，短頭起于肩胛骨喙突. 止點：止于橈骨粗隆和前臂筋腱膜。 支配神經(jīng):肌皮神經(jīng)（C5-7）。 功能功能 使前臂在肘關(guān)節(jié)處屈曲和旋外.使上臂在肩關(guān)節(jié)處屈曲. 使上臂向前臂靠攏。12.肱三頭肌 位置：上臂后面，有三兩頭（上頭、內(nèi)側(cè)頭、外側(cè)頭） 起點：長頭起于盂下粗隆內(nèi)側(cè)頭；內(nèi)側(cè)頭起于橈神經(jīng)溝內(nèi)下方；外側(cè)頭起于橈神經(jīng)溝外上方。 止點：尺骨鷹嘴。 支配神經(jīng):橈神經(jīng)（C5-T1）。 功能功能 前臂在肘關(guān)節(jié)處后伸，上臂在肩關(guān)節(jié)處后伸；組 成 C5- 8前支、T1前支的部

10、分根、干、股、束位 置穿斜角肌間隙入腋窩，圍繞腋動脈的內(nèi)、外、后三面形成內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束、后束。 四 臂叢臂叢位置臂叢組成五 檢查 主動活動檢查 體位：站立為或坐位 肢體移動：外展上臂90度，手掌朝下，外旋上臂，手掌在頭頂上組合被動檢查 體位：仰臥位，肩與解剖位 檢查者：一手放在肩胛骨外側(cè)，一手握住肘關(guān)節(jié)近側(cè) 體位變化：外展肩關(guān)節(jié)阻力試驗 體位：坐位，上臂外展90度，肘關(guān)節(jié)稍屈曲 檢查者:位于病人后，一手放在肩部些斜方肌，一手放在肘關(guān)節(jié)近端上部Neer試驗： 檢查者立于患者背后，檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一一手固定肩胛骨，另一只手保持監(jiān)管界內(nèi)旋位，只手保持監(jiān)管界內(nèi)旋位，使患肢拇指間向

11、下，然使患肢拇指間向下，然后使患肩前屈過頂。如后使患肩前屈過頂。如果誘發(fā)出疼痛，即為陽果誘發(fā)出疼痛，即為陽性性。Hawkins試驗： 檢查者立于患者后方，使檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前度，前臂保持水平。檢查者用力臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下至肩關(guān)節(jié)使患側(cè)前臂向下至肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗陽性。陽性。 落臂試驗：檢查者將落臂試驗：檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至患者肩關(guān)節(jié)外展至90度以上，囑患者自行度以上，囑患者自行保持肩外展保持肩外展90100度度的位置，緩肩無力墜的位置，緩肩無力墜落者為陽性

12、落者為陽性. Jobe實驗（倒罐頭試實驗（倒罐頭試驗）：肩關(guān)節(jié)水平位驗）：肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收內(nèi)收30度，冠狀位外度，冠狀位外展展8090度，肩內(nèi)旋、度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時抗阻向下，雙側(cè)同時抗阻力上抬。力上抬。60 六六 疾病的診治疾病的診治肩關(guān)節(jié)損傷的原因肩關(guān)節(jié)損傷的原因肩關(guān)節(jié)半脫位 定義肩關(guān)節(jié)半脫位又稱不整齊肩通常指偏癱后早期出現(xiàn)的肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。 病因 岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的機能低下。肩關(guān)節(jié)囊及韌帶的松馳、破壞及長期牽拉所致的延長。肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)。

13、臨床表現(xiàn) 發(fā)病時間多于病后頭幾周開始坐位等活動后發(fā)現(xiàn)。 早期可無任何不適感，部分患者當(dāng)患側(cè)上肢在體側(cè)垂放時間較長時可出現(xiàn)牽拉不適感或疼痛，當(dāng)上肢被支撐或抬起時，上述癥狀可減輕或消失。 后期可出現(xiàn)較劇烈的肩痛，合并肩關(guān)節(jié)活動受限檢查方法 視診及觸診可見肩部三角肌塌陷、關(guān)節(jié)囊松馳、肱骨頭向下前移位，呈輕度方肩畸形。肩胛骨沿胸壁下移，向下旋轉(zhuǎn)，可見關(guān)節(jié)盂向下傾斜。隨著肌張力增高，可見肩胛骨后縮，內(nèi)緣隆起，位于距脊柱更近的位置（有人發(fā)現(xiàn)更遠(yuǎn)離脊柱），尤其是下角內(nèi)收，低于對側(cè)下角。關(guān)節(jié)盂處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納1/2橫指1橫指，即可診斷。 放射學(xué)診斷方法 二維法（Prevost）

14、患者取坐位，雙上肢自然垂于體側(cè)，以45傾斜投射角拍雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X光片。測量肱骨頭中心的水平延線與關(guān)節(jié)盂中心的水平延線間的垂直距離，作為脫位的程度。治療治療的目的： 提高肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的張力。 矯正肩胛骨的位置，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的鎖住機制。1. 維持全關(guān)節(jié)活動度的無痛性的被動活動范圍。治療運動療法刺激肩周穩(wěn)定肌的張力和活動關(guān)節(jié)擠壓牽拉反射快速刺激患側(cè)負(fù)重肩關(guān)節(jié)無痛范圍PROM肩胛胸廓關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)治療 理療 以低、中頻電刺激為主 神經(jīng)肌肉電刺激（NMSE） 干擾電療法 調(diào)制中頻治療儀 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS) 電針 針灸、推拿肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防當(dāng)病人上肢處于弛緩性癱瘓時，保持肩胛骨的正確位置是早期預(yù)防肩關(guān)

15、節(jié)半脫位的重要措施。臥位應(yīng)采取患側(cè)臥位，使患側(cè)上肢能負(fù)荷體重。在平臥時應(yīng)在肩后部墊枕頭，使肩關(guān)節(jié)向前突出。坐位患側(cè)上肢的前臂放置在胸前的平板上每天用Bobath握手上舉過頭，保持幾分鐘。立位健側(cè)手把患側(cè)上肢托起三角巾吊帶支持患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防三角巾式吊帶及輪椅上安裝的上肢槽的應(yīng)用條件： Brunnstrom級：無論有無半脫位，均使用三角巾。 Brunnstrom級：肩關(guān)節(jié)周圍肌肉肌張力充分，考慮半脫位不會進(jìn)行性加重時，擔(dān)心使用三角巾使攣縮加重時可不使用。否則如有半脫位均使用三角巾。 Brunnstrom 級：一般不使用三角巾。不過有下列情況時也可使用：已有明顯的半脫位，擔(dān)心半脫位加重或

16、產(chǎn)生繼發(fā)性損傷時。如不用三角巾，步行時出現(xiàn)疼痛。如不用三角巾，步行時難以保持平衡。肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防 患肢肩周肌張力增高，出現(xiàn)屈肌共同運動模式時，三角巾吊帶固定，可能會帶來以下幾個不良影響： 患側(cè)失認(rèn) 助長強化屈肌痙攣模式 妨礙使用患側(cè)上肢來保持姿勢及支持。 在步行時，妨礙患側(cè)上肢的擺動及來自患側(cè)上肢的刺激引導(dǎo)。 妨礙靜脈、淋巴回流及局部循環(huán)受壓。肩手綜合征 肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良或復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征I型（CRPS I型） 肩手綜合征是指在原發(fā)病恢復(fù)期間病側(cè)上肢的手突然浮腫、疼痛及病側(cè)肩疼痛，使手的運動功能受限制。嚴(yán)重的是可引起手及手指變形，手功能完全喪失。因此，應(yīng)對肩手綜合

17、征給予足夠的重視，及早治療。病因 肩手綜合征的發(fā)病機理尚不清楚 可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、在壓迫下腕關(guān)節(jié)被牽拉并掌屈、過度牽拉，輸液時液體滲入手部組織內(nèi)、手受到意外的小傷害等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn) 三聯(lián)征三聯(lián)征感覺異常感覺異常自主神經(jīng)異常自主神經(jīng)異常運動功能異常運動功能異常根據(jù)臨床表現(xiàn)分三期 第一期 患手突然浮腫，且很快使運動范圍明顯受限制。水腫主要出現(xiàn)在病側(cè)手的背部，包括掌指關(guān)節(jié)、拇指及其他4指。 皮膚失去皺褶，特別是指節(jié)、近端、遠(yuǎn)端的指間關(guān)節(jié)，水腫觸及有柔軟感和膨脹感，且常終止于腕關(guān)節(jié)及近端。 手肌腱被掩蓋而看不出。手的顏色發(fā)生改變，呈橘紅或紫色，特別是當(dāng)手處于下垂?fàn)顟B(tài)時。 水腫表面有微熱及

18、潮濕感。 指甲逐步發(fā)生變化，與健手相比，表現(xiàn)為蒼白、不透明。 第一期 第一期持續(xù)3-6個月，20是兩側(cè)性的，這期如出現(xiàn)癥狀立即開始治療，?？煽刂破浒l(fā)展，且自然治愈。如不及時治療就很快轉(zhuǎn)入第二期。 第二期 手的癥狀更為明顯，手及手指有明顯的難手的癥狀更為明顯，手及手指有明顯的難以忍受的壓痛加重，肩痛及運動障礙和手以忍受的壓痛加重，肩痛及運動障礙和手的水腫減輕，血管運動性變化，如皮膚濕的水腫減輕，血管運動性變化，如皮膚濕度增高、發(fā)紅幾乎每一病人均殘存度增高、發(fā)紅幾乎每一病人均殘存 病側(cè)手皮膚、肌肉明顯萎縮病側(cè)手皮膚、肌肉明顯萎縮, ,手掌呈爪形，手掌呈爪形，手指攣縮手指攣縮 x線可見病側(cè)手骨質(zhì)疏松

19、樣變化線可見病側(cè)手骨質(zhì)疏松樣變化 肉眼可看到在腕骨間區(qū)域的背例中央和掌肉眼可看到在腕骨間區(qū)域的背例中央和掌骨和腕骨結(jié)合部出現(xiàn)堅硬隆起骨和腕骨結(jié)合部出現(xiàn)堅硬隆起第二期 第二期第二期平均持續(xù)約平均持續(xù)約3 36 6個月，預(yù)個月，預(yù)后不良，為了把障礙減少到最小程后不良，為了把障礙減少到最小程度，積極治療是必須的度，積極治療是必須的第三期 水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經(jīng)治療的水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經(jīng)治療的手的活動能力永久喪失，形成固定的有特征性畸手的活動能力永久喪失，形成固定的有特征性畸形形 手腕屈曲偏向尺側(cè)，背屈受限制，掌骨背側(cè)隆起手腕屈曲偏向尺側(cè)，背屈受限制，掌骨背側(cè)隆起固定無水

20、腫固定無水腫 前臂外旋受限，拇指和示指間部分萎縮，無彈性，前臂外旋受限，拇指和示指間部分萎縮，無彈性，遠(yuǎn)端及近端的指間關(guān)節(jié)固定于輕度屈曲位，即使遠(yuǎn)端及近端的指間關(guān)節(jié)固定于輕度屈曲位，即使能屈曲，也是在很小程度范圍內(nèi)，手掌呈扁平，能屈曲，也是在很小程度范圍內(nèi)，手掌呈扁平，拇指和小指顯著萎縮，壓痛及血管運動性變化也拇指和小指顯著萎縮，壓痛及血管運動性變化也消失消失第三期 第三期第三期是不可逆的終末階段病是不可逆的終末階段病側(cè)手成為完全廢用，成為終身殘疾側(cè)手成為完全廢用，成為終身殘疾一期 疼痛 水腫 溫?zé)?毛發(fā)/指甲過度生長二期 疼 痛 水腫明顯 皮 膚 冷三期 干 燥 皮 膚 冷 肌肉萎縮 攣 縮

21、X-ray關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn) 有害刺激或制動的原因 持續(xù)的疼痛、感覺異常或痛覺過敏，疼痛與最初的刺激不相稱。 疼痛區(qū)有水腫、皮膚血流變化和發(fā)汗異常。 排除其他能引起此程度疼痛和功能異常的疾病后才能確立診斷。診斷方法 溫度測定 是簡單而非常重要的觀察項目 早期：受累肢體溫度增高 熱敏成像 兩側(cè)對比，患側(cè)高2 X線：骨質(zhì)疏松，但不是診斷依據(jù)。診斷方法 發(fā)汗試驗 特異性94% 交感神經(jīng)診斷性阻滯 不是100% 不能用于診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)。運動療法 盡早開始溫柔的主動、助動和被動活動。 主動、被動運動應(yīng)應(yīng)首先進(jìn)行肩胛骨活動，之后可在上肢上舉的情況下進(jìn)行三維的肩關(guān)節(jié)活動。 患側(cè)上肢的被動運動可防治肩痛

22、，維持各個關(guān)節(jié)的活動度。 脫敏-用逐漸增加粗糙度的物體撫摩疼痛區(qū)域運動療法注意事項 不應(yīng)練習(xí)使伸展的患側(cè)上肢的持重活動。 必須十分輕柔和無痛。 疼痛和水腫減輕后增加分量。理療 TENS 超聲刺激 冰水浸泡法 冷熱對比浴 蠟療 紅外線 微波 超短波 局部離子透入 冷療 有止痛、解痙及消腫的效果。用9.411.1的冷水浸泡患手30分鐘，1次/日。疼痛處理TENS冷熱對比浴支具使用使用靜態(tài)夾板-白天疼痛處理靜態(tài)夾板 夜間水腫的處理 壓力治療 壓力手套 間斷氣壓 向心纏繞 主動關(guān)節(jié)活動 按摩 抬高壓力手套間斷氣壓藥物 藥物皮質(zhì)激素抗驚厥藥三環(huán)類抗抑郁劑麻醉劑降鈣素Calcitonin鈣通道阻滯劑藥物

23、皮質(zhì)類固醇大劑量開始、然后迅速減量?？傻乃桑?00mg/d，310天后，逐漸減量強的松：30mg/d，不超過12周神經(jīng)阻滯 類固醇制劑 可口服或肩關(guān)節(jié)腔及腱鞘注射。對肩痛有較好的效果，可減輕局部的炎癥反應(yīng)。藥物 平滑肌松弛劑 灰黃霉素（2mg/d），副作用大。 -腎上腺素受體激動劑和拮抗劑 可樂定： 中樞2受體激動劑，降低交感輸出和舒張血管。硬膜外注射、皮膚涂抹 哌唑嗪、酚芐明： 1受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 硝苯地平，效果不確切。藥物 降鈣素 改善骨質(zhì)疏松、鎮(zhèn)痛效應(yīng) 碳降鈣素40u/d肌注，連用210個月無不良反應(yīng)。 鼻腔內(nèi)用藥 抗抑郁藥 抗驚厥藥：苯妥英鈉、加巴噴?。ú涣挤磻?yīng)低） 減輕痛覺過

24、敏、感覺異常及皮膚與軟組織的變化。 局部用藥： 辣椒辣素、可樂定、硝酸甘油軟膏和二甲亞楓霜交感神經(jīng)阻滯 交感神經(jīng)阻滯 星狀交感神經(jīng)節(jié)阻滯對早期肩手綜合征非常有效，可使肩疼痛及手腫脹減輕或消失，但對后期患者效果欠佳。 高位胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)對部分患者有效。推薦治療方案 治療原則： 心理療法、理療和功能鍛煉、鎮(zhèn)痛。 從無創(chuàng)到有創(chuàng) 從低侵入到高侵入 所有患者都應(yīng)考慮應(yīng)用加巴噴丁，而口服藥物如類固醇、鈣通道阻滯劑、抗抑郁藥、其他抗驚厥藥和局部用藥作為輔助治療選擇性應(yīng)用。肩手綜合征的預(yù)防1.保持正確的姿勢，特別是患側(cè)上肢的位置。2.患肢負(fù)重訓(xùn)練時，控制訓(xùn)練強度及持續(xù)時間。3.盡可能地不用患側(cè)手背靜脈輸液

25、，應(yīng)提倡鎖骨下靜脈輸液。4.必須防止對患側(cè)手的任何外傷。104肌腱袖（肩袖）肌腱袖（肩袖） 岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱連成腱板，圍繞在肩關(guān)節(jié)岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱連成腱板，圍繞在肩關(guān)節(jié)的上、后、前方，并與肩關(guān)節(jié)囊愈著稱為肌腱袖，對肩關(guān)節(jié)起穩(wěn)定作用的上、后、前方，并與肩關(guān)節(jié)囊愈著稱為肌腱袖，對肩關(guān)節(jié)起穩(wěn)定作用。 前面觀前面觀 后面觀后面觀肩胛下肌肩胛下肌岡上肌岡上肌岡下肌岡下肌小圓肌小圓肌1051、肩袖損傷：撞擊和肩袖撕、肩袖損傷：撞擊和肩袖撕裂裂肩袖損傷又稱肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥；肩峰下撞擊是撞擊綜合癥最常見的類型；肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂；106肩袖損傷的表現(xiàn) 1、肩

26、關(guān)節(jié)疼痛，夜間加重，疼痛分布在肩前方及三角肌區(qū),疼痛發(fā)作與撞擊發(fā)生的頻率密切相關(guān)。 2、肩關(guān)節(jié)活動受限,上舉外展無力或不能外展。 3、岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮，肩峰前下方與大結(jié)節(jié)之間的間隙壓痛。 4、疼痛弧征陽性,患臂外展上舉60120范圍疼痛加重。 5、撞擊試驗:肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊出現(xiàn)疼痛。 107肩袖損傷的診斷及鑒別診斷 1、臨床表現(xiàn)：多見于40歲以上的老年人，年輕人常為嚴(yán)重?fù)p傷引起；主要癥狀是肩頂部突然劇痛，夜間疼痛加重。局部體征：觸痛、彈響、肌萎縮、隆起或凹陷。 2、封閉試驗鑒別撕裂程度：于痛點注射1%利多卡因10ml，上臂可無痛外展150-160并能維持此姿勢者，可能撕裂不大；如

27、疼痛，不能外展，說明撕裂較大，需手術(shù)治療。 3、鑒別診斷：頸椎??；肩關(guān)節(jié)周圍炎；岡上肌腱炎；胸廓出口綜合癥。 4、影像學(xué)檢查：X線、造影、MRI、超聲檢查。108肩袖損傷的治療 1、治療方法：手法治療；上舉位牽引治療（肩上舉150-155）； 2、手術(shù)治療： （1）非手術(shù)治療3周無效者；（2）肩袖撕裂1030mm的破損可在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù),大的和巨大的肩袖撕裂, 應(yīng)開放手術(shù)修復(fù)。109肩袖損傷的康復(fù)治療 康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)是重建正常的肌肉平衡和肩關(guān)節(jié)肩胛骨周圍的力偶，保證整個運動鏈的增強。重點練習(xí)三組肌肉： 壓迫肱骨頭的肌肉肩胛下肌，岡下肌和小圓肌 穩(wěn)定肩胛骨的肌肉斜方肌，前鋸肌和菱形肌 維持肱骨位置

28、的主要肌肉三角肌，胸大肌和背闊肌110肩關(guān)節(jié)不穩(wěn) 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)有兩種：半脫位和脫位。111肩關(guān)節(jié)半脫位的特征 通常指盂肱關(guān)節(jié)半脫位肩關(guān)節(jié)半脫位，又稱不整齊肩，有以下特征：1、肩峰下可觸及凹陷；2、肩胛骨下角的位置比健側(cè)低；3、病側(cè)呈翼狀肩；4、肩部疼痛，活動受限。112肩關(guān)節(jié)半脫位 肩關(guān)節(jié)半脫位多發(fā)生于腦卒中的早期，尤其是整個上肢處于弛緩性癱瘓時，開始站或坐時，常由于重力的作用而發(fā)生。 調(diào)整肩胛帶各結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性以改善肱骨的相對外展幅度對半脫位的預(yù)防和治療至關(guān)重要。113肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防（一）1 、矯正肩胛骨的姿勢 良肢位擺放：仰臥位，患側(cè)肩胛帶前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)和手指伸展；患側(cè)

29、臥位，患側(cè)肩前伸，前屈90，伸肘，前臂旋后；健側(cè)臥位時，患側(cè)肩和上肢充分前伸，肘關(guān)節(jié)伸展；坐位時，在患肢前方放一平桌，將患肢托起；站位或行走時，治療師應(yīng)對患肢充分保護(hù)，避免自然下垂。 向患側(cè)翻身：抵抗肩胛骨后縮。 Bobath式握手：雙上肢伸展充分上舉，多次反復(fù)進(jìn)行，臥位、坐位均可。 活動肩胛帶：讓肩胛骨向上、外、前活動。 114肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防（二） 2 、刺激肩周圍穩(wěn)定肌的張力和活動牽拉反射：治療師一手支撐住患臂伸向前，另一手輕輕向上拍打肱骨頭，肘的牽拉反射使三角肌和岡上肌的肌張力和活動性增加?？焖俅碳ぃ涸趯霞　⑷羌?、肱三頭肌上由近及遠(yuǎn)做快速摩擦或以冰塊刺激?；紓?cè)負(fù)重：坐位，患側(cè)肘關(guān)

30、節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈，患手放在坐位臀部水平略外側(cè)，軀體向患側(cè)傾斜。關(guān)節(jié)擠壓：健側(cè)臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，治療師一手放在肘關(guān)節(jié)處，另一手握患手，沿上肢縱軸，向肩關(guān)節(jié)處施加壓力。115肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防（三） 3 、肩關(guān)節(jié)無痛范圍被動ROM肩胛-胸廓關(guān)節(jié)運動：治療師一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被動地完成各個方向運動。肩關(guān)節(jié)屈曲、外展運動：治療師一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按盂肱關(guān)節(jié)與肩胛-胸廓關(guān)節(jié)2 ：1的運動比例向前上方運動。116肩關(guān)節(jié)脫位和分類肩關(guān)節(jié)脫位和分類 （一） 分為前脫位和后脫位分為前脫位和后脫位 前脫位又分為前脫位又分為喙突下脫位喙突下脫

31、位 （多見）（多見）盂下脫位盂下脫位鎖骨下脫位鎖骨下脫位117肩關(guān)節(jié)脫位分類（二） 后脫位：肩峰下脫位、盂下脫位、岡下脫后脫位：肩峰下脫位、盂下脫位、岡下脫位。位。 盂下脫位盂下脫位 盂上脫位盂上脫位118肩關(guān)節(jié)前脫位機制 間接暴力：上肢外展、外旋，肩關(guān)節(jié)前方間接暴力：上肢外展、外旋，肩關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊破裂。關(guān)節(jié)囊破裂。 直接暴力：向后跌倒，肱骨后方直接撞擊直接暴力：向后跌倒，肱骨后方直接撞擊于硬物上。于硬物上。119肩關(guān)節(jié)脫位的診斷 有外傷病史 臨床表現(xiàn) 患處疼痛、腫脹 方肩畸形 肩胛盂處有空虛感 Dugas征陽性：肘部貼于胸前時手掌不能同時接觸對側(cè)肩部 X線檢查 脫位的類型 有無合并骨折12

32、0肩關(guān)節(jié)脫位的治療 復(fù)位肩關(guān)節(jié)脫位：1、Hippocrates法（手拉足蹬法）2、牽引回旋法 前臂懸吊3周：三角巾懸吊，肘關(guān)節(jié)屈曲90，腋窩處墊棉墊。固定3周，有肱骨大結(jié)節(jié)骨折者應(yīng)延長12 周， 搭肩位胸肱繃帶固定。功能訓(xùn)練貫穿肩關(guān)節(jié)固定始終的。121肩關(guān)節(jié)脫位脫位復(fù)位122肩關(guān)節(jié)脫位的治療 固定固定三角巾懸吊或三角巾懸吊或搭肩位胸肱繃帶搭肩位胸肱繃帶固定固定3周，合并周，合并大結(jié)節(jié)骨折者固大結(jié)節(jié)骨折者固定定45周。周。 123肩關(guān)節(jié)脫位的治療 功能鍛煉功能鍛煉固定期間手、腕部活動，解除固定后，固定期間手、腕部活動，解除固定后，肩、肘關(guān)節(jié)功能活動，可行理療和體療。肩、肘關(guān)節(jié)功能活動，可行理療和

33、體療。 124滑囊炎或者肌腱炎滑囊炎或者肌腱炎 常見的疾病：常見的疾?。?岡上肌腱炎 岡下肌肌腱炎 肩峰下滑膜炎 肱二頭肌長頭肌腱炎 125岡上肌腱炎 多發(fā)生50-60歲中老年人；多有勞損或外傷或感受風(fēng)寒濕邪病史；肩外側(cè)疼痛，肱骨大結(jié)節(jié)處或肩峰下壓痛；肩關(guān)節(jié)除外展外，其余多不受限制，肩關(guān)節(jié)外展60-120時可引起疼痛，上舉疼痛緩解。60-120的疼痛弧時主要特點。126岡下肌肌腱炎 岡下窩及肱骨大結(jié)節(jié)處脹痛，上臂上舉不完全，手后伸摸背困難。127肩峰下滑膜炎 又稱“三角肌下滑膜炎”：是以肩外側(cè)面疼痛、上臂外展外旋時疼痛的一種滑膜水腫增厚的無菌性炎癥。 主要癥狀：肩部疼痛、肌肉僵直和肩關(guān)節(jié)活動受

34、限。多為青年，曾有外傷史。 治療：多數(shù)自愈，解除疼痛和預(yù)防肩關(guān)節(jié)功能運動障礙；神經(jīng)阻滯、物理治療和體育療法。128肱二頭肌長頭肌腱炎 多因肌腱長期磨損或外傷引起，以肩前部肱二頭肌長頭腱附近疼痛，并向肱二頭肌及肘前放射。 診斷：急性用力不當(dāng)或慢性勞損史，肩部肱二頭肌結(jié)節(jié)間溝疼痛，Yergason陽性（是診斷本病主要依據(jù)，即抗阻力屈肘及前臂旋后時，在肱二頭肌長頭處出現(xiàn)劇烈疼痛）。 治療：手法治療、藥物治療、物理治療、針刀治療、功能訓(xùn)練、手術(shù)治療。129關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)囊與肩袖的嚴(yán)重撕裂一樣，可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)和周圍組織的損壞。骨關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)表面的軟骨退化磨損。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是滑膜的慢性

35、炎癥，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)破壞，包括關(guān)節(jié)軟骨的破壞。130鎖骨骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位鎖骨骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位 經(jīng)常發(fā)生在小孩以及一側(cè)肩膀摔倒著地的人。 大多數(shù)這種損傷可以通過懸吊固定和小夾板固定等非手術(shù)方法治療。 嚴(yán)重的移位骨折或者肩鎖關(guān)節(jié)脫位者需要手術(shù)治療。131肱骨頭骨折肱骨頭骨折 經(jīng)常在手臂伸展位摔倒發(fā)生，尤其容易發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年人。如果是粉碎性骨折或者移位骨折，需要外科手術(shù)或行人工關(guān)節(jié)置換。132肩關(guān)節(jié)置換 肩關(guān)節(jié)置換一般推薦病人在肩關(guān)節(jié)疼痛和活動度減小時采用。這種治療可以是肱骨頭的置換，也可以是整個關(guān)節(jié)的置換。133肩部撞擊癥肩部撞擊癥 又稱肩峰下疼痛弧綜合癥又稱肩峰下疼痛弧綜合癥：是肩關(guān)節(jié)在外展到一定范圍時，肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)與喙肩弓之間反復(fù)摩擦、碰撞產(chǎn)生的一種慢性肩部疼痛綜合癥。主要發(fā)生在肩外展60-120，包括肩峰下滑膜炎、岡上肌腱炎、岡上肌腱斷裂、肩袖斷裂、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肱二頭肌長頭腱斷裂。 臨床表現(xiàn)：前方疼痛；肩部活動減弱；疼痛弧征陽性；撞擊試驗：用手壓迫患側(cè)肩胛骨，使患臂上舉，肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊